中國心腦血管病流行現(xiàn)況及防治進展

中國心腦血管病流行現(xiàn)況及防治進展總體來說，中國居民心腦血管疾病發(fā)病和死亡持續(xù)增加，尤其是心腦血管病危險因素暴露水平持續(xù)上升，導(dǎo)致中國心腦血管疾病負擔(dān)持續(xù)加重。但同時，中國在社區(qū)人群心血管病防治工作進行了四十多年的探索與實踐，主要是在高血壓人群防治工作取得明顯進展和實際成效。自本世紀(jì)初以來，導(dǎo)致國民死亡的頭號殺手-腦卒中死亡率增長趨勢明顯趨緩，并于2009年前后出現(xiàn)年齡標(biāo)化死亡率拐頭向下趨勢。本文就心腦血管病發(fā)病和死亡情況，主要心腦血管病危險因素流行概況，以及社區(qū)高血壓人群防治工作進展做一個概況性介紹如下。1心腦血管病發(fā)病、患病與死亡情況中國心腦血管疾病發(fā)病情況長期缺乏全國性監(jiān)測數(shù)據(jù)，主要是冠心病的診斷難度比較大、費用高，很難在社區(qū)人群中開展隊列監(jiān)測。最近一項基于人群的腦卒中長期監(jiān)測研究——天津大腦研究［1］啟動于1985年，共入選了15438名城鎮(zhèn)居民，每年對腦卒中事件和死亡進行登記。由于1992年有了成熟的影像技術(shù)，為此，研究者分析比較了1992年?1998年、1999年?2005及2006年?2012年間首發(fā)腦卒中的情況。結(jié)果顯示，上述三個時間段年齡校正的首發(fā)腦卒中平均年發(fā)病率分別為1245/10萬、1900/10萬和3182/10萬，由此計算腦卒中發(fā)病率每年增加65%,45歲?65歲男性發(fā)病率每年增加12%。根據(jù)2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究中第四次家庭健康詢問調(diào)查的結(jié)果顯示［2］：城市缺血性心臟病的患病率為159%。，農(nóng)村為48%。，城鄉(xiāng)合計為77%。，據(jù)此測算中國大陸缺血性心臟病的患病人數(shù)約為103159萬人?！吨袊难懿蟾妗范嗄陙硪罁?jù)以往的調(diào)查測算中國腦卒中患者人數(shù)至少700萬［3］，近年來各地開展的局部調(diào)查數(shù)據(jù)提示中國腦卒中患病人數(shù)持續(xù)增加，認(rèn)為這一患病人數(shù)是嚴(yán)重低估的。最近國家“十二五”科技支撐計劃完成了一項全國腦卒中調(diào)查，調(diào)查結(jié)果仍未發(fā)布，估計700萬的患病人數(shù)會得到刷新，有可能出現(xiàn)患病人數(shù)倍增的結(jié)果。心腦血管病死亡情況我國開展了長期報病監(jiān)測研究。2014年中國心腦血管疾病死亡率仍居各種疾病死亡原因的首位，心腦血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為4460%，在城市為4251%。每5例死亡中就有2例死于心腦血管疾?。?］。2014年農(nóng)村心腦血管疾病死亡率為29563/10萬，其中心臟病死亡率為14372/10萬，腦血管病死亡率為15191/10萬（腦出血7451/10萬，腦梗死4530/10萬）；城市心腦血管疾病死亡率為26199/10萬，其中心臟病死亡率為13621/10萬，腦血管病死亡率為12578/10萬（腦出血5225/10萬，腦梗死4199/10萬）。2014年中國急性心肌梗死死亡率城市為5532/10萬，農(nóng)村為686/10萬。圖12006?2012年中國居民腦血管病心肌梗死死亡率變化趨勢（1/10萬）2010年中國慢性病和危險因素調(diào)查中國短暫腦缺血發(fā)作年齡標(biāo)化患病率為227%，而短暫腦缺血發(fā)作的知曉率和治療率僅僅只有308%和502%的低水平。我們知道短暫腦缺血發(fā)作是腦卒中發(fā)生的前兆，積極干預(yù)能有效防治卒中事件的發(fā)生，調(diào)查顯示只有407%的短暫腦缺血發(fā)作患者接受了指南推薦的治療。可見，中國的心腦血管病防治形勢仍然嚴(yán)峻。2心腦血管病主要危險因素流行概況不斷上升的人群心腦血管病危險因素水平是導(dǎo)致心腦血管病發(fā)病和死亡快速攀升的根源。