病歷書寫常見(jiàn)缺陷

關(guān)于病歷書寫常見(jiàn)缺陷

病歷記錄是臨床工作中的一個(gè)重要組成部分。病歷不僅是患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的記錄，更是記錄了在診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的言行記錄，而且更是體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供信息資料，同時(shí)在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷的質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者和社會(huì)的挑剔以及法律的約束。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病歷是一份具有法律效應(yīng)的文書，一份病歷書寫的質(zhì)量有時(shí)將決定著一次醫(yī)療官司的輸贏。不論你病歷書寫得好壞都將作為呈堂證供，這就好比一把雙刃劍，無(wú)論你在法庭上如何善于辨解，都無(wú)法阻止一份有缺陷的病歷所帶來(lái)毀滅性的打擊，你如果少寫一次關(guān)鍵性的記錄或馬虎書寫一次記錄，都將會(huì)使你的職業(yè)生涯蒙上巨大的污點(diǎn)，將會(huì)使醫(yī)院承受巨大的經(jīng)濟(jì)損失。相反，一份高質(zhì)量的病歷將會(huì)真實(shí)反映出醫(yī)務(wù)人員的艱辛勞動(dòng)，體現(xiàn)出對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，也將會(huì)成為我們醫(yī)者的護(hù)身符。所以我們必須要重新審視病歷的功能、作用和價(jià)值，要增強(qiáng)法律觀念，從法律的高度將每份病歷都作為法律的“書證”來(lái)對(duì)待，使醫(yī)療安全得到有效保障。第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010年3月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)施新的《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范要求病歷書寫者必須遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”10字準(zhǔn)則。但在臨床實(shí)踐中，病歷書寫不規(guī)范，存在缺陷現(xiàn)象普遍。為進(jìn)一步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)資料及多年來(lái)我們督查中所發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)缺陷歸納如下，供大家參考。第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

[常見(jiàn)病歷質(zhì)量缺陷]

1.基本信息和病史采集之缺陷：（1）部分病歷書寫醫(yī)生對(duì)患者的基本信息不夠重視，有的不填寫婚姻史。（2）住址不能詳細(xì)填寫到村、組或街道、門牌。（3）有的病史提供者名字與病史陳述者簽名不一致。（4）有的病歷對(duì)女性患者的月經(jīng)史未記錄或記錄不全；部分入院錄中不記錄生育史。第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.病歷書寫基本要求之缺陷：（1）醫(yī)師簽名字難辨；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)；語(yǔ)句修改不簽名等。（2）病程記錄不能按規(guī)定時(shí)限完成（多見(jiàn)住院時(shí)間較長(zhǎng)病例）或雖能及時(shí)書寫完成，但未及時(shí)打?。ㄓ邪踩[患）；打印病歷書寫者遺漏手工簽名。（3）病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師審核簽名不及時(shí)或超時(shí)限（72小時(shí)）審簽，多數(shù)上級(jí)醫(yī)師未盡應(yīng)有義務(wù)，只簽字不修改。有的三級(jí)醫(yī)師查房記錄周數(shù)標(biāo)示混亂或三級(jí)醫(yī)師查房不全，三級(jí)變二級(jí)。（4）住院病人三大常規(guī)檢查資料不全或該檢查的未檢查；有的異常檢查結(jié)果不能及時(shí)復(fù)查或帶著異常結(jié)果出院。少數(shù)病歷有檢查醫(yī)囑而無(wú)檢查報(bào)告單（未及時(shí)追綜）或術(shù)前常規(guī)檢查不到位，使醫(yī)療安全埋下隱患。

第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（5）各種告知同意書及委托書填寫不規(guī)范，患方簽名與授權(quán)委托人不一致，產(chǎn)生無(wú)效告知或多種同意書出現(xiàn)多名患方簽字，以致簽字無(wú)效；有的同意書中的談話醫(yī)師或患者漏簽名。病重（危）患者的病情告知及轉(zhuǎn)院告知記錄不及時(shí)，且無(wú)患方簽字。還有少數(shù)“常規(guī)醫(yī)療同意書”未簽暑或輸血同意書中檢查結(jié)果不及時(shí)填寫及簽字人未經(jīng)授杈等。（6）助手書寫的手術(shù)記錄，主刀醫(yī)師漏簽名或只簽字而不作任何修改，個(gè)別人甚至模仿術(shù)者簽名。入院錄為輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫而無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改及簽名。第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（7）Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌素超規(guī)定時(shí)限使用，且病程記錄中不說(shuō)明原由;抗菌藥物分級(jí)管理中，個(gè)別下級(jí)醫(yī)生違規(guī)模仿上級(jí)醫(yī)師簽名。（8）住院超30天的病人的階段小結(jié)書寫不及時(shí)或病情評(píng)估表不及時(shí)填寫上報(bào)。（9）入院錄的體格檢查中，神經(jīng)反射記錄不規(guī)范，僅寫為“生理反射存在，病理反射未引出”，無(wú)具體內(nèi)容。（10）部分入院錄中的入院診斷不能在患者入院后48小時(shí)內(nèi)及時(shí)填寫。少數(shù)病歷的入院診斷中仍出現(xiàn)“修正診斷”.“補(bǔ)充診斷”或“最后診斷”等。第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.病歷首頁(yè)填寫常見(jiàn)缺陷：（1）首頁(yè)項(xiàng)目填寫漏項(xiàng)，該填寫的未填寫。（2）聯(lián)系人關(guān)系填寫錯(cuò)誤；地址填寫不詳細(xì)。（3）門診診斷與住院證診斷不符；確診日期與病程不符；出院診斷填寫不全。（4）手術(shù)患者，手術(shù)欄里不填寫手術(shù)名稱或手術(shù)方式。

