基于ERAS理念下的藥物治療管理(MTM) 優(yōu)化臨床用藥-解讀

基于ERAS理念下的藥物治療管理(MTM)優(yōu)化臨床用藥02

MTM在ERAS中的作用03

移植患者ERAS管理案例目錄CONTENTS01

基于ERAS的MTM基于ERAS的MTM預(yù)住院/門診術(shù)前-病房康復(fù)師藥師術(shù)中-手術(shù)室術(shù)后-病房出院后加速康復(fù)外科(Enhanced

Recovery

After

Surgery,ERAS)·

定

義

：指于圍手術(shù)期采取一系列在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持基礎(chǔ)上優(yōu)化的臨床路徑，以減輕患者圍術(shù)期心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并可降低醫(yī)療費(fèi)用。外科醫(yī)

師患者心理

營(yíng)養(yǎng)師護(hù)理師麻醉師臨床藥物治療管理(Medication

Therapy

Management,MTM)·

“以患者為中心”的服務(wù)過程，包括分析和評(píng)估患者及其全部藥物治療方案，為個(gè)體優(yōu)化藥物治療結(jié)果的服務(wù)，促進(jìn)藥師與其他醫(yī)務(wù)人員的合作，并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。核

心

要

素山藥物治療行動(dòng)計(jì)劃(MAP)個(gè)人用藥記錄(PMR)藥物治療評(píng)估(MTR)文檔記錄和隨訪干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診ERAS圍手術(shù)期藥物治療管理原則獲取患者完整用藥史，明確藥物種類和劑量，了解患者是否吸煙、飲酒，是否涉及對(duì)圍手術(shù)期有影響的藥物，藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥評(píng)估。觀察藥物使用療效及不良反應(yīng)，結(jié)合患者病理

生理狀況，討論個(gè)體化用藥方案與監(jiān)護(hù)。對(duì)長(zhǎng)期使用的藥物，判斷在圍術(shù)期是否應(yīng)繼續(xù)使用或減量，以及術(shù)后重新使用的時(shí)機(jī)、劑量、使用方式，確定是否需要藥物重整。對(duì)圍術(shù)期門診、術(shù)前病房、術(shù)中麻醉手術(shù)室及術(shù)后病房短期使用的藥物，判斷有無過敏，同時(shí)需考慮藥物相互作用。臨床術(shù)前評(píng)估否術(shù)前診斷中心心血管系統(tǒng)藥物呼吸系統(tǒng)藥物抗凝/抗血小板藥物消化系統(tǒng)藥物

糖皮質(zhì)激素

降糖藥物重整風(fēng)濕免疫類藥物腫瘤靶向藥物

自服藥物

預(yù)住院/門診藥學(xué)服務(wù)替代

一

橋

接停

用術(shù)前聯(lián)合門診藥學(xué)門診預(yù)評(píng)估

記錄基礎(chǔ)

疾病藥學(xué)評(píng)估用藥史反饋藥物繼

續(xù)是術(shù)前藥學(xué)評(píng)估與服務(wù)疼痛確定擇期的手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)術(shù)前用藥教育VTE術(shù)前藥學(xué)評(píng)估感染藥學(xué)預(yù)評(píng)估記錄無特抹情況臨床評(píng)估PONV:

術(shù)后惡心嘔吐繼續(xù)替代/橋接新增藥物治療方案審核藥物重整血糖PONV口手術(shù)室應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證、品種與時(shí)機(jī)、追加情況是否適宜口審核術(shù)后的醫(yī)囑，排查與藥物相關(guān)的不良事件因素口術(shù)中藥物相互作用、藥物配伍與不良反應(yīng)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用、氣道管理及水電解質(zhì)的平衡主要是在麻醉手術(shù)室

術(shù)中藥學(xué)監(jiān)護(hù)

術(shù)后藥學(xué)再評(píng)估與監(jiān)護(hù)恢復(fù)藥物未恢復(fù)藥物新增藥物停用藥物定隨訪：APP/電話/藥學(xué)門診術(shù)后藥物重整療效不良反應(yīng)藥物相互作用

個(gè)體化用藥依從性執(zhí)行正確性出院用藥教育反饋主管醫(yī)師調(diào)整用藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)術(shù)后藥物療效評(píng)估PONV危險(xiǎn)因素評(píng)估疼痛NRS評(píng)分VTECaprini課

分營(yíng)

養(yǎng)

GUM

標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后患者感染

指標(biāo)出院后用藥教育與隨訪結(jié)合移動(dòng)應(yīng)用、藥學(xué)門診、隨訪系統(tǒng)、電話郵件等進(jìn)行。主要內(nèi)容：(1)建立健康檔案。(2)評(píng)估用藥依從性，是否出現(xiàn)新的藥物治療問題。(3)確定可能出現(xiàn)ADR

及相關(guān)復(fù)查指標(biāo)。(4)根據(jù)疾病和所服藥物設(shè)定隨訪時(shí)間及隨訪形式。(1)按醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥。(2)對(duì)日常情況進(jìn)行記錄。(3)需要長(zhǎng)期服用的藥物需要定期做評(píng)估。(4)定期門診復(fù)查。(5)反饋藥物使用過程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。(6)交代其他注意事項(xiàng)：如飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)等?；颊唠S訪用藥教育MTM

在ERAS中的作用口正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染

(Surgical

site

infection,SSI)

的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源和費(fèi)用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生?？陬A(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是圍手術(shù)期感染治療的重要組成部分，其使用應(yīng)把握預(yù)防用藥的原則，根據(jù)患者手術(shù)切口的類別、手術(shù)創(chuàng)傷的程度、可能的污染菌

的種類、手術(shù)的持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生的概率、感染發(fā)生后的嚴(yán)重程度以及抗菌藥物預(yù)防的效果進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)估、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

等因素進(jìn)行綜合判斷是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，且需要綜合考慮適宜的

抗菌藥物品種及制訂合適的給藥方案。1.

