簡(jiǎn)述胸腔積液診斷與鑒別診斷

關(guān)于簡(jiǎn)述胸腔積液診斷與鑒別診斷胸腔積液（PE)是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。按其發(fā)生機(jī)制可分為滲出液和漏出液，二者的診斷級(jí)鑒別診斷對(duì)于PE患者是首要的。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天漏出液往往病因比較明確，而滲出液的病因較多，尋找病因是非常重要的，尤其是結(jié)核性和癌性胸液的診斷和鑒別診斷有著重要的臨床意義。第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

漏出液和滲出液的鑒別診斷第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目漏出液滲出液外觀淡黃，透明混濁比重<1.018>1.018蛋白<30g/L>30g/L粘蛋白定性－＋細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤100×106/L500×106/L細(xì)胞分類淋巴、間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Light標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目漏出液滲出液胸腔積液/血清蛋白<0.5>0.5胸腔積液LDH/血清LDH<0.6>0.6胸腔積液LDH<200IU/L>200IU/L第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

凡符合以上任何1條者可診斷為滲出液,1條都不符合者為漏出液.Light標(biāo)準(zhǔn)目前已被公認(rèn)為區(qū)別漏出液和滲出液的金標(biāo)準(zhǔn).第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其它輔助鑒別指標(biāo)1.

胸腔積液膽固醇水平胸腔積液膽固醇水平亦是一效區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo),國(guó)外不同研究報(bào)道診斷值稍有差別,大多在1.16～1.56mmol/L,高于者為滲出液,低于此水平者為漏出液,其診斷滲出感度為83%～99%,特異度為90%～100%。第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

將胸腔積液膽固醇水平聯(lián)合血清乳酸脫氫酶水平綜合判斷有助于提高診斷率,有研究報(bào)道胸腔積液膽固醇超過1.16mmol/L和(或)胸腔積液血清乳酸脫氫酶超過200IU/L聯(lián)合診斷滲出液的敏感度為99%,特異度為98%,較Light標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)(敏感度98%,特異度82%)且無需抽血檢查。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

2.

血清胸腔積液白蛋白差值血清胸腔積液白蛋白差值小于12g/L者診斷滲出液的敏感度為87%～92%,特差值為92%～93%。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Light推薦對(duì)于臨床上認(rèn)為是漏出液而Light標(biāo)準(zhǔn)符合滲出液時(shí)予以測(cè)定血清胸腔積液的白蛋白差值,若超過12g/L則診斷為漏出液第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)于經(jīng)利尿治療的充血性心力衰竭患者,因胸腔積液中蛋白和LDH濃縮,用Light標(biāo)準(zhǔn)可誤判為滲出液,此時(shí)血清胸腔積液白蛋白差值超過12g/L亦有助于漏出液的診斷。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3.胸腔積液/血清膽紅素比值胸腔積液/血清膽紅素比值超過0.6者診斷滲出液的敏感度為84.3%～90.7%,特異度為61.1%～96.2%。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其它檢查

胸部超聲檢查胸部超聲檢查有助于漏出液和滲出液的區(qū)別。超聲根據(jù)胸腔積液內(nèi)部回聲分為無回聲型(Ⅰ型)、無分隔散在點(diǎn)狀回聲型(Ⅱ型)、分隔兼有點(diǎn)狀回聲型(Ⅲ型)和均勻回聲增多型(Ⅳ型)。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

漏出液為Ⅰ型,部分不含析出物的滲出液也可為Ⅰ型;Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多為滲出液,其中Ⅳ型為血性胸腔積液和膿胸的典型表現(xiàn)。另外,胸腔積液鄰近胸膜有增厚者、合并有肺組織實(shí)變者也提示可能為滲出液。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)滲出液和漏出液的判斷有一定的輔助意義,但常需結(jié)合胸腔積液的檢查結(jié)果綜合判斷。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天CT增強(qiáng)掃描中如有壁層胸膜增厚常提示滲出液,敏感度為61%,特異度為96%,其中絕大多數(shù)為膿胸和類肺炎性胸腔積液,而不伴有胸膜增厚的滲出液常發(fā)生于惡性胸腔積液或非復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液.第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

彌散加權(quán)磁共振檢查中漏出液的表觀彌散系數(shù)高于滲出液,計(jì)算此系數(shù)有助于區(qū)分滲出液和漏出液。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

另外,二乙烯五胺乙酸釓增強(qiáng)磁共振檢查中以T1加權(quán)像上信號(hào)顯著強(qiáng)化診斷滲出液,其敏感度為83%,特異度為100%,陽性預(yù)測(cè)值為100%;漏出液者均無明顯強(qiáng)化,然而無明顯強(qiáng)化者并不能完全排除滲出液。第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

