2021年品管圈(QCC)活動成果報告書之護理記錄書寫合格率

品管圈（QCC）活動成果報告書之護理記錄書寫合格率品管圈成果匯報書XXX圈提高護理記錄書寫的合格率圈長：AAA___員：TTT活動單位：XXX醫(yī)院XXX科活動時間：2020年12月--2021年07月目錄一、圈的介紹（一）圈的組成（二）圈名意義（三）圈徽意義（四）圈活動特點二、主題選定（一）選題過程（二）本期活動主題（三）名詞定義（四）選題理由（對醫(yī)院而言、對同仁而言、對患者而言）三、活動計劃擬定計劃擬定表（甘特圖）四、現(xiàn)狀把握于（一）與主題相關(guān)的工作流程圖（二）PDCA數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析（三）改善前柏拉圖（四）結(jié)論（六）目標值設定（七）設定理由五、解析（一）要因分析（魚骨圖）六、對策擬定（5W1H）對策擬定表七、對策實施與檢討（PDCA）八、效果確認（一）有形成果1、改善前、中、后數(shù)據(jù)對比2、改善后柏拉圖3、成果比較4、目標達成率（二）無形成果（雷達圖）九、標準化（修訂的制度、流程等）十、檢討與改進（一）活動檢討（二）心理感想十一、下期活動主題（一）選題過程（二）下期活動主題（三）選題理由11--11圈介紹--圈的組成99同心圈成員信息部門：XX醫(yī)院十區(qū)組圈日期：2020年04月圈員合計：9人圈長姓名：BBB職務姓名年齡職稱學歷圈長BBB35主管護師本科___員TTT34主管護師本科圈員CCC26護師本科DDD27護師本科AAA26護師本科EEE25護士本科FFF23護士本科GGG24護士大專HHH24護士大專KKK24護士大專11--22圈的介紹--圈徽圈名意義XXX圈圈名1.寓意XXX科全體護理人員是一個熱情、活力、甜蜜的大家庭，一起共同努力，用愛心、責任心守護患者的健康圈徽意義整體看起來則是1.內(nèi)分泌的“泌”字2.綠色為基底色，綠色代表生命的活力與希望、橄欖枝象征著和平，寓意著我們護理人員對生命的呵護3.紫荊花象征著和睦，團結(jié)，左邊的三撇象征在醫(yī)護人員的手，紫荊花被愛心包圍，寓意著醫(yī)護人員用手用心，團結(jié)一致的去維護病人的生命安全11--33圈介紹--圈活動特點1、明顯的自主性：我圈以成員自愿參加為基礎，實行自主管理、自我教育、互相啟發(fā)、共同提高，充分發(fā)揮小組成員的聰明才智和積極性、創(chuàng)造性。廣泛的群眾性：我圈是吸引廣大護理工___積極參與質(zhì)量管理的有效___形式不僅包括___員、技術(shù)人員、管理人員，而且更注重吸引在臨床第一線的工作人員。高度的___性：這不僅是因為我們的圈長是___推選的，可以由成員擔任課題小組長，以發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)管理人才；同時還指在圈內(nèi)討論問題、解決問題時，小組成員不分職位與等級高低，高度發(fā)___各抒已見、相互啟發(fā)、集思廣益，以保證既定目標的實現(xiàn)。嚴密的科學性：在圈活動中，我們能夠很好遵循科學的工作程序，步步深入地分析解決問題。在活動中堅持用數(shù)據(jù)說明事實，用科學的方法來解決問題。22--11主題選定--選題過程主題評價題目上級政策（28%）可行性（25%）迫切性（30%）圈能力（22%）總分順序選定提高輸液車垃圾分類合格率767.55.7226.223提高護理記錄書寫合格率7.2868.15.7227.11★提高護理文件書寫完整率76.57.85.526.82提高糖尿病營養(yǎng)餐滿意度5.64.57.23.9621.644減輕靜脈輸液疼痛度5.884.256.63.9620.695評價說明分數(shù)/評價項目上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說吧需多個單位配合2偶爾告知可行明天再說需一個單位配合3常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決總分27272727制表人：EEE制表日期2020-04-0522--22主題選定--本期活動主題全體圈員利用頭腦風暴，根據(jù)評價說明打分，最終選出：提高病區(qū)護士PDA規(guī)范使用率位本次品管圈主題22--33主題選定--名詞定義名詞定義：護理記錄：護理文書是護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理記錄書寫合格率：病區(qū)內(nèi)護士護理文件書寫合格率計算公式：護理記錄書寫合格率評價指標：合格護理記錄病歷數(shù)二二護理記錄總病歷數(shù)X100%1.