結(jié)核性腦膜炎知識(shí)

關(guān)于結(jié)核性腦膜炎知識(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是指各種生物性病原體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、腦膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類感染部位：1，腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎——主要侵犯腦和（或）脊髓實(shí)質(zhì)2，腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎——主要侵犯腦和脊髓軟膜3，腦膜腦炎——腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累發(fā)病情況：急性、亞急性和慢性感染致病因子：病毒性、細(xì)菌性、真菌性和腦寄生蟲病。第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染途徑血型感染直接感染神經(jīng)干逆行感染第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天病毒感染性疾?。?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎病毒性腦炎細(xì)菌感染性疾病：化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌腦膜炎第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核性腦膜炎第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥性疾病。是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患者的增多，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。約6%結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結(jié)核性腦膜炎最為常見。第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因TBM是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，首先是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，其后結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM。第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀早期——發(fā)熱、頭痛、嘔吐，體重減輕，持續(xù)1-2周

4-8周——可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，昏睡或意識(shí)模糊部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)結(jié)核性動(dòng)脈炎引起肢體癱瘓——類卒中樣表現(xiàn)(偏癱、四肢癱和截癱)

結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起肢體癱瘓——類腫瘤樣表現(xiàn)(慢性癱瘓)第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征腦膜刺激征，顱高壓體征，顱神經(jīng)損害，去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查胸片或PPD試驗(yàn)約半數(shù)患者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或胸部X線平片可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染

CSF

壓力通常增高≥400mmH20，外觀無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成蛋白中度升高（1-2g/L），糖、氯化物下降

WBC50-500×106/L，淋巴細(xì)胞為主

CT：基底池和皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)，或腦積水病原學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)或胸片（+）CSF抗酸涂片結(jié)核菌培養(yǎng)

PCR第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療抗癆治療治療原則：早期、合理、聯(lián)合、系統(tǒng)治療藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素皮質(zhì)類固醇對(duì)癥治療鞘內(nèi)注射第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一般護(hù)理:病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜和光線柔和，定時(shí)通風(fēng)。護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，規(guī)范操作，避免醫(yī)源性感染和交叉感染給病人造成不必要的痛苦。保持床鋪平整、干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身，以防止褥瘡的發(fā)生。注意患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、雙瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)情況等。早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，如有頭痛、嘔吐加劇，脈搏變慢，血壓升高，呼吸不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備搶救并通知醫(yī)生，做好各種記錄，嚴(yán)格交接班制度。

第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心理護(hù)理:結(jié)核性腦膜炎病情重，病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用大，患者及家屬大多心理負(fù)擔(dān)重，有悲觀情緒。護(hù)士應(yīng)適當(dāng)陪護(hù)患者，耐心做好解釋工作，主動(dòng)和家屬溝通，告之結(jié)核性腦膜炎的可治愈性，讓患者及家屬克服焦慮心理，積極配合治療。

第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高熱護(hù)理:結(jié)核性腦膜炎患者體溫突然升高是由于中樞神經(jīng)的失調(diào)，易造成患者腦細(xì)胞的損傷。因此要及時(shí)給予藥物或物理降溫，并注意保護(hù)腦細(xì)胞，可放置冰袋冷敷。第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭痛護(hù)理:保持病室安靜，限制探視人員，使患者情緒穩(wěn)定，密切觀察并記錄病人意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，充足給氧，抬高床頭15°～30°，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚黏膜護(hù)理:防止壓瘡和繼發(fā)感染，保持床單干燥、整潔。嘔吐后及時(shí)清除頸部、耳部的殘留物。昏迷及癱瘓者每2h翻身叩背1次，骨突處墊氣墊或軟墊。防止長(zhǎng)期固定體位，局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡和墜積性肺炎。