圍手術(shù)期感染治療的意義Pharmacist-drivenprospectiveaudit

angfeedback

strategy(藥師推動(dòng)的前瞻性干預(yù)和反饋策略)MrasarenIndicatarePrecess

otsuttsWihtatinsholanate

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H

AEEIETheaumhurntSSlemnrurrisa

gaatanetat

ivulrlSl

rate□

Pre-implementation

phase(2013.3.1~2014.4.30)Post-implementationphase(2014.5.1~2015.9.1)

臨床藥師干預(yù)效果口34所南非醫(yī)院，為期2.5年(2013.3.1~2015.9.1),涉及24206例手術(shù)病例AdrianJ.Brink,AngelikiP.Messina,etalJAntinicrobChenother,2017,72:1227-1234.臨床藥師干預(yù)效果AdrianJ.Brink,AngelikiP.Messina,ctalJAntimicrobChemother,2017,72:1227-1234.AB:antibiotic口選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物——抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用口考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)口

考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳/肝腎功能不全

圍手術(shù)期抗感染方案評(píng)估病原體一有的而放矢評(píng)估耐藥性一到位不越位口

其

它

因

素殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程如

何

正

確

如

何

充

分臨床決策參考病情嚴(yán)重性口如果預(yù)計(jì)患者圍手術(shù)期不能進(jìn)食超過5天，或預(yù)計(jì)不能維持推薦攝入量的50%以上超過7天，應(yīng)立即開始營(yíng)養(yǎng)支持，首選ONS或EN?？?/p>

如

果ONS和EN仍不能滿足攝入能量(不足50%的熱量需求)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求超過7天時(shí)，應(yīng)采用EN聯(lián)合SPN?？诋?dāng)

患

者

需

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養(yǎng)

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但

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梗阻

等EN

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忌

證

時(shí)，

應(yīng)

盡

早

實(shí)

施TPN。注*:口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral

nutritional

supplement,ONS),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(enteral

nutrition,EN)腸外營(yíng)養(yǎng)

(parenteral

nutrition,PN),全腸外營(yíng)養(yǎng)(total

parenteral

nutrition,TPN)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)

(supplementary

parenteral

nutrition,SPN)2021年ESPEN

實(shí)踐指南：外科手術(shù)中的臨床營(yíng)養(yǎng)2.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理2008年2012年不合理原因11月

11月電解質(zhì)不足或超量營(yíng)養(yǎng)制劑適應(yīng)癥不符營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不適宜脂肪乳劑使用不合理谷氨酰胺使用不合理胰島素用量不合理葡萄糖用量不合理組方中缺少氯化鉀非蛋白熱；氮比值不在指南中規(guī)定的

最佳配比范圍100~200:1之間8.47.57.55.43.5.6.43.42.1.2.81.00.50.50.50.50.50.50.500.500腸外營(yíng)養(yǎng)輸注監(jiān)測(cè)不合理電解質(zhì)濃度超量

1.5

全營(yíng)養(yǎng)混合液中加入未經(jīng)驗(yàn)證安全的藥物0.5口藥師對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行審核及干預(yù)：處方合格率由49%上升至94.9%,

PN

常見不合理原因由13種下降至9種。

營(yíng)養(yǎng)支持小組臨床藥師干預(yù)前后腸外營(yíng)養(yǎng)不合理原因占比(%)2008~2012年腸外營(yíng)養(yǎng)處方合格率比較卞曉潔，葛衛(wèi)紅.藥學(xué)與臨床研究，2013,21(5):593-596.合格率(%)脂肪超載綜合征口

脂肪超載綜合征：是由于脂肪乳劑輸注速度和/或劑量超過機(jī)體的脂肪廓清能力，導(dǎo)致以甘油三酯升高為特征的癥候群?？?/p>

發(fā)病機(jī)制涉及脂肪乳的性質(zhì)、用量和患者的功能狀態(tài)，包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、脂肪廓清、脂質(zhì)體、內(nèi)皮細(xì)胞等。口

臨床表現(xiàn)：肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、DIC等。口

防治的關(guān)鍵是了解不同來源脂肪乳劑的特性，避免過量、過速使用，評(píng)估患者的脂肪廓清能力，密切監(jiān)測(cè)甘油三酯水平，

一旦發(fā)生立即停用，并對(duì)癥處理。

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)廣東省藥學(xué)會(huì)2017年危險(xiǎn)因素主要包括：營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、過快的營(yíng)養(yǎng)支

持、未及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和維生素或合并致電解質(zhì)和維生素吸收不良的疾病等。再喂養(yǎng)綜合征口再喂養(yǎng)綜合征：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者體內(nèi)磷含量常減少，開始營(yíng)養(yǎng)支持后，特別是過快過量攝入能量底物后，

ATP合成增加可能導(dǎo)致血磷濃度迅速降低，磷補(bǔ)充不足時(shí)更易發(fā)生?？诔土籽Y外，還可合并低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、體液潴留?？?/p>

臨床表現(xiàn)：可危及生命的心律失常，神經(jīng)精神改變(如譫妄、癲癇發(fā)作等),嚴(yán)重低磷引起呼吸肌無力、通氣不足甚至呼吸衰竭。口防治的第一步是識(shí)別高?；颊?，在腸外營(yíng)養(yǎng)

開始前，盡量糾正電解質(zhì)缺乏，特別是鉀、鎂、磷，補(bǔ)充維生素B1,能量攝入應(yīng)從目標(biāo)量的50%開始，逐步加量。

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)廣東省藥學(xué)會(huì)2017年腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病口腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝臟疾病：是長(zhǎng)期TPN

常見并發(fā)癥，包括肝臟脂肪變性和肝臟膽汁淤積等?？诜乐危簩?duì)于長(zhǎng)期TPN

且已有肝酶升高的患者，可選擇周期性輸注

(每次間隔6~8h)以減少脂肪變性的發(fā)生。盡早刺激腸道

(EN

供給),預(yù)防細(xì)菌過度生長(zhǎng)

，口服熊去氧膽酸逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重膽汁淤積，選擇合適的脂肪乳劑，提供適宜的氨基酸和牛磺酸。

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)廣東省藥學(xué)會(huì)2017年口長(zhǎng)期TPN

時(shí)腸道處于休息狀態(tài)，腸道激素的分泌受抑制，膽囊運(yùn)動(dòng)減少，膽汁成分改變，導(dǎo)致膽汁淤積和膽囊擴(kuò)張，進(jìn)一步可

發(fā)展為膽石癥和膽囊炎。給予膽囊收縮素，或少量EN

供給可刺

激膽囊收縮，防治膽汁淤積?？陂L(zhǎng)期TPN可能破壞腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)，腸黏膜上皮萎縮、變

稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸通透性改變，腸屏障功能減退

,腸道細(xì)菌移位引起腸源性感染。口應(yīng)盡早改用EN,

補(bǔ)充谷氨酰胺。

腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)廣東省藥學(xué)會(huì)2017年●如無預(yù)防措施，普通外科手術(shù)病人DVT

發(fā)生率為10%~40%;●大型手術(shù)病人同時(shí)有多種VTE風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)(年齡>40歲、VTE

病史、腫瘤等),

PE發(fā)生率達(dá)5%;●亞洲人群中，普通外科未進(jìn)行抗凝預(yù)防的手術(shù)病人DVT

發(fā)生率為13%,癥狀性

PE發(fā)生率為1%;●我國(guó)最近一項(xiàng)單中心對(duì)照研究數(shù)據(jù)表明，普外科未使用預(yù)防措施的病人術(shù)后DVT

發(fā)生率為6.1%,PE為1.4%?？?/p>

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PE)

和深靜脈血栓形成(DVT),PE和DVT

是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTE。3.