護理記錄書寫及時2.護理記錄書寫完整3.護理記錄書寫簡要4.護理記錄書寫準確22--44主題選定--選題理由1.護理文書是護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。2.隨著社會的發(fā)展，國民素質(zhì)及生活水平的提高，患者的健康意識、___意識、法律意識日益增強各地醫(yī)患糾紛也逐年增加，沖突不斷升級。[1]3.品管圈(qualitycontrolcircle，QCC)是持續(xù)質(zhì)量改進的運作方式，已不斷融入醫(yī)院細節(jié)管理中。[2]4.新的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，護理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護患雙方提供法律保護及舉證依據(jù)。[3]___1.[1]洪松．加強醫(yī)患溝通技巧以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系J].中國醫(yī)藥科學，XX,2(22):183－1842.[2]王麗．加強醫(yī)患溝通和諧醫(yī)患關(guān)系J].現(xiàn)代醫(yī)院，xx,11(11):112—113.3.[3]___．醫(yī)療事故處理條例[M]．北京：中國法制出版社，xx.3(11):356-357選題理由：1.患者：對患者而言：正確、及時的記錄病情,有利于醫(yī)生對患者病情的判斷。2.同仁：可以迅速提高各層級護士正確書寫護理文書的質(zhì)量。3.醫(yī)院：可以使二甲評審少一個薄弱點，也可以避免因護理文書書寫不當而引起的醫(yī)療糾紛。3.活動計劃擬定表（甘特圖）注：為計劃線為實施線制表人：馬林娜繪圖日期：2020.12.144-1.現(xiàn)狀把握-工作流程圖4-2PDCA數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析共進行了三次的查檢，2020年12月19日至2021年1月11日查檢地點：十病區(qū)在病區(qū)共檢查了120份出院病歷，護理記錄書寫不完整病歷數(shù)52份，護理文書完整率：56.67%現(xiàn)狀把握查檢表記錄不及時記錄缺項、漏項無量化指標評分不準確記錄代簽名記錄不簡潔記錄無針對性合計12.1912.20第一次調(diào)查12.2112.22人：12.2312.2412.2512.2612.27第二周調(diào)查12.2812.29人：12.3001.0301.0401.0501.06第三周調(diào)查01.0701.08人：01.0901.1001.11合計制表人：史夢玫制表日期：2020.12.224-3改善前柏拉圖改善前查檢表匯總項目累計次數(shù)百分比書寫記錄不及時1529護理記錄缺項、漏項1122沒有量化指標1019評分不準確6612護理記錄代簽名4488護理記錄不簡潔3355護理記錄無針對性3355制表人：DDD制表時間：2021.01.10制表人史夢玫制表時間：2020.01.144-4結(jié)論根據(jù)80/20法則，確定為書寫記錄不及時、護理記錄缺項漏項、沒有量化指標、評分不標準為改善重點。44--55目標值設定圈能力評價表圈員CCCBBBEEEAAADDDHHHKKKFFFGGG合計分值分值55533535337平均分值37/9=4.1評分標準能自行解決需一個單位配合需多數(shù)單位配合參考分值5分3分1分現(xiàn)狀值=56.67圈能力=自評圈能力評分制表人：EEE制表時間：2021.01.18={(5*4)+（3*3）+（1*2）/10}/5*100%=69%改善重點=柏拉圖累計百分比=80.8%目標值設定理由目標值=現(xiàn)況值＋改善值=現(xiàn)況值＋（現(xiàn)況值x改善重點X圈能力）=56.67+【56.67X80.8%X69%】=88.26增幅二（目標值-現(xiàn)狀值）/現(xiàn)狀值X100%=（88.26—56.67）/56.67x100%=55.7%5解析一魚骨圖（要因分析）為要因選定項制表人：TTT制表日期：2020.07.15說明：全體圈員利用頭腦風暴法，繪制魚骨圖，并運用記名投票法，評選要因，附：要因評價表真因驗證評價表項目數(shù)目所占比例%%累計百分比%%護士?？浦R缺乏4328.6%28.6%護士法律意識淡薄4127.3%55.9%科室質(zhì)控力度薄弱3523.3%79.2%人員配置不合理3720.8%100%制表人：徐秋玲制表日期：2021.01.1766對策擬定（5W1H）對策擬定表whatwhyhow決策判定whowhowhenwhere問題主要原因?qū)Σ邤M定可行性效果性自主性總分擬定人執(zhí)行人時間地點1.