第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥護(hù)理:脫水劑(20%甘露醇)為高滲溶液，在滴注過程中要密切觀察，嚴(yán)防外漏。抗結(jié)核藥的應(yīng)用:抗結(jié)核藥應(yīng)嚴(yán)格按照早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程的治療原則，注意觀察藥物反應(yīng)，并告知患者及家屬。利福平除可引起消化道不適、體液及分泌物呈桔黃色外，還可引起肝功能損害及過敏反應(yīng)，要定期檢查肝功能是否正常。異煙肼可加重和促進(jìn)并發(fā)周圍神經(jīng)炎。要經(jīng)常詢問患者四肢有無(wú)異常感覺，并及時(shí)對(duì)癥處理，避免與抗酸藥同時(shí)服用。抗結(jié)核藥大多對(duì)胃黏膜有刺激性，應(yīng)飯后半小時(shí)服用，服用利福平前后2小時(shí)不要喝牛奶、吃雞蛋等高蛋白食物，以免降低藥物療效。

第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

飲食護(hù)理:給予高熱量、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足量的維生素，禁食刺激食物?；杳曰颊邞?yīng)用鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)法，一旦能自行吞咽應(yīng)盡早停用鼻飼健康指導(dǎo):給患者及家屬講清每一種藥物的用法及注意事項(xiàng)，告之堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)和聯(lián)合用藥的重要性，囑患者切勿擅自減藥、停藥和亂服藥。并告知藥物的毒副作用，定期做門診復(fù)查。避免接觸開放性結(jié)核病人，以防重復(fù)感染。積極預(yù)防和治療各種感染性疾病，防止疾病復(fù)發(fā)。制訂良好的作息制度，改變不良習(xí)慣，保證休息時(shí)間.第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺術(shù)第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腰椎穿刺是是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡(jiǎn)便易行，亦比較安全；但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。

定義第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.診斷性穿刺：可以測(cè)定腦脊液壓力。進(jìn)行脊液常規(guī)、生化細(xì)胞學(xué)、免疫和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)下隙注入造影劑，進(jìn)行空氣或造影等。2.治療性穿刺：可以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下隙注入各種藥物。某種腦膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。

適應(yīng)癥第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓。2.穿刺部位的皮膚、皮下軟組織或脊柱有感染時(shí)。3.有出血傾向者。

禁忌癥第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺部位和體位1.穿刺部位：以兩側(cè)髂棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。2.體位：囑患者去枕側(cè)臥于硬板床上，背部齊床沿，頭向胸前彎曲，兩手抱膝，雙膝向腹部彎曲，要背盡量向后弓起，使椎間隙增寬，有利穿刺。第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管（我院無(wú)）、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中護(hù)理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無(wú)不適感3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓體位，協(xié)助醫(yī)生測(cè)壓，必要時(shí)協(xié)助做壓頸試驗(yàn)4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標(biāo)本并送檢第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。觀察病人有無(wú)頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。如穿刺后出現(xiàn)頭痛應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)飲料、多飲水，延長(zhǎng)臥床時(shí)間至24h。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無(wú)滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液標(biāo)本的采集腦脊液標(biāo)本由醫(yī)生無(wú)菌穿刺術(shù)采集,必要時(shí)可行小腦延髓池穿刺或側(cè)腦室穿刺采集.標(biāo)本分別置于已編序的3根試管內(nèi),每管1-2ml.第一管做細(xì)菌學(xué)檢查,第二管做化學(xué)和免疫學(xué)檢查,第三管做一般檢查和顯微鏡檢查.標(biāo)本采集后立即送檢,一般不能超過一小時(shí),以免放置過久細(xì)胞破壞,葡萄糖分解形成凝塊等影響檢查結(jié)果.病人應(yīng)俯臥或仰臥4-6小時(shí),但不用枕頭,以免術(shù)后低顱壓引起頭痛.