隨著我國老齡化、城市化發(fā)展進程，許多與社會決定因素和居民生活方式密切相關(guān)的心腦血管病危險因素還將不斷暴露與增加。我們知道，導(dǎo)致心腦血管病發(fā)病的危險因素眾多，下面就重點圍繞高血壓等四項主要生物危險因素的最新流行情況作一簡要概述。21高血壓：是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病的最重要危險因素。我國分別于1958、1979、1991、2002和2012年先后進行過5次全國范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查，高血壓的患病率分別為51%、77%、136%、176%和252%，呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。如果考慮時間因素，實際上是一條拋物線型的加速上升態(tài)勢。根據(jù)最新的患病率水平并以2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)測算，目前我國高血壓患病人數(shù)已達27億?；疾÷实脑黾右才c國民整體血壓水平上升有關(guān)。近年來更高比例人群患高血壓的同時，還呈現(xiàn)為更高比例人群成為高血壓的后備軍——血壓正常高值狀態(tài)。中國營養(yǎng)與健康研究（CHNS）分別于1991、1993、1997、2000、2004、2006和2009年在九個省進行了7次成人血壓橫斷面調(diào)查［5］，結(jié)果顯示，血壓正常高值的檢出率從1991年的294%增加到2009年的387%，呈明顯上升趨勢。我們知道，隨著老齡化趨勢的加快，更多居民罹患高血壓也是自然趨勢，關(guān)鍵是高血壓防治“三率”水平。從1991年以來相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)來看，我國高血壓防治水平得到明顯提升，人群高血壓知曉率、治療率和控制率水平同步提高，尤其是控制率水平呈現(xiàn)為每十年加倍提升的結(jié)果.由于高血壓控制率的不斷提升，近年來血壓控制不佳的三級高血壓人群逐漸減少，臨床上高血壓危象或是高血壓急癥越來越少見。與高血壓密切相關(guān)的腦卒中，特別是出血性卒中事件明顯減少，居民腦卒中標(biāo)化死亡率出現(xiàn)下降趨勢，我國取得了高血壓防治初步成效。22高血脂：近30年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的變化，中國居民血脂水平和血脂異?；疾÷手鹉晟?。從2002年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查［6］至2012年開展的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查［7］數(shù)據(jù)顯示，中國18歲及以上居民的血清膽固醇（TC）水平從381mmol/L上升至450mmol/L,BTC血癥患病率（TCN622mmol/L）從29%上升至49%,城市高于農(nóng)村。2012年成人血脂異?？傮w患病率高達404%，其中以低高密度脂蛋白膽固醇患病率最高（339%），其次是高甘油三酯血癥（131%）。以此高患病率測算我國血脂異?；疾∪藬?shù)高達43億人之眾，血脂異常已經(jīng)成為國民最多發(fā)的心血管疾病，還值得慶幸的是目前國民高膽固醇血癥的患病率還比較低，給我國防治血脂異常和冠心病爆發(fā)性流行留出了有限的干預(yù)窗口期。比較2002年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果，居民血脂異?；疾÷仕綇?86%提高到404%的高水平，十年時間大幅提升了218個百分點，是四大主要生物危險因素指標(biāo)中，血脂異常指標(biāo)提升幅度最大。