圍手術(shù)期抗栓管理口骨科手術(shù)，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防VTE

和不給予預(yù)防措施比較，術(shù)后39天，不給予預(yù)防措施VTE發(fā)

生率為4.3%,應(yīng)用低分子肝素

預(yù)防VTE的發(fā)生率明顯降低。

圍手術(shù)期抗栓的重要性CharlesWFrancis.JThrombThrombolysis,2013,35:359-367.symptomaticVTE-cumulativeincidenceratesVTE預(yù)防治療DVT(不伴有PE)治

療

W

T(伴有PENST-ACS治療STBI治療血液遺析體外擾量預(yù)防成人豐游底性房眼粵者的卒中和全身性栓塞內(nèi)科外科(非骨科)術(shù)后4周延長(zhǎng)預(yù)防骨科創(chuàng)傷骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防35天依諾肝素南有有有有有有有有有無那曲肝素?zé)o有無省有無值無直無有無達(dá)肝素?zé)o有無有有有(全髓關(guān)

節(jié)置換》有無有無有無普通肝素有有無有有無直有有值有無建達(dá)肝費(fèi)鈉無無無無有無無無有(非PPC有(北P0無無比伐盧定無無無無無無無無有有無無華法林值值無直百無有有無無無有達(dá)比加群有(復(fù)為

性

)有(復(fù)發(fā)性無有(復(fù)發(fā)

性

)有(復(fù)發(fā)性

)無有有無無無有利代沙班無無無無在(不含最部周固曾

折有有有無無無有

臨床常用抗凝藥物適應(yīng)證比較普通肝素UFH低分子量肝素WH磺達(dá)肝癸鈉分子量1500045001728抗Xa活性++++++++++++抗Ⅱa活性++++++給藥途徑iv/sciv/sciv/sc半衰期2h3-7h17-21h給藥頻率q8-12h(scq12-24hg24h腎功不全無須調(diào)整減量嚴(yán)重腎功能不全禁用監(jiān)測(cè)抗凝活性常規(guī)(ACT、APTT、PT)非常規(guī)(ACT、APTT)不需要出血發(fā)生率UFH>LMWH>磺達(dá)肝癸鈉HIT發(fā)生率UFH>LMWH>磺達(dá)肝癸鈉魚精蛋白中和可以部分不可以妊娠/哺乳可用/可能適用可用/可能適用不明確肝素類藥物華法林需要多種代謝酶的參與*B

子1

VI

IxX抗凝效果個(gè)體差異明顯間接抑制凝血因子的合成一讀一O量效關(guān)系難以預(yù)測(cè)cocHⅢ抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C

和S

的羧化短期內(nèi)呈現(xiàn)促凝作用藥學(xué)監(jiān)護(hù)關(guān)注點(diǎn)

1.出血和血栓的識(shí)別2.警惕皮膚壞死Cv1C*CVr3A43.用藥宣教單獨(dú)葬華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)[]

.

中華內(nèi)科雜志，2013,52(1),基原的單生重K第化的維生量K●.舉法棒

R-

單法體單

生

素K

的氧化還算庫頭

He前最血曲前體前凝血酶能化編CTPLA!Co,普銷cH0.9=藥物作用靶點(diǎn)前體

藥物半衰期(h)蛋白

結(jié)合率轉(zhuǎn)運(yùn)

蛋白代謝腎臟清除率(%)達(dá)比加群酯1la因子是12-1735P-gp80利伐沙班Xa因子否年輕人：5-9老年人：11-1392-95CYP3A466阿哌沙班否128725艾多沙班否10-145550

新型口服抗凝藥

(NOACs)鄭英麗，盧曉陽，丁征抗凝(栓)門診藥師實(shí)踐管理手冊(cè)[M].世界圖書出版公司，2019.關(guān)注藥物相互作用藥代動(dòng)力學(xué)影響圣約翰草卡馬西平左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英鈉丙戊決奈達(dá)隆利托那韋

伊曲康唑酮康唑

伏立康唑藥效學(xué)影響抗栓劑等伊馬普克唑普尼

網(wǎng)比特龍

愿雜魯玻利福平尼長(zhǎng)春堿

多柔比星

地塞米松強(qiáng)效3A4/P-gP誘導(dǎo)劑禁止聯(lián)用其他抗凝藥

抗板藥NSAIDs溶栓藥強(qiáng)效3A4/P-gF抑制劑禁止聯(lián)用降低NOAC

的濃度

升高NOAC的濃度增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師：1.

開展疼痛健康教育(包括對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)知、科學(xué)的鎮(zhèn)痛觀念、鎮(zhèn)痛藥物的正確服用方法、告知患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員等。)

2.

參與疼痛評(píng)估；3.

參與制定鎮(zhèn)痛方案，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)；4.

疼痛治療會(huì)診◆手術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛。如未

得到充分控制，將會(huì)對(duì)機(jī)體帶來一系列不利影響。急性疼痛不僅會(huì)增加

患者痛苦和并發(fā)癥，甚至?xí)葑兂陕蕴弁矗档突颊呱尜|(zhì)量。4.

圍手術(shù)期疼痛藥物起效維持時(shí)間時(shí)間用法用量

禁忌癥

不良反應(yīng)氟比洛

芬酯15min8h成人單次iv50mg(緩慢推注

1min以內(nèi)),可根據(jù)需要使用

鎮(zhèn)痛泵給藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛每日劑

量≤200mg消化道潰瘍，嚴(yán)重肝腎功能

或凝血功能障礙，嚴(yán)重心衰，

高血壓，阿司匹林哮喘，正

在使用喹諾酮類藥物注射部位疼痛，惡心、嘔吐，偶

見腹瀉，發(fā)熱、頭痛、倦怠、嗜

睡、畏寒，偶見血壓上升、心悸

極少數(shù)病人可出現(xiàn)休克、腎病綜合征、胃腸道出血等。30mg

iv,60mg

im。成

人

iv

或

im

連

續(xù)

使

用

一

般

≤

5

d

,酮咯酸每日最大劑量≤120mg。5

0

mi4

-

6

h

對(duì)

年

齡≥

6

5

歲、

體

重

<

5

0

k

g

者

，n

劑

量需

減

半

。對(duì)2~16歲患兒僅以iv或im方對(duì)阿司匹林過敏、孕產(chǎn)婦、活

動(dòng)

