膀胱造瘺術及護理

關于膀胱造瘺術及護理膀胱造瘺術

概念：因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術,使尿液引流到體外,用以暫時性或永久性尿流改道。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天暫時性膀胱造瘺術目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術后確保尿路的愈合。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天適應癥：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結石等，且導尿管不能插入者陰莖和尿道損傷泌尿道手術后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術和膀胱手術后化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天永久性膀胱造瘺術第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天適應癥：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿管，或留置導尿管后反復出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。尿道腫瘤行全尿路切除術后。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常見的手術方法恥骨上穿刺膀胱造瘺術。

開放性恥骨上膀胱造瘺術第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天恥骨上穿刺膀胱造瘺術手術步驟：1．于恥骨聯(lián)合上方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長的皮膚切口，切開腹白線。2．拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見有尿液流出，用相應管徑的導尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天開放性恥骨上膀胱造瘺術

手術步驟：1.下腹正中切口顯露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴大創(chuàng)口。3.吸盡膀胱尿液，插入普通導尿管或罩狀導尿管至膀胱內(nèi)。4.膀胱造瘺管切口用2-0腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用2-0腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天兩種手術方式優(yōu)缺點對比手術方式優(yōu)點缺點選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺耗時少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡便，可在急診室或病房下施行。對麻醉要求不高，病人恢復快。常于緊急情況下采用，能及時解除尿潴留。常在急診時應用，受穿刺針限制，造瘺管周徑相對較小，會影響引流。暫時性膀胱造瘺或急診處理多采用此手術方式開放性恥骨上膀胱造瘺術可同時了解或治療膀胱病變，置管粗，引流通暢，能準確縫合止血，出血及尿外滲發(fā)生率少。耗時，需在麻醉下完成。永久性膀胱造瘺多采用此手術方式第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天以下情況需選擇開放性恥骨上膀胱造瘺術：膀胱空虛，術前無法使之充盈;有下腹部及盆腔手術史，穿刺膀胱估計有損傷腹腔臟器的危險;膀胱內(nèi)充滿血塊或黏稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流;出血性疾病;膀胱攣縮;過于肥胖腹壁太厚。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天術后常見并發(fā)癥感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結石

第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天術后護理要點第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、每日安爾碘消毒造瘺口并清除分泌物，清毒面積以造瘺口為圓心，自內(nèi)向外15cm。同時，安爾碘消毒引流管，方向自造瘺口向遠端消毒10cm。2、觀察造瘺口有無紅腫、粘連，分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外，位置低于造瘺口。3、保持膀胱造瘺管引流通暢：防止扭曲、折疊、堵塞。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個月左右更換1次,更換過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作。保持個人衛(wèi)生，每日溫水清潔造瘺口周圍皮膚，范圍25cm。5、每日更換引流袋，更換時用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘺口，防止尿液倒流。6、每日清洗會陰部。保持床單位及衣服的清潔，有污染及時更換。7、適量增加飲水量，保證飲水>2000ml。隨時觀察尿液的顏色、性質、氣味。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

美國國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。研究發(fā)現(xiàn)一般硅膠導尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象。因此膀胱造瘺管一般在1個月左右更換1次。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天另外，隨機控制設計的實驗性研究結果表明，留置導尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH>6．8)和非堵塞類(pH<6．7)兩種，高危堵塞類病人更換導尿管的最佳時間間隔是2周，非堵塞類病人更換導尿管的最佳時間間隔是4周。因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是在臨床護理過程中動態(tài)監(jiān)測留置導尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天如何更換造瘺管？方法：在嚴格無菌操作下，更換膀胱造瘺管，選取雙腔氣囊導管尿，根據(jù)造瘺口大小選擇l8～22F尿管，插入8～10cm，注入生理鹽水l0～12ml，往外輕拉，使氣囊頂住膀胱造瘺口，觀察周圍是否有滲尿，發(fā)現(xiàn)滲尿可以再行注入2ml左右生理鹽水，造瘺管連接引流袋。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天8、依照個體差異定時夾閉、開放引流管，以保證膀胱功能。9、每周做尿常規(guī)檢查1次，每月做尿培養(yǎng)1次，如發(fā)現(xiàn)問題及時處理。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天術后常見并發(fā)癥

原因分析及護理第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、感染護理

原因分析：長期置管病人知識缺乏濫用抗生素抵抗力低下，或有內(nèi)科疾病逆行感染觀察不及時，無發(fā)現(xiàn)感染征象無嚴格無菌操作感染第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嚴格無菌操作是關鍵造瘺管及皮膚消毒尤為重要，造瘺口周圍皮膚消毒面積要達到15cm以上，造瘺管消毒長度10cm以上。造瘺管與引流袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒。更換造瘺管時要嚴格無菌操作。

造瘺口每日換藥，發(fā)生漏尿、浸濕或脫落則及時更換。若造瘺口竇道已基本形成，無出血、肉芽，則每周消毒，平時應保持局部清潔干燥，盡量避免出汗，用熱毛巾擦洗清潔即可。

