規(guī)范診療行為

關于規(guī)范診療行為患者—就醫(yī)—醫(yī)生-行為（診斷與治療）病歷書寫（詢問病史、物理查體）輔助檢查治療措施（藥物、手術等）第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天診療行為---規(guī)范化主訴：咳嗽、發(fā)熱甲醫(yī)生：乙醫(yī)生：丙醫(yī)生：丁醫(yī)生：第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天主訴：胸痛甲醫(yī)生：乙醫(yī)生：丙醫(yī)生：丁醫(yī)生：第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天如何規(guī)范產生的原因：學歷、水平、經驗、認識程度、認真態(tài)度等等統(tǒng)一的方案？？？第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑國家衛(wèi)生部組織制定按時間給予診斷與治療的流程第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑-------診療行為規(guī)范化第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一級醫(yī)院目前無臨床路徑的實施要求第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一級醫(yī)院1、臨床科室①急診醫(yī)療：急診室設備、人員組成。開展院前急救情況，衛(wèi)技人員應掌握相應的應急知識和應急能力，平時進行模擬訓練。急診患者24小時應診，要求對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重患者能夠做出初步診斷和急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負責做好轉診工作。第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天質量管理

“合理檢查，合理治療、合理用藥”第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）問診不詳細，體格檢查不規(guī)范、不全面

1、問診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現為簡單、簡短、粗糙。2、體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范。

這樣就可能直接導致漏診和誤診。第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查

由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思路的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導致漏診和誤診。此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面。在診斷時往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。經驗的限制第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時調整1.抗生素的濫用表現為發(fā)燒病人不管是細菌感染還是病毒感染一律應用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴重的副作用。第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.糖皮質激素濫用表現為對發(fā)燒病人不管體溫高低，為達到暫時的療效而隨意應用和大劑量應用。結果不但延誤病情，還可出現嚴重不良反應，如股骨頭的無菌性壞死。第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（五）病歷書寫不規(guī)范表現為書寫格式錯誤、書寫潦草、隨意改動。疾病的診斷依據和治療措施的實施，而且具有一定的法律效力。第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）診斷原則

（一）診斷原則

（一）診斷原則真細致的全面檢查全面深入的進行分析認真仔細地進行觀察第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）治療原則1.一般治療2.對癥治療3.病原治療第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天診斷的原則包括詳細詢問病史（包括流行病學史）、全面細致的體格檢查、全面的實驗室檢查和輔助檢查（如：X線檢查、超聲檢查、CT檢查等）。第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一時還不能確診的病例，要動態(tài)觀察病情變化，反復體格檢查，盡早了解實驗檢查結果。

X線、超聲、血液生化、酶學等要及時進行比較。

第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱

1定義：指致熱原直接作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍的情形。按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃，中等發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上。第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、亞急性感染性心內膜炎。第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病等伴腹痛者：應問清部位、性質、傳導及壓痛等伴皮疹者：應了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等.第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3相關檢查（1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)（2）器械檢查：可根據病情需要選擇B超、X線拍片等4急診處理（1）一般處理（2）降溫（3）病因治療（4）防止并發(fā)癥第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天引起發(fā)熱的疾病有幾百種，此患者是明確什么??？

必須詳細詢問病史（包括流行病史）、細致全面但有重點的體格檢查、必要的實驗室檢查

合理選用退熱措施：不盲目使用激素轉診要求經初步處理后發(fā)熱反復或效差，仍不能明確病因者，經降溫、抗炎等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉診。第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天右上肺大葉性肺炎第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天左下大葉性肺炎第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸困難

1定義及分類：

通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難。

患者主觀上感到呼吸時空氣不足或呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變，

嚴重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現紫紺，伴有“三凹癥”。

第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天按病因分為：肺源性、心源性最常見。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2臨床特征

3相關檢查實驗室或輔助檢查：

包括血、尿常規(guī)，

血氣分析、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。胸片、超聲、CT第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4急診處理（1）基礎治療（2）氧療（3）綜合治療（4）對癥處理（5）加強護理5轉診要求經吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉入上級醫(yī)院診治。第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭、肺水腫第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心包積液第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天彌漫性肺氣腫返回第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急腹癥定義：是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（1）血、尿、糞常規(guī)（2）B超檢查（3）X線檢查（4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術（5）CT、MRI及介入性診斷檢查第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。定位診斷：（1）腹痛部位（2）典型壓痛點（3）腹痛部位可轉移、擴展、延及放射第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腹部平片：腸梗阻第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃腸道穿孔X線表現：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，Ⅹ線征象為膈下游離氣體，第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦出血1多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數在白天情緒激動或體力或腦力勞動緊張時發(fā)病，男略多于女。第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2臨床表現發(fā)病時往往有血壓明顯升高，臨床表現主要取決于出血部位和出血量，意識障礙程度是判斷病情的主要指標。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天相關檢查（1）神經系統(tǒng)體格檢查（2）CT：臨床疑診時的首選檢查（3）MRI：腦干出血（4）必要時行數字減影腦血管造影（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腦血管意外轉診要求

因條件限制不能對腦血管意外進行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對癥處理，暫時不宜使用活血化瘀藥物，在保持呼吸道通暢、血壓相對穩(wěn)定前提下，迅速轉入上級醫(yī)院明確診斷，進一步治療。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急診危重癥病情評估與

醫(yī)療風險防范2024/4/1148PUMCHEmergencyDepartment第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2024/4/11PUMCHEmergencyDepartment49患者病情是輕、是重？患者最終預后是死、是活？用什么做標準？如何面對家屬、同行!病例-如何判斷患者的預后2024/4/1149PUMCHEmergencyDepartment第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天生命體征血壓呼吸體溫脈搏第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一般狀況意識狀態(tài)面色體位步態(tài)凡病人表現面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天353例門急診糾紛原因分析★誤診（誤治）、漏診---134例38.0%

臨終搶救---------------------57例16.1%

藥物因素---------------------27例7.6%

補液--------------------------24例6.8%

猝死--------------------------38例10.8%

異物殘留--------------------26例7.4%

手術并發(fā)癥-----------------22例6.2%

其他（摔倒、轉院）------25例7.1%第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

急性胸痛體表痛內臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

致胸痛的食管疾病

胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層部位變化的劇烈疼痛；第55頁,共64頁，2024年2月