良惡性鑒別第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶菌酶(LzM)

該酶存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性多核白細(xì)胞的溶酶體內(nèi),在炎癥時(shí),這些細(xì)胞釋放出溶菌酶,而癌細(xì)胞中不含此酶,故惡性胸腔積液中該酶低于結(jié)核性胸腔積液。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如以75ｍｇ/Ｌ為陽性標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核性胸腔積液及血清的陽性率分別為72.2%和33.3%。胸腔積液/血清ＬｚＭ比值>1.0者,惡性胸腔積液占20%,結(jié)核性胸腔積液占77.7%(Ｐ<0.01)。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鐵蛋白(ferritin,Ft):Ｆｔ是一種亞鐵蛋白質(zhì)。癌細(xì)胞具有較強(qiáng)的合成鐵蛋白的能力,因而鐵蛋白可作為惡性腫瘤的非特異性標(biāo)志物。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

如果積液鐵蛋白明顯升高(>500μｇ/Ｌ),當(dāng)積液、血清Ｆｔ比值>1.0而溶菌酶不高,則為癌性積液;若鐵蛋白升高而溶菌酶極度升高,則為結(jié)核性積液。因此,聯(lián)合檢測(cè)鐵蛋白和溶菌酶對(duì)于癌性積液與結(jié)核性積液的鑒別診斷也有一定幫助。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞被覆于胸腔的表面,可少量脫落于胸腔積液中,主要見于漏出液,滲出液中少見,一般不過15%～20%。結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞減少,間細(xì)胞計(jì)數(shù)常小于1%,如果胸液中間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)大于5%,結(jié)核性胸液陽性率僅6.6%,基本上可排結(jié)核性胸膜炎.第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)核性胸膜炎間皮細(xì)胞減少的因是:(1)機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌蛋白成分呈高敏狀態(tài),膜充血,大量纖維素覆蓋于胸膜表面,間皮細(xì)胞不進(jìn)入胸腔。(2)結(jié)核病變侵犯胸膜時(shí),游離于胸液的間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞或纖維細(xì)胞。而癌性液中間皮細(xì)胞數(shù)則明顯增多,其原因是惡性腫瘤犯胸膜,使間皮細(xì)胞脫落,導(dǎo)致胸液中間皮細(xì)胞增。第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天CRP

ＣＲＰ是環(huán)狀五球體蛋白,是炎性淋巴因子(白介素6、白介素1、腫瘤刺激因子)刺激肝臟上皮細(xì)胞合成的。ＣＲＰ是非特異性免疫機(jī)制的一部分,它可以結(jié)合肺炎球菌莢膜Ｃ多糖,并且在鈣離子的存在條件下可結(jié)合膜上的磷酸膽堿,結(jié)合染色質(zhì),并可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑,故于感染、外傷或炎癥時(shí)明顯升高。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

ＣＲＰ于感染后2ｈ開始升高,48ｈ達(dá)到高峰,感染后血清的ＣＲＰ水平可達(dá)正常人水平的200倍,ＣＲＰ的半衰期短,在感染被控制后24ｈ內(nèi)即開始下降,故為反映體內(nèi)急性炎癥的存在的敏感指標(biāo)。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

研究顯示結(jié)核性胸腔積液ＣＲＰ水平明顯高于癌性胸腔積液ＣＲＰ水平,考慮造成二種胸積液ＣＲＰ濃度差異與兩種積液的形成機(jī)制有關(guān)。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

癌性胸水為腫瘤壓迫淋巴管,淋巴因流障礙或者腫瘤直接侵犯胸膜所致;但結(jié)核性胸水為結(jié)核分枝桿菌沿淋巴管走行至胸膜或胸膜下肺部結(jié)核直接蔓延至胸膜所致,感染為主要因素,結(jié)核菌感染產(chǎn)生急性炎癥引起血清ＣＲＰ升高后,引起炎癥部位ＣＲＰ濃集現(xiàn)象,故胸腔積液內(nèi)的ＣＲＰ濃度明顯升高[3],感染后血清的ＣＲＰ濃度與胸腔積液的ＣＲＰ濃度成正相關(guān)。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

總之,認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核菌感染后炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的,故ＣＲＰ的濃度明顯增高,但癌性胸腔積液不是以感染為產(chǎn)生的主要因素,故ＣＲＰ的濃度較低.第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

