水電解質(zhì)紊亂的處理

關(guān)于水電解質(zhì)紊亂的處理2

正常水、鈉代謝體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第2頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天3體液的電解質(zhì)成分

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg第3頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子第4頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換第5頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)第6頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第7頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天8水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸8頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—

抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量第9頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天10抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增加血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力-RADH腎小管H2O第10頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天11醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaH2O重吸收循環(huán)血量增加第11頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天12其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子atrialnatriureticpeptide，ANP）

減少腎素的分泌以及醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用

水通道蛋白（aquaporins，AQP）

是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。AQP0、1、2、3、4、5第12頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天13水鈉代謝障礙的分類

低血鈉正常多

低體液正常多低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）

等容量性低鈉血癥（SIADH）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量正常鈉血（水腫）第13頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水第14頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水第15頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同類型脫水的比較第16頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3-6g尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1第17頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?％體重，補(bǔ)液400-500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量第18頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液

補(bǔ)偏低滲的鹽溶液第19頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者，男性，40歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mOsm/L，尿比重﹥1.020。

給予5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素，2天后體溫、尿量正常，口不渴。

眼窩凹陷，皮膚彈性明顯降低，無(wú)力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mOsm/L，血K+3.0mmol/L，尿比重﹤1.010，尿鈉8mmol/L。第20頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布第21頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：第22頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀第23頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無(wú)力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死第24頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系第25頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無(wú)力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L第26頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天27第27頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天28第28頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天29第29頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天30第30頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。術(shù)后2周，患者精神不振，全身乏力，面無(wú)表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。輔助檢查：ECG顯示，Ⅱ、aVF、V1、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3有u波。立即開始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至4.6mmol/L，上述表現(xiàn)恢復(fù)正常。第31頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過(guò)低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物第32頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天33高鉀血癥高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏第33頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療第34頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天35第35頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天36第36頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天37第37頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天38第38頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天39第39頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天40純水的丟失例1，一位76歲高齡的男性患者，表現(xiàn)為意識(shí)不清，粘膜干燥，皮膚皺縮，發(fā)熱，呼吸急促，以及血壓142/82mmHg，不伴有直立位血壓改變，其血鈉濃度為168mmol/L，體重68kg。其診斷為高鈉血癥是由于純水的補(bǔ)充不足導(dǎo)致，因而決定給予5%葡萄糖來(lái)糾正高鈉血癥。根據(jù)體重估計(jì)的體內(nèi)總水量34升（0.5*68）。第40頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天41純水的丟失根據(jù)公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以減低血清鈉濃度4.8mmol/L([0-168]÷[34+1])=-4.8，治療目標(biāo)是讓血清內(nèi)濃度24小時(shí)內(nèi)下降大約10mmol/L。因此，24小時(shí)該病人就需要補(bǔ)充2.1升（10÷4.8），另外平均補(bǔ)充1.5升的24小時(shí)內(nèi)生理需要量，這樣總共需要24小時(shí)補(bǔ)充2.1+1.5=3.6升，也就是說(shuō)補(bǔ)液速度為150ml/小時(shí)。另外需要檢測(cè)血糖濃度，發(fā)現(xiàn)高血糖就要使用胰島素，高血糖可惡化高鈉血癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的臨床狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變，開始可以間隔6-小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，可以指導(dǎo)病人的液體治療。第41頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天42低張含鈉液體的丟失一位58歲的女性病人，手術(shù)后腸梗阻，進(jìn)行鼻胃管引流，她神志模糊，皮膚皺縮，輕度直立體位性低血壓，其血鈉濃度158mmol/L，血鉀濃度4.0mmol/L，體重63kg，高鈉血癥是由于低張液體的丟失導(dǎo)致的。第42頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天43低張含鈉液體的丟失因此決定輸入0.45%的鹽水，12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液目標(biāo)降低血鈉濃度5mmol/L，病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是不足的，因此不得不在開始給予0.9%鹽水?dāng)U充血容量，其總體水分估計(jì)為31.5升，（0.5*63）。估計(jì)的0.45%鹽水對(duì)血清鈉濃度的影響是-2.5mmol/升，（[77-158]÷[31.5+1]）=-2.5，由于治療目標(biāo)是在12小時(shí)內(nèi)，把血鈉濃度降低5mmol/L，需要補(bǔ)液2升（5÷2.5）。另外還需要補(bǔ)充1升的繼續(xù)丟失量如胃液及其他液體，這樣總液體3升將在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，也就是補(bǔ)液速度250ml/小時(shí)。第43頁(yè),共58頁(yè)，2024年2月25日，星期天44低張含鈉液體的丟失治療12小時(shí)以后，病人的血清鈉濃度降為155mmol/L，病人盡管還有些發(fā)熱、嗜睡，但是其血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。她的體重64kg，估計(jì)的總體水容量為32L（0.5*64），醫(yī)生對(duì)血鈉的糾正速度比較滿意，于是決定進(jìn)一步給予0.2%濃度的氯化鈉，下一步的治療目標(biāo)，為24小時(shí)降低血鈉濃度10mmol/L。補(bǔ)充1