性

消

化

性

潰

瘍、

肝腎

疾病

、

高血壓

、

心臟病等病人

慎用。嗜睡

、

頭暈

、

頭痛

、

欣快

、

失眠

等

，

劑量過大可引起呼吸抑制注射局部有刺激，可見皮下出血、

瘀

斑

等

。式單次給藥

，

劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整

。帕瑞昔布7~13min40mg

iv/im,隨后視需要間

隔6~12h給予20mg或40mg,

每天總劑量不超過80mg,療程一般≤3d。有嚴(yán)重藥物過敏史，冠狀動(dòng)

脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期，活

動(dòng)性消化道潰瘍或出血，重度心衰，妊娠晚期或哺乳期，

嚴(yán)重肝損，炎癥性腸病較少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括心

肌梗死和嚴(yán)重低血壓等心血管事

件，過敏反應(yīng)，血管源性水腫和

嚴(yán)重皮膚反應(yīng)(如剝脫性皮炎)

常用注射NSAIDs類藥物替通外科國(guó)手術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)(2020版)12h鎮(zhèn)痛藥老年性改變導(dǎo)致的影響和建議對(duì)乙酰氨基酚生物利用度和清除率無

變化無需降低劑量非甾體抗炎藥

NSAIDs消除半衰期延長(zhǎng)，清除率下降，對(duì)NSAIDs敏感性增加降低藥物劑量(25%~50%),延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，參考肌酐清除率用藥(CrCl<50ml/min禁忌使用NSAIDs)COX-2抑制劑心血管疾病史患者風(fēng)險(xiǎn)增加除非體重<50kg或腎功能不全，

一般無需調(diào)整劑量。老年患者老年患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國(guó)專家共識(shí)(2021版)口NSAIDs

在兒童疼痛治療中應(yīng)用較為普遍，但其對(duì)兒童患者的有效性及安全性尚缺乏嚴(yán)格的系統(tǒng)驗(yàn)證，用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛多數(shù)仍屬于超說明書范疇?？?/p>

目前不建議NSAIDs

作為鎮(zhèn)痛藥物用于3月齡以下嬰兒?？?/p>

布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚是目前兒童患者中使用較為安全的藥物。一布洛芬：可用于3月齡以上兒童，推薦口服5~10mg/kg,最大單次劑量400mg,最大日

劑量40mg/kg

或2400mg/d。一對(duì)乙酰氨基酚：對(duì)3月齡以上兒童，推薦口服負(fù)荷劑量20mg/kg,

維持劑量15mg/kg

最大日劑量75mg/kg

或4000mg/d。中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2019年);《外科藥學(xué)》廣東省藥學(xué)會(huì)編寫2021年兒童患者口雙氯芬酸：>12個(gè)月，1mg/kg

q8h口服；口塞來昔布：>2歲，1.5~3mg/kg

q12h

口服；口對(duì)2~16歲的兒童，術(shù)后鎮(zhèn)痛還可選擇酮咯酸氨丁三醇注射劑，靜脈劑量0.5mg/kg/次，最大劑量不超過15mg,通常僅限于單次使用。中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2019年);

《外科藥學(xué)》廣東省藥學(xué)會(huì)編寫2021年兒童患者1.

與影響腎功能藥物的相互作用：

NSAIDs

可抑制腎臟中的前列腺素E1

和前列腺素12,導(dǎo)致腎小球入球小動(dòng)脈的舒張受到抑制，減少腎臟血流灌注，因此與利尿劑(如呋塞米、氫氯噻嗪)、β受體阻滯劑(如普萘洛爾、美托洛爾)或ACEI/ARB

(如卡托普利、纈沙坦)等藥物合用時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注腎功能、血壓及尿量變化。2.

與抗凝藥的相互作用：

非選擇性NSAIDs

同時(shí)抑制COX-1

和

COX-2,

具有出血風(fēng)險(xiǎn),

與抗凝藥(如華法林、肝素)合用會(huì)大幅增加出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是胃腸道出血。3.

其他：

磺脲類降糖藥(如格列齊特、格列美脲)、甲氨蝶呤、地高辛等主要經(jīng)腎臟

排泄的藥物與多數(shù)NSAIDs

(如布洛芬、氟比洛芬酯、塞來昔布、帕瑞昔布)合用時(shí)，可增加或降低前者的血藥濃度，注意監(jiān)測(cè)。NSAIDs相互作用嗎啡羥考酮芬太尼及其衍生物舒芬太尼哌替啶阿芬太尼噴他佐辛激動(dòng)為主布托啡諾拮抗為主納美芬納洛酮納曲酮I

阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼瑞芬太尼阿片受體激動(dòng)

-拮抗藥阿片受體激動(dòng)藥阿片受體拮抗藥丁丙諾啡丙烯嗎啡按受體鎮(zhèn)痛級(jí)別藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)舒芬太尼1000芬太尼60~200瑞芬太尼100~200阿芬太尼40~50氫嗎啡酮5~10布托啡諾4~6中等羥考酮1.5~2美沙酮1.5嗎啡1地佐辛0.8-1弱噴他佐辛0.3可待因0.2哌替啶0.1非常弱曲馬多0.05~0.07阿片類鎮(zhèn)痛藥·嗜睡、幻覺、譫妄·呼吸抑制、痛覺過敏、認(rèn)知能力下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮膚·瘙癢、多汗·惡心、嘔吐、便秘消化道癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)·口干癥·尿潴留·體位性低血壓

不良反應(yīng)及處理口惡心、嘔吐：發(fā)生率高，劑型相關(guān)性機(jī)制：刺激延髓化學(xué)感受器、體位性低血壓、直接作用于胃腸道處理：調(diào)整劑量；給予甲氧氯普胺/5-HT?受體拮抗劑/氟哌啶醇/奧氮平/地塞米松等?？诒忝兀?/p>

最頑固的不良反應(yīng)機(jī)制：抑制腸道蠕動(dòng)、消化液分泌和便意。處理：適量運(yùn)動(dòng)，飲水和纖維飲食；緩瀉藥：番瀉葉、麻仁潤(rùn)腸丸等；

強(qiáng)效瀉藥：乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。

不良反應(yīng)及處理口依賴性：身體依賴性：是反復(fù)用藥造成的機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)，突然停藥出現(xiàn)戒斷癥狀，具有耐受性。處理方法為：緩慢減量。精神依賴性：為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心

理渴求。一旦產(chǎn)生，難以祛除。處理方法為；疼痛天然拮抗精神依賴，避免血藥濃度劇烈波動(dòng)?？诤粑种疲喊l(fā)生率低，常表現(xiàn)為呼吸頻率減慢(<12次/分鐘)機(jī)制：抑制呼吸中樞對(duì)CO?

的反應(yīng)。處理：1.撤藥2.強(qiáng)刺激(疼痛可興奮呼吸)3.納洛酮4.吸氧、人工呼吸

不良反應(yīng)及處理1.