第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液壓力正常情況：新生兒0.29～0.78kPa（30?80mmH2O）兒童0.4～1.00kPa成人0.78～1.76kPa（80-180mmH2O）臨床意義：增高（大于200mmH2O）：顱高壓綜合征（腦炎、腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、腦腫瘤、高血壓腦病、腦水腫、水中毒等），心衰，心包積液，縱隔腫瘤，頸部腫瘤，巨大甲狀腺，氣胸，屏氣，腹肌緊張，精神緊張，驚厥，躁動(dòng)，咳嗽，癲癇持續(xù)狀態(tài)等。降低（小于80mmH2O）：顱低壓綜合征，失水，慢性消耗性疾病，休克，椎管部分或完全性阻塞，穿刺針位置不當(dāng)或不通暢等。第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查顏色檢查[正常參考值]無(wú)色水樣液體。[臨床意義]1．紅色：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血硬膜下血腫等。如腰椎穿刺時(shí)觀察到流出的腦脊液先紅后轉(zhuǎn)無(wú)色，為穿刺損傷性出血。2．黃色：見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、腦栓塞；椎管梗阻；腦、脊髓腫瘤及嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎；各種原因引起的重癥黃疽；心功能不全、含鐵血黃素沉著癥、胡蘿卜素血癥、早產(chǎn)兒等。3．乳白色：見于化膿性腦膜炎。4．微綠色：見于綠膿假單胞菌性腦膜炎、甲型鏈球菌性腦膜炎。5．褐色或黑色：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天透明度檢查[正常參考值]清晰透明。[臨床意義]1．微混：常見于乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫(未破裂者)。2．混濁：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。3．毛玻璃狀：常見于結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。4．凝塊：見于化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎等。5．薄膜：常見于結(jié)核性腦膜炎等。第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞計(jì)數(shù)[正常參考值]成人：(0-5)×106/L；[臨床意義]1．細(xì)胞數(shù)明顯增高(>200×106/L)：常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎。2．中度增高(<200×106/L)：常見于結(jié)核性腦膜炎。3．正常或輕度增高：常見于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天生化檢查第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白定量[正常參考值]0.15-0.45g/L；[臨床意義]1．化膿性腦膜炎，流行性腦膜炎蛋白質(zhì)含量為3-6.5g/L；結(jié)核性腦膜炎刺激癥狀期蛋白質(zhì)含量為0.3-2.0g/L，壓迫癥狀期為1.9-7g/L，麻痹期為0.5-6.5g/L；腦炎蛋白質(zhì)含量為0.5-3.0g/L。2．引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病，如脊髓蛛網(wǎng)膜炎與脊髓腫瘤等，其蛋白質(zhì)含量可在1.0g/L以上；3．腦軟化、腫瘤、退行性病變等，腦脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。4．多發(fā)性神經(jīng)根炎、漿液性腦膜炎、腦脊髓梅毒、麻痹性癡呆、腦溢血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、流行性腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等腦脊液蛋白亦增加。第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天氯化物測(cè)定[正常參考值]成入：120-132mmol/L；兒童：111-123mmol/L；嬰兒：110-122mmol/L。[臨床意義]1．增高：見于慢性腎功能不全、腎炎、尿毒癥、漿液性腦膜炎及生理鹽水靜脈滴注時(shí)。2．減低：見于流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎等細(xì)葡性腦膜炎，尤其是結(jié)核性腦膜炎時(shí)最為明顯。病毒性腦炎、腦膿腫、脊髓灰質(zhì)炎、中毒性腦炎、腦腫瘤等，氯化物含量稍低或無(wú)顯著變化。第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌及寄生蟲檢查[正常參考值]陰性。[臨床意義]1．腦脊液中有細(xì)菌，可引起細(xì)菌性腦膜炎。如急性化膿性腦膜炎常由腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等引起；病程較慢的腦膜炎常由結(jié)核桿菌、新型隱球菌等引起。2．腦脊液中若發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或肺吸蟲卵等，可診斷為腦型血吸蟲病或腦型肺吸蟲病等。第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱壓升高180~200mmh2o