在血脂異常四個指標(biāo)中又以低高密度脂蛋白膽固醇血癥患病率提升幅度最大，從2002年的74%提升到2012年的339%，我們知道高密度脂蛋白膽固醇水平與體力勞動或是身體活動強度關(guān)系更為密切，提示近十年來隨著科技進步，國民體力勞動強度大幅下降的同時，由于健康素養(yǎng)不足，不良健康生活方式盛行，尤其是身體活動明顯欠缺。于此密切相關(guān)的超重肥胖以及動脈粥樣硬化疾病大幅增加，冠心病發(fā)病和死亡增加，與腦卒中死亡趨勢呈現(xiàn)反向走勢。如不加以有效控制，我們很可能面臨高比率腦卒中死亡的同時，出現(xiàn)心肌梗死死亡病例的大幅度增加，形成難以承受的雙重疾病負擔(dān)。為此，我們呼吁在國家層面開展國民血脂異常防治行動計劃，在開展國民健康生活方式教育活動和健康生活方式行動的基礎(chǔ)上，盡早將血脂異常防治工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，采取國家行動有效防控血脂異常的爆發(fā)性流行和冠心病發(fā)病和死亡的持續(xù)增加。2007年?2008年中國糖尿病和代謝異常研究調(diào)查了20歲以上人群高膽固醇血癥的患病情況和防治“三率”水平，TC>622mmol/L者男、女患病率分別為87%和93%，知曉率分別為276%和207%，治療率分別為214%和140%，控制率分別為183%和112%，特別是高膽固醇治療控制率分別高達881%和784%［8］，相比較目前高血壓的治療控制率336%水平，提示高膽固醇藥物控制效果更佳，防治效果更容易顯現(xiàn)。2011年中國血脂異?；颊吖芾砗湍懝檀歼_標(biāo)情況調(diào)查顯示［9］，39%的血脂異?；颊呓邮芙抵委煟渲写蠖鄶?shù)使用他汀類藥物。LDL_C的達標(biāo)率為258%，心血管危險分層為高危和極高危者達標(biāo)率分別為199%和211%。比較2007年《中國成人血脂異常防治指南》頒發(fā)之前的多個項目調(diào)查來看，近年來膽固醇控制水平得到明顯提升。但到目前為止，獲得的防治成效都還是項目研究或是局部地區(qū)的工作，由于國家層面血脂異常防治工作的缺失，與膽固醇水平上升密切相關(guān)的冠心病發(fā)病和死亡仍呈現(xiàn)為持續(xù)上升態(tài)勢，必須引起政府和社會各界的高度重視。23糖尿?。褐袊罱瓿闪巳椫卮蟮奶悄虿∪珖餍胁W(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》［7］的中國成人居民糖尿病患病率為97%；2013年的中國慢性病調(diào)查報告，根據(jù)既往診斷糖尿病和空腹血糖/餐后2小時血糖檢測作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，成人糖尿病患病率也為97%，如果同時參考HbA1c水平，則糖尿病患病率為116%。與Yang等2010年報告的患病率（97%）相同。糖尿病患病率城市高于農(nóng)村，隨著年齡的增加而增加，而且與社會經(jīng)濟的發(fā)展及國民超重/肥胖水平密切相關(guān)。上世紀(jì)八九十年代，我國曾被世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)盟列為糖尿病患病率很低的國家。近30年，由于經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活方式的急劇改變，以及壽命的延長和體重的增加等因素，我國的糖尿病患病率呈倍數(shù)增長，已經(jīng)與發(fā)達國家的糖尿病患病率相近似，近1億的糖尿病患者已經(jīng)成為患者人數(shù)的第一大國。我國的糖尿病的流行趨勢必須引起政府和有關(guān)方面的高度重視。中國糖尿病社區(qū)人群防治開展比較早，尤其是在國際上首次采用生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病大慶研究。在1986年?1992年期間，在大慶石油產(chǎn)業(yè)工人社區(qū)采取隨機分組、單純生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病前瞻性研究，經(jīng)過6年隨訪觀察，對照組677%發(fā)生糖尿病，單純飲食控制組為438%，單運動組411%，飲食加運動組則為466%。