與

P450

酶誘導(dǎo)劑：

(如利福平、利福噴丁)合用時(shí)，會(huì)加速阿片類藥物的代謝，使藥效減弱。2.

與

P450

酶抑制劑：

(如克拉霉素、酮康唑、葡萄柚汁)

合用時(shí)，會(huì)減慢羥考酮、芬太尼的代謝，鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)。3.

與抑制CYP3a

的靶向藥物：

(如尼洛替尼、達(dá)沙替尼、克唑替尼)合用時(shí)，可能減少羥考酮、芬太尼代謝，鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)。4.

其

他

：與巴比妥類藥物、地西泮、苯海拉明合用時(shí)，會(huì)增強(qiáng)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床合用時(shí)需謹(jǐn)慎。

阿片類相互作用5.

圍手術(shù)期血糖管理重要性口機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種代謝激素分泌增加，如ACTH

、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺

、腎上腺素、生長(zhǎng)激素等口

炎

癥

因

子

(

如IL-1、TNF等

)

的過度釋放，抗利尿激素、催

乳素等水平升高口

外科手術(shù)應(yīng)激、圍手術(shù)期緊張情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼

痛等口交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，胰島素分泌減少，胰島素敏感性降低口糖原分解增多，肝糖輸出增加，糖異生作

用增強(qiáng)《外科藥學(xué)》,廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫，2021年5.

圍手術(shù)期血糖管理重要性口中小手術(shù)可能血糖升高1.11mmol/L,大手術(shù)可使血糖升高2.45~4.48mmol/L

,麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75mmol/L。口此外，圍手術(shù)期一些其他因素(如膿毒癥、禁食、高營(yíng)養(yǎng)支持及嘔吐)之間

復(fù)雜的相互作用也會(huì)加重糖代謝紊亂，如圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充葡萄

糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加，麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低，手術(shù)前對(duì)血

糖的嚴(yán)格控制要求，胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等均可增加糖尿病患者低血糖發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)等。《外科藥學(xué)》.廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫，2021年藥品

機(jī)制

對(duì)血糖的影響糖皮質(zhì)激素刺激肝糖原異生，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利

用等高血糖他克莫司環(huán)孢素對(duì)胰島β細(xì)胞有直接毒性，增加胰島細(xì)胞凋亡高血糖(他克莫司>環(huán)孢素)噻嗪類利尿劑

低鉀血癥、低鎂血癥導(dǎo)致胰島素分泌減少高血糖麻醉藥

抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制胰島素的分泌

高血糖喹諾酮類抑制胰島β細(xì)胞中的ATP敏感的鉀離子通道，增加胰島

素釋放；也可誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞空泡變性，胰島素分泌下降。加替沙星禁用于糖尿病患者低血糖或高血糖他汀類影響胰島素敏感性及細(xì)胞攝取血糖的過程；影響胰島

素分泌高血糖ACEI

機(jī)制不明，可能增加胰島素敏感性

未有統(tǒng)一結(jié)論阿司匹林與降糖藥聯(lián)用增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低血糖(臨床影響小)

影響血糖的藥物藥品

機(jī)制

對(duì)血糖的影響抗精神病藥物(氯氮平、奧氮平)拮抗5-羥色胺受體，降低胰島β細(xì)胞的反應(yīng)性高血糖，但利培酮和

氟哌啶醇不易誘發(fā)糖

尿病生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素可抑制脂肪、肌肉攝取葡萄糖，減少細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用，增加胰島a細(xì)胞分泌胰高血糖素高血糖奧曲肽抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及胰島素的分泌，并使胃排空延遲及胃腸道蠕動(dòng)減緩低血糖甲狀腺激素促進(jìn)人體分解代謝，使胰島素水平下降

高血糖非選擇性β受體阻滯劑可干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升糖反應(yīng)，阻礙肝糖原分解，同

時(shí)又可掩蓋低血糖時(shí)的警覺癥狀，如心悸、出汗等低血糖

影響血糖的藥物胰島素降糖(靜脈輸注)糾正水、電解質(zhì)紊亂術(shù)前：基礎(chǔ)-餐時(shí)膜島素ih或胰

島素泵持續(xù)ih術(shù)中：持續(xù)胰島素ivgtt術(shù)后：24h后(恢復(fù)飲食)膜島素

ivgtt可轉(zhuǎn)ih非危重癥患者術(shù)前：維持原方案或改膜島素ih術(shù)中：若血糖高皮下注射膜島素術(shù)后：恢復(fù)飲食前若血糖高皮下→

注射胰島素，恢復(fù)飲食后，換為原治療方案術(shù)前：糾正水、電解質(zhì)平衡，胰島素靜脈輸注術(shù)中：膜島素靜脈輸注術(shù)后：胰島素靜脈輸注轉(zhuǎn)皮下注射(臨床癥狀緩解，消化道癥狀

基本消失)

圍手術(shù)期血糖管理辦法評(píng)估患

者病情

,

制

訂

血糖控

制目標(biāo)出院前治療方案調(diào)整及用藥教育危重癥患者

大中小手術(shù)圍手術(shù)期高血糖患者擇期手術(shù)急診手術(shù)大中手術(shù)小手術(shù)口既往有高血壓病史，特別是舒張壓超過110mmHg

者更易出現(xiàn)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，存在較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。口血壓正常的患者圍手術(shù)期血壓也可能因圍手術(shù)期應(yīng)激因素增加和麻醉藥等作用而發(fā)生波動(dòng)，氣管插管、導(dǎo)尿管、麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全等均

可誘發(fā)圍手術(shù)期高血壓?？谑中g(shù)操作涉及心臟大血管或因紗墊填塞、拉鉤等壓迫心臟和大血管，牽拉內(nèi)臟、腹膜和手術(shù)直接刺激迷走神經(jīng)，術(shù)中失血過多及輸血反應(yīng)等常

可致血壓急劇下降。6.圍手術(shù)期血壓管理重要性降壓藥物圍術(shù)期用藥建議理

由β受體阻滯劑

繼續(xù)用藥B受體阻滯劑可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍手術(shù)期要維持此類藥物使用的種類及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。RASS抑制劑可考慮術(shù)前24h

停用RASS抑制劑包括ACEI和ARB,會(huì)增加圍手術(shù)期低血壓和血管性休克的風(fēng)險(xiǎn)，ACEI術(shù)前停用或減量；ARB則建議手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。鈣通道阻滯劑術(shù)前不需停藥CCB可改善心肌氧供需平衡，治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。同時(shí)能增加靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用。故不主張術(shù)前停藥利尿劑由于其降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控利尿劑