加強培訓及業(yè)務學習434542130劉劉02.02--02.17病區(qū)2.護士自學相關(guān)專專科知識不扎業(yè)知識加強自身素413940120李李02.20--02.28病區(qū)質(zhì)的提升實3.每次培訓學習之后護士長進行考核，考核結(jié)果納入績效考核414137119馬馬03.01--03.17病區(qū)1.醫(yī)院增加法律知03.20--___護識講座學習，強化434141125時時病區(qū)理記錄書護士法律意識法律意識03.312.加強自我學習，強化法制觀念353933107史史病區(qū)寫不正確淡薄3.醫(yī)院宣傳部門加強法制宣傳力度394036115周周04.01--04.07病區(qū)質(zhì)控環(huán)節(jié)薄弱1.加強質(zhì)控頻次和力度404140121鐘鐘04.10--04.21病區(qū)2.護理部加強對科室質(zhì)控工作加強監(jiān)363932107徐徐04.24--04.28病區(qū)管3.質(zhì)控結(jié)果納入績效考核393434107鐘鐘病區(qū)制表人：BBB制表日期：2021.01.27對每一項進行評價，依進行評價優(yōu)55分，可33分，差11分，參加人員共99人，總分135分，按80/20法則實施對策108分以上為實施對策，共選定考慮對策的共性，最終選定3個個對策。7-對策實施與檢討對策名稱I增加法律知識講座學習，強化法律對策二II意識主要原因I護士法律意識淡薄對策實施：改善前：1、護士法律知識掌I負責人：時熒握不全1、法律意識淡薄，對I實施時間：2021.05.04-2021.05.15護理文牛書寫不重視I實施地點：腎XX科、示教室對策內(nèi)窯：1.參加醫(yī)院定期___的外院專家有關(guān)法律知識的講座，增強護理人員法律意識2.科室定期___學習相關(guān)法律飛法規(guī)飛規(guī)章，診療護理規(guī)范和常規(guī)3.護理部___各科室學習《醫(yī)療糾紛防范與對策》《醫(yī)療事故處理條例））對策處置："V妒士精細刷1、列為科室新入護士的必學課程2、形成規(guī)范化對策三陽要原因I質(zhì)控環(huán)節(jié)薄弱對策實施：改善前：1、每月質(zhì)控一次I負責人：AAA2、質(zhì)控內(nèi)容不夠全面I實施時間：2021.05.23-2021.0518對策內(nèi)容：I實施地點：青XX科、示教室1.科室建立護理記錄質(zhì)控本，增加質(zhì)控頻次，并做好記錄2.每日蘭班責任組長檢查當日新入院居者及危重患者記錄單3.護士長每周至少對病區(qū)護理記錄審閱一次4.及時檢查及時反債給當毫井督促及時整改對策處置：1列入每月績效考核內(nèi)容2形成制度化居加最控頻次后護理記錄書寫合格率017-1?138效果確認8-1有形成果目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)*100%=(___.1-56.67)/(88.26-56.67)*100%=102.65%進步率=(改善后-改善前)/改善前*100%=(___.1-56.67)/56.67*100%=57.22%制表人：CCC制表日期：2021.05.108-1-1改善前后數(shù)據(jù)對比8-2無形成果（雷達圖）編號評價項目活動前活動后活動成長正/負向注：由圈員9人評分，每項最高5分，最低1分，總分45分。11檢討與改進合計平均合計平均1解決問題能力242.7333.722責任感333.7404.40.73溝通配合222.4384.21.84愉悅感222.4374.11.75凝聚力242.7343.81.16積極性222.43641.67品管手法131.4293.21.88和諧程度293.23640.899--標準化--1110--11檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定緊貼臨床，從目前存在的問題中抓住重點日后期望挑戰(zhàn)與上級政策密切相關(guān)的主題活動計劃擬定祥細明確可實施性強時間分配更加合理現(xiàn)狀把握客觀準確及時查檢表設計更合理，提升工作效率目標設定根據(jù)患者的實際情況確定目標繼續(xù)保持解析全面考慮到影響注射規(guī)范的各個要點，并能很好的運用品管手法加強分析問題的層次展開對策擬定對策周密，個性化強進一步拓展思維對策實施與檢討實施對策時護士與患者指導到位，患者能掌握要點保持對策持久有效效果確認認真收集數(shù)據(jù)，目標達成繼續(xù)努力，維持現(xiàn)狀標準化標準化模式運用到實際中標準化