水電解質(zhì)酸堿平衡

關(guān)于水電解質(zhì)酸堿平衡2024/4/1212024/4/122體液分布體液代謝的失調(diào)高滲性脫水酸堿平衡失調(diào)

血?dú)夥治龅目焖倥卸ǖ?頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/123體液含量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/124細(xì)15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三間隙液40%K+HPO42-第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/125水在不同年齡人中所占比例不同第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/126男性比女性體液總量約高5%第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/127水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開的話題……第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/128入出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/129水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分

鈉含量抗利尿激素（ADH）

血漿（晶體）滲透壓

循環(huán)血量

血壓

容量感受器

壓力感受器

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1210水鈉代謝的調(diào)節(jié)：機(jī)體水分

醛固酮

血漿（晶體）滲透壓

循環(huán)血量

血壓

腎牽張感受器

抑制ADH分泌腎素分泌

血漿K+

Na+

促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進(jìn)K+、H+的排出第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1211體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血漿滲透壓第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1212水、鈉代謝失常水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。鈉鹽果真很重要？…第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1213以下內(nèi)容重點(diǎn)注意水與鈉的關(guān)系

水過多

（稀釋性低鈉血癥）

失水（血漿膠體滲透壓↓（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓↑）細(xì)胞外液容量減少）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）等滲性失水水鈉代謝失常較少見的：潴鈉性高鈉血癥轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1214（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進(jìn)水不足失水過多補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失＞鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲原因概念治療第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1215高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少飲水多中度失水(體重的4-6%)：口渴重咽下難心率快皮膚干

重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻脫水熱可昏迷休克現(xiàn)腎衰竭第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1216高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋失水細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌↑腎重吸收水↑尿少分解代謝↑非蛋白氮↑腎衰竭皮膚蒸發(fā)水↓影響體溫中樞脫水熱心率增快、皮膚干燥血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液口渴中樞口渴多飲第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1217高滲性失水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1，尿鈉升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清鈉升高＞145mmol/L5，血漿滲透壓＞310mOsm/L第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12185.治則：1）防治原發(fā)病；2）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+

(先糖后鹽)。高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)K+第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1219酸堿平衡失調(diào)第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1220酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺腎離子交換第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1221血液緩沖:

化學(xué)緩沖系統(tǒng)（緩沖酸∕緩沖堿）HPr

Pr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)

pH∝特點(diǎn)含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。

Hb-HHb

HbO2-

HHbO2

碳酸氫鹽；磷酸鹽；血漿蛋白；血紅蛋白酸堿調(diào)節(jié)第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1222H2CO3

H2O

+

CO2呼吸排出特點(diǎn)作用較快；代償能力大；只對揮發(fā)性酸有效。肺緩沖酸堿調(diào)節(jié)通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1223腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌酸堿調(diào)節(jié)第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1224細(xì)胞緩沖:離子交換2H+K+Na+HCO3-Cl-特點(diǎn)反應(yīng)較慢、緩沖能力強(qiáng)、常引起血漿離子濃度變化酸堿調(diào)節(jié)第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12251.pH2.

PaCO23.

CO2CP4.SB5.

AB6.bufferbases(BB)7.baseexcess(BE)8.aniongap(AG)呼吸性因素代謝性因素呼吸+代謝因素反映酸堿平衡變化的指標(biāo)及其意義第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1226pH值正常值:7.35-7.45意義:pH﹥7.45

失代償性堿中毒pH﹤7.35

失代償性酸中毒pH正常7.357.45酸中毒6.8堿中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】正常代償性混合型第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1227動脈血CO2分壓(PaCO2）物理溶解的CO2正常值35～45mmHg,平均40mmHg意義反映呼吸性因素>45mmHg:

CO2潴留

原發(fā)性呼酸繼發(fā)性代償后代堿<35mmHg:

CO2不足

原發(fā)性呼堿繼發(fā)性代償后代酸第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1228標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)