術(shù)前需停藥

制的難度，同時(shí)利尿劑可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前停用利尿劑。

高血壓患者術(shù)前常用降壓藥應(yīng)用推薦意見《外科藥學(xué)》.廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫，2021年藥物分類多巴胺受體M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體NK-1受體吩噻嗪類+++

+*#

+*++

-+丁酰苯類+++-+

抗組胺藥+*+

+

++一抗膽堿藥十++十苯甲酰胺類

+++艸5-HT3受體拮抗劑+三環(huán)類抗抑郁藥+++

++~+++++*+NK-1受體拮抗劑+>定義：指發(fā)生于手術(shù)之后的惡心嘔吐，傳統(tǒng)的定義為手術(shù)結(jié)束從到達(dá)麻醉復(fù)蘇室

之后，至出院后24h

內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。對(duì)于出院24h后發(fā)生的惡心嘔吐，稱為出

院后惡心嘔吐(PDNV)。

廣泛定義的PONV

泛指手術(shù)結(jié)束后從到達(dá)麻醉復(fù)蘇室后、回到病房直至出院48h

內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。不同種類止吐藥與PONV

相關(guān)受體的親和力比較7.

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)5-HT?

受體拮抗劑是目前預(yù)防和治療PONV

的一線藥物之一。其與5-HT?受體的結(jié)合具有高親和力、高度特異性和選擇性，使止吐效果顯

著提高。第一代：包括昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。這些藥物可能延長(zhǎng)QT

間期，應(yīng)避免用于有QTc

間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。第二代：帕洛諾司瓊、雷莫司瓊。帕洛諾司瓊對(duì)QT

間期無明顯影響。>不良反應(yīng)主要為：頭暈、頭痛、便秘、肝功能異常、胃腸功能紊亂等。

防治惡心嘔吐的藥物藥物名稱蛋白結(jié)合率半衰期代謝排泄用法用量昂丹司瓊70%~80%3h經(jīng)CYP450酶(3A4、1A2、2D6),隨后葡萄糖醛酸化自糞便和尿排泄成人：手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注4mg或口

服

8

m

g兒童：靜脈滴注0.05~0.1mg/kg老年患者(≥65歲):無需調(diào)整劑量托烷司

瓊約

7

1

%口服：8.6~41.9h靜脈：7.3~30.3h經(jīng)CYP2D6代謝，進(jìn)一步結(jié)合葡萄糖醛酸和硫

酸鹽尿：8%原形，70%代謝物糞便：15%成人：手術(shù)結(jié)束前靜脈滴注2mg兒童：0.1mg/kg,最大劑量2mg老年患者：無需調(diào)整劑量雷莫司

瓊約

9

1

%約5h給藥后24h內(nèi)，原形藥

物16~22%,還有代謝產(chǎn)物脫甲基物、氫氧化

物及耦合物經(jīng)尿排泄成人：靜脈注射0.3mgqd,日用量不超過0.6mg兒童：使用劑量尚無資料帕洛諾司瓊62%長(zhǎng)達(dá)40h以CYP2D6為主，CYP3A和CYP1A2也參與40%原形藥

經(jīng)腎排泄成人：誘導(dǎo)前靜脈滴注0.075mg18歲以下安全性和有效性尚未確定≥65歲老年患者無需調(diào)整劑量

防治惡心嘔吐的藥物>NK-1受體拮抗劑：如阿瑞匹坦、福沙匹坦。福沙匹坦是阿瑞匹坦的前體藥物。阿瑞匹坦主要通過CYP3A4代謝，少數(shù)通過CYP1A2和CYP2C19代

謝。福沙匹坦是輕度的CYP3A4、CYP2C9抑制劑。>糖皮質(zhì)激素：地塞米松有直接的止吐作用，并可減少術(shù)后疼痛和術(shù)后對(duì)阿片類藥物的需求，起效較慢，在麻醉誘導(dǎo)后靜脈給予4-5mg

。

甲強(qiáng)龍

20-40mg起效較快，可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢給予。>丁酰苯類：主要作用于多巴胺受體，可抑制多巴胺對(duì)嘔吐中樞的刺激，例如氟哌利多、氟哌啶醇。

防治惡心嘔吐的藥物>苯甲酰胺類：甲氧氯普胺，拮抗中樞和外周的多巴胺受體，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空。量效關(guān)系明顯，但大劑量會(huì)顯著增加錐體外系癥狀。通常術(shù)

畢給藥。>抗組胺藥：苯海拉明>吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪等，可阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，因有內(nèi)分泌、錐

體外系A(chǔ)DR,目前應(yīng)用受限。>抗膽堿能藥：東莨若堿貼劑

防治惡心嘔吐的藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPI)圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防性應(yīng)用主要用于預(yù)防手術(shù)時(shí)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。目的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍關(guān)鍵是使用PPI升高并維持胃內(nèi)pH值≥4,一2方面可減少胃酸對(duì)胃黏膜的直接刺激，另一方面可減少胃酸分泌，降低胃蛋白酶對(duì)黏膜內(nèi)層的消化。圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑可根據(jù)以下流程進(jìn)行：①嚴(yán)格進(jìn)行用藥前的適應(yīng)性評(píng)估；②根據(jù)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，權(quán)衡使用的品種、劑量和療程。>圍手術(shù)期PPI的使用劑量推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日給藥1次即可，口服給藥推薦早餐前30-60min

服用。>對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥患者，應(yīng)在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注，可每日2次使用,如奧美拉唑40mg,2次/日，至少連續(xù)3日，使胃內(nèi)pH

值迅速上升至4以上。>當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)，可逐漸停藥。>應(yīng)激性潰瘍大多集中在原發(fā)疾病出現(xiàn)的3-5日內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在2周左右，因此建議PPI使用3-5日后進(jìn)行評(píng)估。

質(zhì)子泵抑制劑(PPI)PP

使用的劑量和療程>用藥過程中應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)胃腸道表現(xiàn)和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如出現(xiàn)潰瘍、出血、血紅蛋白降低、黑便等癥狀，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥方案。>一般不建議聯(lián)合或交替應(yīng)用PPI和H?受體拮抗劑。

質(zhì)子泵抑制劑(PPI)PPI使用需要監(jiān)護(hù)什么代謝途徑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑*艾司奧美拉唑主要CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP2C19CYP2C19次要CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A4>質(zhì)子泵抑制劑主要經(jīng)過CYP2C19

和CYP3A4

代謝，因此與其他經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或酶誘導(dǎo)劑/抑制劑合用可能會(huì)產(chǎn)生藥物相互作用，如華法林、地高辛、卡馬西平、酮康唑、氯吡格雷、硝苯地平、甲氨蝶呤、伏立康唑和他克莫司等。注：*部分經(jīng)磺基轉(zhuǎn)移酶代謝。>質(zhì)子泵抑制劑可改變胃內(nèi)pH

