查房泌尿系結(jié)核

關(guān)于查房泌尿系結(jié)核1概論感染途徑病因病理3臨床表現(xiàn)診斷檢查5124第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天78治療原則出院指導(dǎo)687護理措施第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、概論

結(jié)核病與營養(yǎng)狀態(tài)、環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)療保健密切相關(guān)。多見于發(fā)展中國家和發(fā)達國家的貧窮人群。近年來也常見于免疫功能缺陷的艾滋病人。每年全世界新發(fā)結(jié)核病超過1千萬，主要是肺結(jié)核，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核占8-20%。泌尿系統(tǒng)結(jié)核包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等器官的結(jié)核病變。其中以腎結(jié)核最為重要。泌尿系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核（Tubercurosisofkidney），但往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。

第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、感染途徑結(jié)核桿菌感染的路徑有4種：1.血行感染：自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核。2.尿路感染：也可通過尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。

3.淋巴感染4.直接蔓延第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、病因病理泌尿系結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬，有人型、鳥型和魚型。對人有致病性者主要為人型桿菌及鳥型桿菌。多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)起源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。輸尿管、膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。含結(jié)核桿菌的尿通過射精管引起男性生殖系結(jié)核。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天泌尿系結(jié)核的病理變化圖示：第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎結(jié)核膀胱結(jié)核尿道結(jié)核輸尿管結(jié)核第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎結(jié)核常見的病理改變：腎結(jié)核結(jié)核性肉芽組織干酪樣膿腫廣泛的鈣化纖維化第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎結(jié)核分為：病理性腎結(jié)核與臨床性腎結(jié)核

1.病理性腎結(jié)核的特點：多數(shù)為雙側(cè)感染，病變主要在腎皮質(zhì)，不引起臨床癥狀，可自行愈合，可在尿中查出結(jié)核桿菌。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2.臨床型腎結(jié)核的特點85%以上是單側(cè)病變，病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，引起臨床癥狀，不能自行自愈，能在尿中查出結(jié)核桿菌。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天輸尿管結(jié)核常見的病理改變：1.輸尿管結(jié)核粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)潰瘍、肉芽腫纖維化第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

如輸尿管完全閉合出現(xiàn)所謂的“自截腎”：當輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。2.“自截腎”第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天膀胱結(jié)核的病理變化：粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)形成，可發(fā)生潰瘍、肉芽腫、纖維化。晚期并發(fā)癥：膀胱攣縮(膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少不足50ml)?；紓?cè)上尿路積水或反流；一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水；可形成瘺道，如膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天尿道結(jié)核的病理變化：

尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性，前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致狹窄，引起排尿困難。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

泌尿系結(jié)核好發(fā)于20歲-40歲青壯年，男性多于女性。近年來女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見，大部分在10歲以上。典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。血尿腰痛和腫塊標題腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時,腰部可觸及腫塊。尿頻、尿急、尿痛膿尿結(jié)核全身癥狀晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。嚴重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。尿液渾濁，鏡檢有膿細胞常為終末血尿為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴重者尿如洗米水樣。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天五、診斷檢查1.分析病史臨床如遇下列情況，應(yīng)想到有腎結(jié)核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者；②尿呈酸性、有膿細胞，而普通培養(yǎng)無細菌生長者；有腎外結(jié)核病灶，尿呈酸性，蛋白陽性，有紅、白細胞者。③附睪發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道者。這些情況雖是腎結(jié)核常有表現(xiàn)，但不能以此確診，需要進一步檢查。2.尿細菌檢查尿呈酸性，有膿細胞、少量蛋白及紅細胞，連續(xù)3次晨尿找結(jié)核分枝桿菌，若結(jié)果為陽性對診斷腎結(jié)核有決定性意義。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費時但可靠，動物接種已較少采用。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.影像學(xué)檢查可以判斷病變在哪側(cè)腎及腎損害程度，是確定腎結(jié)核治療方案的主要手段，以X線檢查最重要。超聲檢查對嚴重腎結(jié)核可確定病變部位，明確對側(cè)腎有無積水，膀胱是否攣縮。CT和磁共振檢查一般不用于診斷腎結(jié)核，多在泌尿系統(tǒng)造影圖像不清時采用。4.膀胱鏡檢查早期可見粘膜充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)；后期可見有潰瘍，檢查時易出血，以膀胱三角區(qū)、病側(cè)輸尿管口周圍為顯著，必要時取活組織檢查。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天六、治療原則1.非手術(shù)治療適用于早期腎結(jié)核，病變較輕或局限，無空洞性破壞及結(jié)核性膿腫。常用口服藥物：異煙肼300mg/d、利福平600mg/d、吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2個月后改用乙胺丁醇1g/d）、維生素C1g/d。采用空腹頓服：（是指1日量在同一時間1次服用）。一般治療治療2年以上，服藥期間須注意藥物的肝毒性，加強營養(yǎng)，注意休息。2.手術(shù)治療術(shù)前服用抗結(jié)核要不少于2周，術(shù)后繼續(xù)服藥。根據(jù)病情選擇手術(shù)方法，分別有：腎切除術(shù)、保留腎組織的腎手術(shù)、攣縮膀胱的手術(shù)治療。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天七、護理措施（一）、非手術(shù)治療及術(shù)前護理1.心理護理腎結(jié)核為進行性疾病，不經(jīng)治療不能自愈。應(yīng)經(jīng)常深入病房，向病人講明藥物治療和手術(shù)治療的重要性，消除病人的焦慮情緒，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持愉快心情和良好的心理素質(zhì)對結(jié)核病的康復(fù)有重要作用。2.飲食護理告知病人及家屬，充足的營養(yǎng)是促進結(jié)核病治愈的重要措施之一。應(yīng)給與高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、豆類、魚、麥片、新鮮蔬菜和水果。同時注意飲食的多樣化及色、香、味、形等，以促進消化液的分泌，增加食欲。對肝功能和消化功能差的病人，給與低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡的膳食，以減輕胃腸道及肝臟的負擔。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3.體位與休息中毒癥狀明顯者，必須臥床休息，隨著癥狀減輕，可以下床活動。輕癥病人可以在堅持抗結(jié)核治療下從事輕體力工作。4.皮膚護理重癥腎結(jié)核病人經(jīng)常臥床、營養(yǎng)低下，并且有低熱、盜汗等情況，極易出現(xiàn)皮膚破損。應(yīng)經(jīng)常為病人擦浴，按摩壓部位及骨隆突處；保持床單位清潔、干燥、平整，經(jīng)常更換衣服。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