第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

[病歷內(nèi)涵質(zhì)量常見(jiàn)缺陷]

一.入院錄：

1.主訴：規(guī)范要求：主訴應(yīng)掌握三要素—指促使患者就診的主要癥狀、體征（部位）和時(shí)間（持續(xù)）。常見(jiàn)缺陷：（1）主訴不規(guī)范，冗長(zhǎng)不精練（超出20字）。（2）主訴與主要診斷銜接不緊密，主訴不能產(chǎn)生第一診斷。（3）有的主訴與現(xiàn)病史不符；有的巳有明確的主要癥狀但仍然使用病史作為主訴。（4）發(fā)病的時(shí)限使用“多年或數(shù)天、數(shù)時(shí)”等模糊字眼。第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.現(xiàn)病史：規(guī)范要求：現(xiàn)病史為病史的主體。規(guī)范要求應(yīng)圍繞主訴按時(shí)間順序書寫七大內(nèi)容。（1）起病情況（病因或誘因、緩急）。（2）主要癥狀特點(diǎn)（包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間和緩解情況）。（3）病情變化演變過(guò)程。（4）伴隨癥狀。（5）院前診治經(jīng)過(guò)（指發(fā)病后診治具體情況，包括診斷、檢查、用藥及療效）。（6）記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（7）一般情況（飲食、睡眠、二便、體重）。第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常見(jiàn)缺陷:

（1）現(xiàn)病史書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，邏輯性不強(qiáng)，甚至起病時(shí)間與診治時(shí)間順序不連貫。（2）不能詳細(xì)描述自起病到就診期間，疾病演變的整個(gè)過(guò)程。從記錄中看不出有無(wú)伴隨癥狀和合并癥，僅有乏味、單調(diào)的主癥敘述，致使整個(gè)現(xiàn)病史只有框架，但卻“骨瘦如柴”。（3）發(fā)病后及院前診治情況描述不具體，有的僅用一句話而帶過(guò)，如曾在當(dāng)?shù)卦\治，具體用藥名不詳—未認(rèn)真采集病史。（4）有的不記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（5）入院時(shí)的一般情況記錄不全或漏記。第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二.病程記錄：

1.首次病程錄：規(guī)范要求:首程是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)（對(duì)病史、體檢和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征）。擬診討論（根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫出鑒別診斷進(jìn)行分析）。診療計(jì)劃（提出具體檢查和治療措施）。第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常見(jiàn)缺陷:

（1）病例特點(diǎn)書寫簡(jiǎn)單，分析、歸納不全，不能突顯病例特征。（2）體格檢查，首程記錄與入院錄中的體檢記載相矛盾（心律、啰音）。（3）鑒別診斷未按要求列舉二種及以上疾病與其鑒別，有的只是形式上用一句“應(yīng)與某某等疾病相鑒別”加以應(yīng)付，只有其病名而沒(méi)有具體內(nèi)容，更沒(méi)有從癥狀、體征和輔助檢查中去尋找鑒別之處進(jìn)行分析。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常見(jiàn)缺陷：（1）模式化的病歷，雷同化現(xiàn)象突出：計(jì)算機(jī)給臨床工作帶來(lái)許多便捷，它對(duì)病歷文本具有強(qiáng)大的粘貼、復(fù)制功能，加上病歷模板的應(yīng)用，這些功能對(duì)于記錄重復(fù)性較多的病歷內(nèi)容確有提高工作效率之優(yōu)點(diǎn)，但也帶來(lái)不少缺陷。有少數(shù)醫(yī)生，由于工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)病人不能認(rèn)真詢問(wèn)病史和仔細(xì)觀察病情，而大量使用現(xiàn)成模板，對(duì)同一病種.甚至不同病種都進(jìn)行簡(jiǎn)單.大量的粘貼.復(fù)制，不能客觀、真實(shí)地記錄患者的病情變化及整個(gè)診治過(guò)程，使病歷失去個(gè)例特征。有的甚至出現(xiàn)病歷時(shí)間與住院時(shí)間不符，男女不分，左右混淆等低級(jí)錯(cuò)誤。第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）病歷內(nèi)容分析出現(xiàn)二極化：病程記錄內(nèi)容記載不詳細(xì)，缺少深入分析。有的就是毫不刪減，不假思索地將入院錄、首程錄中的內(nèi)容統(tǒng)統(tǒng)復(fù)制粘貼到后續(xù)的病程記錄中，出現(xiàn)大量無(wú)意義的內(nèi)容。有些病程記錄除一些生命體征數(shù)據(jù)略作改動(dòng)外，其余內(nèi)容完全一樣照抄。部分病歷中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄，多數(shù)是在病史特征中把癥狀、體征和一系列輔助檢查結(jié)果，不論正常與否，反復(fù)地羅列一大篇幅，而缺少對(duì)診斷分析及對(duì)治療效果的判斷等具體內(nèi)容記錄較少，或僅用“結(jié)合癥狀、體征和輔檢，診斷明確”一句話一帶而過(guò)。同時(shí)，主任醫(yī)師一級(jí)查房記錄和主治醫(yī)師一級(jí)查房記錄多數(shù)使用同一模版，除診斷分析和處理稍有不同外，其它內(nèi)容基本相似。有的甚至是首程記錄的復(fù)制翻版，沒(méi)有突出病例的特征與重點(diǎn)，根本體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)診斷、治療的分析，更不能反映出上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)能力。第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（3）病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高：電子病歷模式化、規(guī)范化可以彌補(bǔ)病歷內(nèi)容不完整性的不足，這只僅限于病歷的框架無(wú)缺失，但在具體內(nèi)容上卻質(zhì)量不高。電子病歷在帶來(lái)方便快捷的同時(shí)，也容易出現(xiàn)一些快中有錯(cuò)之現(xiàn)象，有的病歷常發(fā)現(xiàn)有多字.漏字.錯(cuò)字或語(yǔ)句不通等情況。有的病程記錄中常見(jiàn)該記錄的不記錄，對(duì)重要檢查結(jié)果（如：病理結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果等）在病程記錄中均不體現(xiàn)；特殊治療（輸血及血制品）無(wú)專題記錄；特別是對(duì)返回的各種檢查結(jié)果（異常指標(biāo)）僅作簡(jiǎn)單記載而無(wú)具體分析。對(duì)會(huì)診情況及執(zhí)行情況缺少記錄或只提會(huì)診而無(wú)具體內(nèi)容；尤其對(duì)治療方案的變更或使用、更換抗菌藥物，病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明其原由或聯(lián)用抗菌藥物而不記錄其聯(lián)用指征，從而導(dǎo)致抗菌素使用不合理或不規(guī)范；在病情觀察上，對(duì)病人新出現(xiàn)的癥狀、體征及第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它變化缺乏了解和分析，使得病程記錄內(nèi)涵過(guò)于簡(jiǎn)單；有的反復(fù)復(fù)制粘貼使得數(shù)次病程記錄內(nèi)容幾乎雷同，有的僅結(jié)尾略作修改，形同流水帳；更有甚者，記錄內(nèi)容中除生命體征數(shù)值不同外，其它內(nèi)容卻一字不差，致使記錄內(nèi)容不能反映出病人的病情變化與整個(gè)診治過(guò)程，導(dǎo)致病歷失去臨床、教學(xué)和科研的實(shí)用價(jià)值。第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

舉例：患者xxx.女.69歲，因“反復(fù)肝功能不正常半年余”入院。病程中，自覺(jué)無(wú)特別不適感覺(jué)，入院后予以護(hù)肝，降酶及對(duì)癥等治療。昨日檢驗(yàn)示：肌紅蛋白（ｍB）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：34u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，總膽汁酸：7.5umol/l，間接膽紅素：9.7umol/l，鹼性磷酸酶121u/l，乳酸脫氫酶：250u/l，丫一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：96u/l，肌酸激酶：136u/l，肌酸激酶同工酶：16u/l，ａ一羥丁酸脫氫酶：188u/l，葡萄糖：5.1mmol/l，尿素氮5.4mmol/l，肌酐：64umol/l，尿酸：314umol/l，總膽固3mmol/l，甘油三脂：1.75mmol/l，高密度脂蛋白膽固醇：1.24mmol/l，低高密度脂蛋白膽固醇：0.96mmol/l，第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天【三.缺陷原因分析】

（1）書寫者責(zé)任心不強(qiáng)：臨床實(shí)踐中，病歷多由進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)及住院一線醫(yī)師書寫。由于病員多、工作忙，加上電子病歷