標(biāo)準(zhǔn)條件（37℃，Hb氧飽和度為100％，PaCO2為40mmHg的氣體平衡）動脈血漿

[HCO3]

－基本排除呼吸性因素影響，反映代謝性

因素意義定義實(shí)際動脈血漿

[HCO3]

－AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代謝

影響實(shí)際碳酸氫鹽(AB)定義意義代酸，代償后的呼堿↑代堿，代償后的呼酸↓第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1229AB＞SBCO2蓄積AB＜SBCO2排出過多AB=SB正常第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12303.血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）血漿中HCO3-所含的CO2量正常值22～29mmol/L意義反映雙重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和)CO2CP原發(fā)性代堿繼發(fā)性代償后呼酸原發(fā)性代酸繼發(fā)性代償后呼堿CO2CP第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12315.緩沖堿(BB)反映代謝性因素血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和主要為HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L

，平均為48mmol/L↓代酸↑代堿第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1232正常值：0±3mmol/L

6.堿剩余(BE)反映代謝性因素標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為40mmHg，體溫為37-38℃，Hb的氧飽和度為100％)，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量(mmol／L)。

代堿時(shí)，正值增加；代酸時(shí)，負(fù)值增加第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12337.AG(aniongap)Na+Cl－HCO3

－AG正常值12mmol/L意義AG↑—有機(jī)酸↑代酸AG=UA－UCAG=Na+－(HCO3-+Cl-)第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1234

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)

根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，

Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）

參考值：10～14mmol

意義：

1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。

3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：單從血?dú)饪?，是“完全正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞14mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1235酸堿平衡紊亂

在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物質(zhì)的量發(fā)生變化（過多或過少）而超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱為酸堿平衡紊亂。第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1236動脈血?dú)饬椒⊿tep1數(shù)據(jù)本身是否一致？Step2酸中毒還是堿中毒？Step3原發(fā)紊亂？Step4是否在代償范圍內(nèi)？Step5高氯性酸中毒還是高AG酸中毒？Step6是否有潛在代謝性堿中毒存在？原因：酸堿失衡的原因

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

第一步

根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1238病例122歲，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血?dú)夥治觯簆H7.19PaCO215mmHgPaO2102mmHgHCO3-6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1239Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？Hendersen-Hasselbachequation［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1240Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L［H+］=24×15/6=60數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1241Step2酸中毒還是堿中毒？pH＜7.35酸中毒pH＞7.45堿中毒患者pH7.19＜7.35酸中毒第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1242Step3原發(fā)紊亂？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒呼吸↓↑代謝↓↓堿中毒呼吸↑↓代謝↑↑第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1243Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3代謝性堿中毒PaCO2=（0.7×HCO3

-）+21±1.5急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-ΔPaCO2/2第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1244Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2代償PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2患者PaCO215mmHg，在代償范圍內(nèi)。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1245Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2正常的AG是大約12mmol/L當(dāng)患者存在低蛋白血癥時(shí)，白蛋白每下降1mg/dl，AG大約下降2.5mmol/L。

AG=128-(6

+94)=28

患者存在高AG代謝性酸中毒。第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1246

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)

根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，

Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）

參考值：10～14mmol

意義：

1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。

3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞14mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1247潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高。潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。

例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]：實(shí)測HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1248Step6ΔAGΔAG=測定AG-正常AG潛在HCO3-=ΔAG+測定HCO3-潛在HCO3-＜22，無潛在的代謝性堿中毒。＞26（27），存在代謝性堿中毒。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1249Step6ΔAGΔAG=測定AG-正常AG=28-10=18潛在HCO3-=ΔAG+測定HCO3-=18+6=2424在22~26mmol/L范圍內(nèi)，所以患者是單純性的代謝性酸中毒。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1250高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒

糖尿病乙醇饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸醛類第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1251病因此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮癥酸中毒。第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1252病例232歲男性，慢性酗酒，因?yàn)閻盒?、嘔吐、腹部疼痛3天入院急診科?；颊?/p>