校正體重指數(shù)及空腹血糖影響后，上述3個干預(yù)治療組發(fā)生糖尿病的危險性分別減少了31%、41%和46%。大慶研究是具有里程碑意義的糖尿病生活方式干預(yù)取得成效的經(jīng)典案例。20年后跟蹤隨訪顯示干預(yù)組糖尿病發(fā)病率比對照組降低43%，干預(yù)組發(fā)生糖尿病比對照組平均晚36年。生活方式干預(yù)組23年心血管疾病死亡降低41%，全因死亡降低29%。24超重/肥胖：《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年中國成年居民超重率為301%、肥胖率為119%。超重率和肥胖率都是城市高于農(nóng)村、男性高于女性。與2002年比較超重率和肥胖率分別上升了73和48個百分點。十年期間，全體國民身高有所上升，但體重增幅更大，尤其是農(nóng)村居民體重增幅更快，可以預(yù)見，防治資源相對薄弱的廣大農(nóng)村地區(qū)的超重、肥胖及心血管病防控任務(wù)將更具挑戰(zhàn)性。肥胖控制的關(guān)鍵是兒童青少年。相比較2002年數(shù)據(jù)，2012年7?17歲兒童青少年超重率和肥胖率分別上升了51和41個百分點。1985?2010年全國5次學(xué)生體質(zhì)與健康抽樣調(diào)查顯示，2010年超重、肥胖率（96%和50%）分別是1985年（11%和01%）的87倍和381倍，青少年的超重、肥胖率明顯增加［4］。從而導(dǎo)致少年兒童高血壓的主要相關(guān)因素分析，關(guān)鍵因素就是超重與肥胖。超重/肥胖往往是高血壓、血脂異常和糖尿病的共同通道，控制超重/肥胖是抓住了慢性病的源頭和抓手。但在防控超重/肥胖領(lǐng)域，還缺乏成熟的經(jīng)驗和適宜有效工具，是亟待認(rèn)真探索和解決的慢病防控重要領(lǐng)域。3高血壓社區(qū)人群防治工作進展中國高血壓社區(qū)防治工作持續(xù)了40多年的探索與實踐，社區(qū)防治工作由點及面逐步推廣實施，防治工作在不斷的探索中前行并取得明顯成效，中國居民腦卒中標(biāo)化死亡率自2009年以來出現(xiàn)了明顯的下降趨勢。我國高血壓社區(qū)防治工作啟動于1969年，阜外醫(yī)院在首都鋼鐵公司建立了中國第一個心血管疾病人群防治基地，在對在職職工10450人進行血壓普查基礎(chǔ)上，開創(chuàng)性地建立起了心血管病防治專業(yè)隊伍；以有效控制高血壓為重點，以普及健康知識，改變不良生活習(xí)慣為源頭，達到降低心腦血管病發(fā)病率目的；建立起了從廠區(qū)到社區(qū)，從工作區(qū)到居住區(qū)的心血管病健康管理三級防治網(wǎng)絡(luò)體系，最終針對13萬鋼鐵職業(yè)人群開展心血管病綜合防治行動。取得了職工平均血壓下降的同時，高血壓控制率大幅度提升，腦血管病發(fā)病率成倍下降。是中國功能社區(qū)職業(yè)人群心腦血管病防治的成功典范，被世界衛(wèi)生組織譽為“首鋼模式”在全球推廣。1997年起在北京、天津、上海、浙江等24個省、自治區(qū)、直轄市開展

了以高血壓綜合防控為重點的慢性病綜合防治示范點工作，2005年起國家心血管病中心啟動了“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項目，目前，已在全國28個省市開展項目研究，直接管理60萬高血壓患者，許多省市在借鑒和效仿基礎(chǔ)上擴大管理300多萬高血壓患者，取得了明顯的防治成效［9］。我國高血壓防治工作最值得驕傲的是采取了國家防治行動。2009年國家推出醫(yī)改新政策，將高血壓社區(qū)防治工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，在全國層面開展人群防治工作，到2014年底全國超過8600萬高血壓患者納入社區(qū)干預(yù)管理。這是我國高血壓防治最具里程碑意義的工作，從此結(jié)束了高血壓是不是公共衛(wèi)生問題的長期爭論，由此可以預(yù)見，我國高血壓防治工作成效必將進一步顯現(xiàn)，2009年前后的腦卒中標(biāo)化死亡率拐點形成能夠得到有效保障。