值而影響其他藥物的吸收和/或溶解，如酮康

唑、伊曲康唑、卡培他濱等。如必須聯(lián)合使用，宜選擇相互作用最小的品

種，密切監(jiān)測(cè)臨床療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量和療程。PPI的藥物相互作用i

utiie

1k0孔1K11021P3>PPI比H?RA

更能持續(xù)穩(wěn)定的升高胃內(nèi)pH

值，降低應(yīng)激性潰瘍相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效

果明顯優(yōu)于H?RA。Efficacy

and

safety

of

proton

pumpinhibitors

for

stress

ulcer

prophylaxis

in

criticallyill

patients:asystematic

review

and

meta-analysis

of

randomized

trials>結(jié)論：使用PPI比H2RA臨床嚴(yán)重出血

發(fā)生率更低。N

anakeT9

+

0.20i(06,0.k3|9黑

州

119101Nkeisrnsfe20030-9100.A220007TFo-xiKiDaF

.111T0sL,212arNa"nnute2008No

ane3!11m33.6

00100m,78j2014ZPPI和H?RA

比

較Fg.2CihicalyemportanrtgastrelntesinslbMeeding

DalafommoseiProtonpumpinhbtors(PPb)were

associaledwithareceptor

antagonlstsIH2RAg1.IVinverseVarinoe*2000Ka022004Cmd230jkb

ath

005stag

xarwrr

31Tal

9CuTudrik'gfpz-n214tials(n-1679pefents)are

incuset,arayzed

usng

the

rancn

eftedssignfcartylowerriskdfcncalymportartbleedrgcomparedlohistrrime-2>納入14個(gè)試驗(yàn)，1679名患者38N.0m2

i1

4ImmSo022

指m高1?ekr

Suhyoupisp

2413LdfuaSauly

h

luphnINndaS,CEvess

Taul

EvnhRh&RaioCmgMkWeve0i10HA0P

DP2aWh"KTalai由于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)環(huán)境因素導(dǎo)致的單純性失眠患者推薦使用

鎮(zhèn)靜催眠藥物，推薦單獨(dú)使用“苯二氮卓類藥物(阿普唑侖/氯硝西泮/地西泮/勞拉西泮/艾司唑侖/咪達(dá)唑侖)”或“非苯二氮卓類藥物

(唑吡坦/佐匹克隆/右佐匹克隆/扎來普隆)”失眠伴有明顯焦慮情緒患者建議以抗焦慮治療為主(抗焦慮藥物主要使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑類藥物，包括帕羅西汀、氟西汀、舍曲林),鎮(zhèn)靜催眠藥物為輔

(推薦苯二氮卓類藥物，包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖)。既往有失眠病史的患者建議直接重復(fù)使用既往用藥方案，若既往用藥無效或此次用藥無效，需轉(zhuǎn)診或請(qǐng)?？茣?huì)診。8.

圍手術(shù)期失眠管理治療

原則藥物名稱達(dá)峰時(shí)間/h半衰期/h成人口服劑量代謝途徑常見不良反應(yīng)備注唑吡坦0.5~3.00.7~3.510mgCYP3A4,CYP2C9頭暈、頭痛、遺忘老年人5mg右佐匹克隆≤1.0≤6.01.0~3.0CYP3A4,CYP2E1口苦老年人3.75mg,老

年人半衰期約7h阿普唑侖1.0~2.012.0~15.00.4~0.8CYP3A4撤藥反應(yīng)、呼吸抑制、

頭痛、乏力老年人半衰期約19h地西泮0.5~2.020.0~70.05.0~10.0CYP3A4,CYP2C19思睡、頭痛、乏力、共

濟(jì)失調(diào)主要用于焦慮伴失眠艾司唑侖3.010.0~24.01.0~2.0CYP3A宿醉、口干、虛弱老年人0.5mg,可出

現(xiàn)呼吸抑制勞拉西泮≤2.012.0~18.02.0~4.0葡萄糖醛酸化疲勞、思睡主要用于焦慮伴失眠

臨床常用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)移植患者ERAS管理案例口患者，男，53歲胸外科(1303)病歷號(hào)：*****住院時(shí)間：9.13-10.8口診斷：1.間質(zhì)性肺炎(塵肺可能性大)2.縱隔膿腫3.縮窄性心包炎4.肺動(dòng)脈栓塞5.肺動(dòng)脈高壓6.慢性阻塞性肺疾病7.雙側(cè)肺大泡口20XX-9-18

行供肺切除修剪術(shù)+ECMO

置入術(shù)+雙肺切除術(shù)+異體雙肺移植術(shù)+動(dòng)

脈切開取栓術(shù)，手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)基本信息治療過程WBC麗頭孢哌酮舒巴坦3gq12hqd兩性霉素B