第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天感染征像觀察觀察造瘺口局部皮膚有無紅腫熱痛發(fā)炎癥狀，體溫有無異常。如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)，引流液渾濁且壞死脫落組織較多，提示有膀胱炎或尿路感染發(fā)生，應及時報告醫(yī)生處理，可做尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天患者如何自我觀察？教會正確觀察尿液的顏色、性質，正常尿液應是淡黃色、清亮。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深，要多飲水；發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，造瘺口和尿道口分泌物增多、黃色、有異味，有尿急、尿痛，低熱等均要及時來院檢查，及時留取送檢。如發(fā)現(xiàn)造瘺管內(nèi)尿液顏色變深變紅，提示有可能膀胱出血，應立即去醫(yī)院就診。有感染不要自行服用抗生素，要在醫(yī)生的指導下正規(guī)治療。不可出現(xiàn)不適癥狀，自己在家吃藥，不送尿液化驗，延誤了治療。出院后定期進行尿液檢查。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天逆行感染術后護理造瘺管與尿袋應銜接緊密，不要隨意拔開，盡可能地減少銜接處的污染，防止逆行感染。每日必須更換集尿袋，造瘺管與尿袋的位置切忌高于膀胱區(qū)，造瘺管經(jīng)前面褲門引出連接尿袋，尿袋應置于膀胱區(qū)下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。一般可用小繩將尿管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個專用的尿袋罩佩戴。萬一脫落的話，必須在24h內(nèi)到醫(yī)院重新插管，以防造瘺口堵塞，給造痿管重插造成困難。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天關于膀胱沖洗的必要性？第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天在正常情況下，整體尿路是個密閉的自潔系統(tǒng)。尿液的排泄可以防止細菌逆流，許多臨床資料認為，膀胱沖洗破壞了其密閉性，且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細胞剝落，是造成醫(yī)院尿路感染的原因之一。有些患者在家自行沖洗，由于消毒知識缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平時患者在家是不需做膀胱沖洗的，但要保證引流袋的位置正確和引流管的通暢。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天抵抗力差多為老年病人，由于機體功能減退，原發(fā)疾病多，抵抗力差，應鼓勵適當活動，來提高機體抵抗力。但由于帶管，改變了多年的生活方式，更不愿意參加活動。對此要給老年病人講解一些必要的注意事項，如帶尿袋活動時尿袋不要高于腰部，平臥時不要高于身體等，協(xié)助制定活動計劃，必要時可以請一些治療成功的病人現(xiàn)身說法。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基礎病多病人抵抗力低老年病人大多身體抵抗力低下，同時患有多種疾病，主要是冠心病，腦血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血壓等。長期服藥治療，對藥物不敏感，容易耐藥。其他部位的感染，不及時治療，容易誘發(fā)泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服藥時間長引起菌群失調，易引發(fā)真菌感染。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天濫用抗生素有關使用抗生素與預防尿路感染關系的研究進展,多數(shù)學者提出，臨床上使用抗生素要有針對性，應根據(jù)藥敏實驗選擇合適的抗生素，濫用抗生素可引起二重感染。長期預防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。對于長時間使用抗生素的病人要提醒醫(yī)生有無必要性，注意停用。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天知識缺乏生活不能自理，需要他人協(xié)助和照顧的患者，尤其置管后生活方式發(fā)生改變，不能保證每日清洗等。而且患者由于帶管，不敢活動，拒絕每日的外陰清洗，消毒，尿道口的分泌物不讓及時清理，更不敢洗澡，造成感染。由于是長期留置尿管，甚至是終身帶管,所以就不應該對患者的日常生活做成不便，在保護好造瘺口的基礎上允許患者洗澡，以淋浴為最佳。但考慮到老年患者較多，也允許洗盆浴，前提是要用密封膠保護好造瘺口，洗完澡后消毒造瘺口并更換紗布。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹癥狀：留置造瘺管即感到持續(xù)排尿、排便欲望，30分鐘后多自行緩解?；蜿嚢l(fā)性陰莖和會陰部劇痛，每次持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，原因為造瘺管蘑菇頭部對膀胱三角區(qū)和膀胱后壁毗鄰的直腸刺激所致。可輕調整蘑菇頭部位置和深度，刺激癥狀消失必要時，可服用解痙藥，疼痛明顯時，用0．9％生理鹽水+2％利多卡因5ml，從造瘺管注入膀胱，或從造瘺管注入0．9生理鹽水500ml加山莨菪堿1Oml行膀胱沖洗，以緩解疼痛。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、造瘺管堵塞原因分析：長期留置膀胱造瘺管，由于各種藥物的解析、尿堿的沉淀、黏膜的脫落等原因，易導致造瘺管阻塞。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床上常規(guī)使用擠壓引流管、膀胱沖洗等方法處理，或無菌注射器向管內(nèi)注射生理鹽水50ml／次，并抽吸，一般即可通暢。并定期更換造瘺管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的兩個的重要因素。因此，對于長期臥床病人，應使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，從而預防尿管堵塞和尿路感染。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四、膀胱萎縮原因分析：長期留置膀胱造瘺管長期開放尿管，持續(xù)放尿可因膀胱長期處于空虛狀態(tài)，引起膀胱逼尿肌萎縮，最終形成膀胱攣縮。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天訓練膀胱功能：指導患者自己或家屬要定時放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時放尿一次，以膀胱不覺脹為準。定時放尿，使膀胱內(nèi)貯尿量不至于太少，既可預防膀胱縮小或過度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時間里將尿管夾閉,晚上則不必夾閉,