簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）

簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）（126分）1、姓名【填空題】________________________2、性別【單選題】A.男B.女3、填表日期【多項(xiàng)填空】日期________________________4、大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛?【單選題】A.是（5分）B.否（5分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值5、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為不痛,11分為劇烈疼痛,您的評(píng)分是____分6、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為不痛,11分為劇烈疼痛,您的評(píng)分是____分7、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為不痛,11分為劇烈疼痛,您的評(píng)分是____分8、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為不痛,11分為劇烈疼痛,您的評(píng)分是____分9、您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？【填空題】________________________10、在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛的緩解程度【下拉題】A.0%（無(wú)緩解）B.10%C.20%D.30%E.40%F.50%G.60%H.70%I.80%J.90%K.100%（完全緩解）正確答案:A11、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您日常生活的影響【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為無(wú)影響,11分為完全影響,您的評(píng)分是____分12、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您情緒的影響【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為無(wú)影響,11分為完全影響,您的評(píng)分是____分13、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您行走能力的影響【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為無(wú)影響,11分為完全影響,您的評(píng)分是____分14、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您日常工作能力的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為無(wú)影響,11分為完全影響,您的評(píng)分是____分15、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您與他人關(guān)系的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為無(wú)影響,11分為完全影響,您的評(píng)分是____分16、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您睡眠的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）【打分題】(請(qǐng)?zhí)?-11數(shù)字打分)0分為無(wú)影響,11分為完全影響,您的評(píng)分是____分17、請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示