5.用藥護理

（1）抗結(jié)核藥治療需長期，有計劃地進行遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則，護士應(yīng)督促和檢查病人用藥是否規(guī)律、劑量是否正確，應(yīng)勸告病人勿自行中斷治療，以免結(jié)核病灶復(fù)發(fā)與擴散。（2）應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)用藥期間應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。（3）如出現(xiàn)指、趾末端疼痛、麻木等癥狀，系異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎，可口服維生素B6加以防治。（4）如出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈等癥狀，系鏈霉素、卡那霉素對聽神經(jīng)的損害，應(yīng)及時停藥，并報告醫(yī)生。（5）如視力有改變，系乙胺丁醇對視神經(jīng)的損害，應(yīng)及時停藥，并報告醫(yī)生。（6）如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)而影響食欲，系對氨基水楊酸鈉引起，可使用碳酸氫鈉。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天6.病情觀察注意體溫和脈搏的變化，應(yīng)每日準確測體溫、脈搏3次，還應(yīng)觀察小便的量、顏色和性質(zhì)，從而判斷病情，以便為醫(yī)生制定下一步的治療方案提供客觀依據(jù)。7.備皮術(shù)前患側(cè)腎區(qū)及會陰部皮膚應(yīng)備皮。8.腸道準備須腸管擴大膀胱術(shù)者，口服鏈霉素，每次0.5g，每日4次，連續(xù)3~4日，術(shù)前進食流質(zhì)3日，術(shù)前禁食1日，并于術(shù)前晚清潔灌腸。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后護理

1.飲食護理因手術(shù)刺激后腹膜，病人多有腹脹，待肛門排氣后開始進易消化、營養(yǎng)素完全的食物。2.體位腎切除病人術(shù)后麻醉末醒時去枕平臥6~8小時，鼓勵其早期活動，以減輕腹脹、利于引流和機體恢復(fù)。保留腎組織的手術(shù)病人，應(yīng)臥床7~14日，減少活動，以避免繼發(fā)性出血或腎下垂。3.引流管的護理注意保持引流管通暢，防止引流管扭曲、受壓和脫出。觀察并記錄各引流管引流液量、質(zhì)、色的變化，格局尿液性質(zhì)更換引流的頻次，尿液清亮這可每周更換2次；如果尿液呈膿性，應(yīng)每日更換引流袋。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4.病情觀察①注意觀察病人生命體征，檢測脈搏、血壓，沒2-4小時1次，直到生命體征平穩(wěn)停測。②觀察術(shù)后有無出血的跡象，腎引流如果引流顏色鮮紅、量多應(yīng)及時通知一聲，并協(xié)助止血、輸液的對癥處理、如果病人出現(xiàn)心率增快、血壓下降，應(yīng)立即給予止血、輸血等搶救措施。③觀察健腎功能一側(cè)腎切除，另一側(cè)腎能否完成代謝需要，是術(shù)后護理觀察的重點，準確記錄24小時尿量，如術(shù)后6小時仍無排尿或24小時尿量較少，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天5.預(yù)防感染結(jié)核病灶使人體免疫功能低下，更因尿路或手術(shù)創(chuàng)傷等因素，可能引起合并的細菌感染。術(shù)后須觀察體溫與血常規(guī)的變化，保證抗生素的正確使用，刀口敷料滲濕及時更換，充分引流，適時拔管，減少異物刺激及分泌物增加等，預(yù)防感染的發(fā)生。第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天八、出院指導(dǎo)1.加強營養(yǎng)，適當休息，增強人體抵抗力，保持樂觀情緒，促進恢復(fù)。帶有腎造瘺管出院的病人指導(dǎo)其自身護理，防止激發(fā)感染。2.用藥指導(dǎo)①術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上，以防結(jié)核復(fù)發(fā)。②用藥要堅持聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則，不可隨意間斷或減量、減藥，不規(guī)律用藥可產(chǎn)生耐藥性而影響治療效果。③用藥期間須注意藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功，測聽力和視力等。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等癥狀，及時就診。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天④勿用和慎用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素、磺胺類抗菌藥物等，尤其是雙側(cè)腎結(jié)核、孤立腎結(jié)核、腎結(jié)核對側(cè)腎積水的病人更應(yīng)注意。3.定期復(fù)查單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化。術(shù)后也應(yīng)每個月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核分枝桿菌染