急診內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

PAGEPAGE7急診科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)日期：年月日評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，預(yù)檢分診制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。43、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從院外急救、院內(nèi)急診到入住院及健康教育的連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無患者病情評(píng)估不得分。52、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在門診或留觀病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。5三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）501、提高用藥安全。1、建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。42、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。42、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。科室未建立報(bào)告制度不得分。42、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無“危急值”報(bào)告登記不得分。53、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。43、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。42、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。43、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。44、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。44、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。42、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。4四、院前急救管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）150加強(qiáng)院前急救管理確保院前急救及時(shí)有效。1、院前急救電話向社會(huì)公開，提供24小時(shí)應(yīng)急服務(wù)，接診后急救車輛5分鐘內(nèi)出車，有出診和急救120電話記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無相應(yīng)記錄不得分。152、成立院前急救隊(duì)，人員配備合理，通訊暢通，獨(dú)立排班。急救物資、車輛隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。查排班表及相應(yīng)物資及車輛準(zhǔn)備，未按要求執(zhí)行不得分。203、院前急救部應(yīng)有專業(yè)負(fù)責(zé)人，全面負(fù)貴院前急救工作。未按要求執(zhí)行不得分。154、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，急救人員應(yīng)根據(jù)患者、傷員病情實(shí)施初步診斷和處理。未按要求執(zhí)行不得分。205、危重患者/傷員在運(yùn)送過程中應(yīng)有適當(dāng)維持生命體征的措施。未按要求執(zhí)行不得分。206、做好院前急救和院內(nèi)急診有效銜接，保障患者獲得連貫的醫(yī)療救治。未按要求執(zhí)行不得分。107、急診搶救患者/傷員到院后根據(jù)病情進(jìn)入綠色生命通道。未按要求執(zhí)行不得分。108、院前急救不得以任何理由拒收、拒載急診患者/傷員。拒收、拒載不得分。209、制定應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災(zāi)害事件的處置預(yù)案，每半年演練一次，并積極參加上級(jí)主管部門演練。未按要求執(zhí)行不得分。20五、院內(nèi)急診管理與持續(xù)改進(jìn)(200分)2001、落實(shí)院內(nèi)急診管理各項(xiàng)規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。1、院內(nèi)急診執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。未按要求執(zhí)行不得分。82、急診患者/傷員嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。未按要求執(zhí)行不得分。83、急診實(shí)施預(yù)檢分診制度，嚴(yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則，按病人的疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診。未按要求執(zhí)行不得分。84、?？茣?huì)診必須由主治以上職稱醫(yī)師出診，應(yīng)在接到電話10分鐘以內(nèi)到場(chǎng)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)不得分。105、設(shè)置急診診療區(qū)和等待區(qū)，布局合理，有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑，獨(dú)立設(shè)置分診、候診、診療、觀察、搶救空間，綠色生命通道標(biāo)示清楚。未按要求執(zhí)行不得分。56、醫(yī)院對(duì)危急重患者/傷員按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。未按要求執(zhí)行不得分。52、急診搶數(shù)室應(yīng)用臨床指南和臨床路徑指導(dǎo)急診搶救診療工作，使急診搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化。1、急診搶救室應(yīng)配備完善的生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)施，備有完好的急救藥品、器械及處于備用狀態(tài)的心肺復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備，并應(yīng)具有必要時(shí)施行緊急外科處理的功能。未按要求執(zhí)行不得分。82、搶救室有急診搶救工作制度、搶救流程(上墻)，并能有效執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。83、根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始搶救效果，按照標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程，協(xié)助?？漆t(yī)師確定病人下一步診療路徑。未按要求執(zhí)行不得分。84、急診檢查和急診輸血按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。83、急診內(nèi)科/急診外科/急診婦產(chǎn)/急診兒科/?？萍痹\管理。1、急診內(nèi)科/急診外科/急診婦產(chǎn)科/急診兒科提供24小時(shí)急診服務(wù)。未按要求執(zhí)行不得分。82、急診醫(yī)師必須由3年以上的住院醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任。未按要求執(zhí)行不得分。83、急診醫(yī)師獨(dú)立排班，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生獨(dú)立參與急診工作。未按要求執(zhí)行不得分。104、根據(jù)病人病情，輔助檢查及初始診療效果，按照標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，協(xié)助病房醫(yī)師確定病人下一步診療路徑。未按要求執(zhí)行不得分。105、急診外科應(yīng)有獨(dú)立清創(chuàng)縫合室，配備獨(dú)立的護(hù)理人員，做好清創(chuàng)縫合器械物資準(zhǔn)備，消毒滅菌符合《醫(yī)院感染管理辦法》。未按要求執(zhí)行不得分。106、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。無登記不得分。87、嚴(yán)格遵照預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未按要求執(zhí)行不得分。108、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未按要求執(zhí)行不得分。109、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未按要求執(zhí)行不得分。1010、醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物處理規(guī)定執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。84、急診觀察室管理。1、嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人查房制度，并有記錄。未按要求執(zhí)行不得分。82、患者留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。未按要求執(zhí)行不得分。83、留觀病人應(yīng)有觀察病歷，搶救病人建立搶救記錄，輸液病人應(yīng)有門急診病歷、處方、輸液醫(yī)囑或輸液卡及觀察記錄。未按要求執(zhí)行不得分。84、留觀病人實(shí)施交接班制度。未按要求執(zhí)行不得分。8六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)2001、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、急診、急救室環(huán)境整潔、安全，秩序良好。病房環(huán)境不整潔、秩序不好各扣0.5分；病房環(huán)境存在安全隱患扣1分。22、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔。不符合要求各扣1分。23、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分;標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。45、急救設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。急救設(shè)施、設(shè)備不全，缺一樣扣1分，設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。