5mg

霧化

bido復(fù)方磺胺甲噁唑2片do

qd《病毒日

期9/209/219/229/239/249/259/269/279/28更昔洛韋2somg

qd2somg

bid抗感染治療頭孢哌酮舒巴坦3g

qgh9-18行肺移植術(shù)萬古霉素0.5g

q8h

美羅培南1gqgh9/179/189/199/299/3010/1古子米

卡

芬

凈1oomgivgtt9/159/16卡肺610/310/42somgbid細(xì)菌真菌9/1410/610/7卡泊芬10/210/5IK1mgpoq12h

1.5mgpo

q12h+潑尼松片25mg

po

qd

潑尼松片20rg

po

qd=0.25gqi2n

q12h?2mg

q12h(9.18~20)甲波尼龍注射25mg

q12h(9.19,

25mg

qd(9.20-21)||治療過程他克奠司激

素抗排異反應(yīng)驍悉治療目的

藥物名稱

用法用量

用藥時(shí)間抗凝那屈肝素鈣注射劑0.4mliH

bid9.13~9.170.3ml

iH

qd9.19~9.200.3ml

iH

q12h9.21~9.26利伐沙班片10mg

po

qd9.27~10.8預(yù)防應(yīng)激性潰瘍艾司奧美拉唑注射劑40mg

iv

bid9.18~9.20泮托拉唑注射劑40mg

iv

bid9.20~9.24泮托拉唑腸溶片40mg

po

bid9.25~10.440mg

po

qd10.4~10.8焦慮、失眠氟哌噻噸美利曲辛片早1片中1片9.22~9.241片po

qd9.25~9.2910.5~10.8右佐匹克隆片3mg

po

qn9.26~10.8強(qiáng)心藥地高辛0.125mg

po

qd9.22~9.23室上性心動(dòng)過速胺碘酮片0.2g

po

tid9.23~9.260.2g

po

bid9.26~10.10.2g

po

qd10.2~10.8其他治療治療過程醫(yī)療問題藥

物MRP干預(yù)方案有效性安全性相互

作用用法

用量應(yīng)激性潰瘍奧美拉唑、泮托拉唑√停奧美拉唑，改用泮托拉唑，減少相互作用預(yù)防真菌卡泊芬凈、米卡芬凈√停卡泊芬凈，改用米卡芬凈，減少相互作用抗細(xì)菌美羅培南、舒普深√換用舒普深覆蓋ICU常見致病菌，減少CRO心律失常他克莫司√減量，給予胺碘酮對(duì)癥失眠氟哌噻噸美利曲辛√和他克莫司無相互作用，繼續(xù)使用預(yù)防PCP復(fù)方磺胺甲噁唑√2片qd,根據(jù)流式結(jié)果，適當(dāng)減為1片qd抗病毒更昔洛韋√流感病毒B抗體+,應(yīng)用更昔洛韋，不用奧司他韋藥物治療相關(guān)問題

(MRP)口奧美拉唑與H+/K+-ATP

酶第4-6跨膜區(qū)的Cys813

(或822)和

第7-8跨膜區(qū)的Cys892的兩個(gè)位點(diǎn)結(jié)合，

代謝受CYP2C19°多態(tài)性影響較大，

有一定的夜間酸突破現(xiàn)象?？阢欣蚺cH+/K+-ATP

酶結(jié)合的代謝通路除上述通路外，還

有第3跨膜區(qū)的胞外終端Cys321,與肝臟P450

的結(jié)合力較奧美拉唑降低，代謝受CYP2C19*多態(tài)性的影響及藥物相互干擾明顯改善，抑酸作用更加明顯，食物及抗酸藥物的影響減小。PPI藥物結(jié)構(gòu)類似，通過對(duì)吡啶環(huán)和苯環(huán)進(jìn)行不同基團(tuán)修飾，改變不同

PPI的脂溶性，但不同藥物與受體結(jié)合及親和力大小、跨細(xì)胞膜通路選擇等存在差異1.

奧美拉唑更換為泮托拉唑的原因?兩性需素E與細(xì)胞膜上的發(fā)角固醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性快立息票阻斷細(xì)胞色素P450

的催化下生

阻止DNA

和蛋白質(zhì)的合成勞

瓷檢玻溶圖斷細(xì)胞1,3-B-D-

葡聚糖的*

角

醇2.

卡泊芬凈更換為米卡芬凈的原因?抗真菌藥作用機(jī)制Drug,AmeGroup

lailyboseCm(/mElininat

ion

HaIf-Lifethrs)(L/kProteinBinding()WotaholisnandExcretionCaspofunginAdults7t,78,3.m70

mg

LD50mg

MD109-110.1597Spontaneousdegradntion

teopenFiBgDeotidaMetaholi

sn:hepat

ieExerotionUrinary:≤1.4Sunchangeddrugand40hnrtabolitesecal:34.4%prinarilymetabeliteBtliary:<15Children2-11

yrs12-17

yrsMicafinginldy1ts,TnR5,Z5050150100mg/a2mg/r2gm815.612.916108.211.213-15NDND0.4NDND99Hetabolisn:hopauie,withthresmetabolites.CYPpathwayainor米卡

芬

凈50

md5coaponentEncretionUrinary:<Iunchangeddrugand

109%netabolitesBiliury:90*primurilyetabolitesChildren2-17

yrs21ng/kg1.5mg/kgng/kg3mg/kg4

ng/Kg10-1611-1615-2130-3630

4411-130.24-0.39ND卡泊芬凈；可自發(fā)降解，也有肝臟代謝。排泄：尿液：≤1.4%原形藥物和40%代謝物糞便：34.4%代謝產(chǎn)物膽汁：<1%米卡芬凈：代謝：肝臟，3種代謝產(chǎn)物，

CYP通

路次要排泄：尿液：<1%原形藥物，10%代謝物膽汁：90%代謝物藥代動(dòng)力學(xué)Pharmacotherapy

Volume

27,Number

3,2007抗真菌藥鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)類卡泊芬凈(1)卡泊芬凈能使他克莫司的12h血藥濃度下降26%;(2)環(huán)孢素A能使卡泊芬凈AUC增加約35%;(3)兩者合用時(shí)建議對(duì)他克莫司血藥濃度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整他克莫司的劑量；(4)環(huán)孢素A與卡泊芬凈合用時(shí)會(huì)出現(xiàn)ALT、AST一過性升高，

一般不推薦兩者合用，除非利大于弊。米卡芬凈米卡芬凈能增加環(huán)孢素血藥濃度棘白菌素類與免疫抑制劑的相互作用中國(guó)實(shí)體器官移植受者侵裝性真菌病臨床診治指南2016年他克莫司的相互作用口

抑制P4503A酶

而升高他克

莫司血藥濃度的藥物有：紅霉素、阿奇霉素、咪唑類抗真菌藥、伊曲康唑、甲硝唑和CCB

等，與這些藥物合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少他克莫司用量并監(jiān)測(cè)血藥濃度，警惕腎毒性。凡是影響P4503A

酶系統(tǒng)的藥物均可能影響他克莫司血藥濃度藥物發(fā)生相互作用口

誘

導(dǎo)P4503A酶而降低他克莫司血藥濃度的藥物有：利福平和卡泊芬凈等，使用這些藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加他克莫司的用量并監(jiān)測(cè)血藥濃度，以防血藥濃度太低而影響療效?？膳c150多種口肺孢子菌肺炎(PCP)是可能危及生命的感染，發(fā)生于免疫功能受損者?！?/p>

CD4計(jì)數(shù)低的HIV感染者發(fā)生PCP

的風(fēng)險(xiǎn)最高。其他有重大風(fēng)險(xiǎn)的人群包括:造血干細(xì)胞移植和實(shí)體器官移植受者，癌癥(特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤)

患者，以及在接受糖皮質(zhì)激素、化療藥物及其他免疫抑制劑的患者?？?/p>

預(yù)防用藥時(shí)間：PCP

預(yù)防應(yīng)持續(xù)至患者不再存在PCP危險(xiǎn)因素。實(shí)體器官移植受者，通常在移植后接受至少6個(gè)月至1年的PCP

預(yù)防，肺移植通常需要終生預(yù)防。3.

復(fù)方磺胺甲噁唑的劑量Table

1.

Incidence,clinicalpresentation,outoome,andpreventionofPneumocystiscarinil

pneumonia

(PCP\among

patientswho

did

not

recelve

prophylaxis

and

didor

did

not

have

HIV

infection.

Patlmtcouo,hr

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