故測(cè)定胸腔積液的ＣＲＰ濃度對(duì)于鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液有較大的臨床意義,胸積液ＣＲＰ濃度越高,則提示感染的可能性越大,腫瘤的可能性越小。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天ADA

ＡＤＡ是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶類,廣泛分布于人體各組織及細(xì)胞中,以淋巴細(xì)胞中含量最多。在組織中以闌尾炎、小腸黏膜和脾中含量最高,肝臟中的含量?jī)H為小腸的7%～10%。此酶缺乏可導(dǎo)致核酸代謝障礙,影響胸腺的發(fā)育,從而引起細(xì)胞免疫功能缺陷。因而在與細(xì)胞免疫有關(guān)的一些疾病如:傷寒、肝炎及結(jié)核性胸膜炎等血清中此酶活力增高。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

癌性胸腹腔積液時(shí),Ｔ細(xì)胞增殖受抑,ＡＤＡ活性明顯減低,一般不超過20Ｕ/Ｌ。因此ＡＤＡ活性測(cè)定對(duì)鑒別診斷結(jié)核性和癌性胸腹腔積液具有重要臨床價(jià)值。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

國(guó)內(nèi)報(bào)道在結(jié)核性胸液中ＡDＡ水平明顯升高,均值為(102±52.1)Ｕ/Ｌ,而癌性胸液中其均值僅為(24.4±11.7)Ｕ/Ｌ,ＡＤＡ<45Ｕ/Ｌ基本可以除外結(jié)核。本法對(duì)結(jié)核性胸液診斷的敏感性為100%,而特異性為97%。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PH值PH值:惡性胸腹水中PH值最高,大于7.38應(yīng)高度懷疑惡性,其陽性率為94.4%.小于7.2可排除腫瘤.第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天癌胚抗原(CEA)

癌胚抗原(ＣＥＡ)ＣＥＡ是由結(jié)腸癌組織中提取的分子量為20萬的糖蛋白,正常血清量<2.5μｇ/Ｌ。因分子量大,在胸腔積液形成后不易入血,故惡性胸腔積液中ＣＥＡ較血清中明顯升高。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

測(cè)胸腔積液ＣＥＡ對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別率達(dá)90%,有人對(duì)256例胸腔積液研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),103例惡性胸腔積液中69.5%的胸腔積液ＣＥＡ>5μｇ/Ｌ,143例結(jié)核性胸腔積液中ＣＥＡ無一例>5μｇ/Ｌ,若以10μｇ/Ｌ為界,則其特異性可達(dá)97%以上。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天BNP

ＢＮＰ是一種具有多種生物學(xué)活性的多肽類激素,主要存在于心臟和肺。資料證實(shí),惡性胸腔積液ＢＮＰ水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液。癌細(xì)胞分泌ＢＮＰ,且其降解緩慢,從而使胸腔積液ＢＮＰ水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

其可能機(jī)理為(1)肺臟是心房外合成ＢＮＰ的重要器官之一。胸膜的癌細(xì)胞分泌ＢＮＰ至胸腔積液中。癌細(xì)胞ＢＮＰ含量高于正常組織的數(shù)倍,癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胸膜后直接分泌ＢＮＰ至胸腔積液。(2)已有報(bào)道指出:肺癌組織中ＢＮＰ含量明顯高于正常組織,癌細(xì)胞自身可分泌一定量的ＢＮＰ。(3)胸腔積液中鈉含量低,也可刺激癌細(xì)胞分泌ＢＮＰ.第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

人類ＢＮＰ主要由心室合成和分泌,在心室負(fù)荷過重或擴(kuò)張時(shí)分泌增加,因此反映心功能的情況。慢性心衰因缺氧、血容量增加、肺動(dòng)脈高壓、心室肥厚、擴(kuò)大等因素均能促進(jìn)心室合成和分泌ＢＮＰ。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天CA125

ＣＡ125抗原是胚胎體腔上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白,在卵巢患者的血清和腹水中濃度顯著升高,對(duì)診斷卵巢癌有重要價(jià)值.第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

ＣＡ125抗原分子有肺腺癌的抗原決定簇,ＣＡ125可以作為肺腺癌的腫瘤標(biāo)志物。但在肝癌和肝硬化患者中血清ＣＡ125也顯著增高,文獻(xiàn)報(bào)道的研究表明,血清ＣＡ125增高主要見于失代償性肝硬化,占90.6%,急慢性肝炎患者血清ＣＡ125增高只占38%.第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

并認(rèn)為這是由于失代償性肝硬化均伴有腹水,腹水刺激間皮細(xì)胞,導(dǎo)致Ｃ