42、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。落實(shí)有缺陷各扣1分。64、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。65、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷的每人分。83、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無培訓(xùn)及考核記錄扣1分；記錄不規(guī)范或無原始資料扣0.5分。122、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護(hù)理工作以病人為中心，設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。有效落實(shí)護(hù)理措施，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、護(hù)理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握急診、急救基木技能，能滿足臨床需要。護(hù)理人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)扣1分，急診、急救技能掌握不全扣1分。42、建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。執(zhí)行有缺陷扣1分。43、分、預(yù)診24小時(shí)有人負(fù)責(zé)，主動(dòng)應(yīng)診，分診準(zhǔn)確、及時(shí)。執(zhí)行有缺陷扣1分。34、急診搶救工作及時(shí)，按病情輕重緩急，及時(shí)護(hù)送危重病人到相應(yīng)分區(qū)進(jìn)行診治。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。45、有急危重癥相關(guān)搶救規(guī)范和工作流程。一項(xiàng)不符合要求扣1分。46、護(hù)士熟悉常用搶救藥品的作用及用法。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到規(guī)定要求每人扣1分。47、接受“120”院前調(diào)度后，急救護(hù)士在5分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并配合醫(yī)生實(shí)施搶救。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。38、護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。49、各種管道清潔、通暢，固定妥善，無脫落。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分；未標(biāo)識(shí)扣0.5分；未達(dá)到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。410、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對(duì)存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無記錄扣1分。65、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器，氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。62、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定.有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項(xiàng)扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求的扣0.5-1分。46、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。1、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。42、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。無不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。44、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，空安瓶回收，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范，醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣l分;藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣1分;高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。46、保證對(duì)危重、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)施床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。67、輸血前核查制度，抽血操作規(guī)范。抽血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情、根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。1、急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確。按照規(guī)范要求書寫。抽查3份病歷.記錄不規(guī)范的扣1分。42、各種救治和搶救記錄符合要求，并可以溯源。記錄有缺陷的扣1分。43、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。不符合要求每一項(xiàng)扣1分。44、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)專科特色。不符合要求每一項(xiàng)扣1分。88、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、區(qū)域布局合理，流程符合要求。不符合要求每一項(xiàng)扣1分。22、護(hù)士正確掌握醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。33、傳染病人及時(shí)隔離，記錄完整，按規(guī)定上報(bào)。不符合要求扣1分。14、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。35、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。洗手不規(guī)范1人扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。36、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。27、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣1分。28、使用中的消毒液有標(biāo)識(shí)，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。29、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。110、垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時(shí)。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。1七、繼教培訓(xùn)與物資管理(100分)1001、認(rèn)真做好急診醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作，不斷提高急診急救質(zhì)量。1、急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受急診?？婆嘤?xùn)，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力。未按要求執(zhí)行不得分。102、急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處理常見急診病癥的基本能力、熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、心電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能。抽查醫(yī)師理論及技能，不合格者視其情況不得分。83、急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格，掌握急診、危重患者的急救護(hù)理技能、常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程。抽查護(hù)理人員理論及技能，不合格者視其情況不得分。84、急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期接受急救技能的再培訓(xùn)。未按要求執(zhí)行不得分。85、急診醫(yī)護(hù)人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。未按要求執(zhí)行不得分。86、急診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。未按要求執(zhí)行不得分。82、做好急救物資準(zhǔn)備，保障急診急救工作順利進(jìn)行。1、儀器設(shè)備準(zhǔn)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器(有中心負(fù)壓吸引可不配備)、給氧設(shè)備、便攜式氧氣瓶、洗胃機(jī)等。未按要求執(zhí)行不得分。122、急救器械準(zhǔn)備一般急救搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。未按要求執(zhí)行不得分。83、搶救室急救藥品：心臟復(fù)蘇藥物；呼吸興奮藥；血管活性藥；利尿及脫水藥；抗心律失常藥；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等。未按要求執(zhí)行不得分。104、急救常備搶救藥品應(yīng)定期檢查和更換，保證藥品在使用有效期內(nèi)。未按要求執(zhí)行不得分。85、搶救設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，保證設(shè)備完好隨時(shí)處于功能狀態(tài)。未按要求執(zhí)行不得分。12八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。152、落實(shí)院感防護(hù)措施，防止醫(yī)源性感染。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。122、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按要求執(zhí)行不得分。83、常用無菌敷料