在我國，高血壓社區(qū)防治工作還有許多成功示范和最佳實踐案例。特別可圈可點的是近年開展的“開灤研究”。自2006年起開灤集團公司領(lǐng)導(dǎo)從構(gòu)建和諧社會、和諧社區(qū)，關(guān)愛職工健康的角度出發(fā)，出資為全集團公司在職及離退休職工進行兩年一次健康體檢。就是這么一個看似平常的制度性健康體檢工作，開灤人做到了將日常健康體檢向全員健康管理的有效轉(zhuǎn)化，建立起覆蓋全體員工的四級安全健康保障網(wǎng)——井上井下全職場健康服務(wù)體系。并且準(zhǔn)確查找維護職工健康的主要問題，涉及28%在崗職工的高血壓患病情況，建立了高血壓員工監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)高血壓的信息化、系統(tǒng)化、規(guī)范化管理。開灤研究在綜合干預(yù)與康復(fù)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，挖掘行政和功能社區(qū)資源，輔以免費廉價藥物提供等干預(yù)措施和規(guī)范隨訪管理，取得了高血壓防治“三率”水平的明顯提升，特別是在2008年?2013年間在崗猝死人數(shù)由37例下降到2例的綜合防治成效，顯著降低管理人群血壓水平及心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。開灤人還通過整體規(guī)劃和科學(xué)設(shè)計，將日常性的健康體檢發(fā)展成為隊列人群研究，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，先后發(fā)表中華級學(xué)術(shù)刊物論文50余篇，SCI文章10余篇［3］。開灤高血壓管理模式給我們的啟迪是，充分利用日常性的職場員工定期健康體檢，轉(zhuǎn)化為高血壓防控為重點的職場員工健康管理，是一種投入少，見效快，成效好的功能社區(qū)職場職工健康管理的有效工作模式，同時能顯著減輕醫(yī)療保險負擔(dān)和提升企業(yè)勞動生產(chǎn)力水平。開灤研究可以說是現(xiàn)代版的“首鋼模式”，是目前城鎮(zhèn)功能社區(qū)職場勞動力人群國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)處于邊緣化和“阜外盲區(qū)”背景下，特別值得借鑒和推廣的職業(yè)人群高血壓防治模式。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，城鎮(zhèn)功能社區(qū)職業(yè)人群的不健康生活方式盛行，健康風(fēng)險普遍暴露。但職業(yè)人群具備文化素質(zhì)高、電子信息利用度高、定期健康體檢參與率高、健康意識強等諸多優(yōu)勢，開展職業(yè)人群健康管理還具有糾正臨床醫(yī)療過度與健康管理缺失矛盾現(xiàn)象［14］。我們呼吁充分利用我國的體制優(yōu)勢和職業(yè)人群特別迫切的健康服務(wù)需求，開展以職業(yè)人群健康血壓促進行動，維護國民的心血管健康。[1]WangJ，[1]WangJ，AnZ，LiB，etal.Increasingstrokeincidenceandprevalenceofriskfactorsinalow_incomeChinesepopulation[J].Neurology，2015，84（4）：374-381.[2]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究-第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告[C].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.[3]胡盛壽主編.中國心血管病報告2014[M].北京：中國大百科全書出版社，2015：1.[4]胡盛壽主編.中國心血管病報告2015[M].北京：中國大百科全書出版社，2016：1.[5]XiB，LiangY，ReillyKH，etal.Trendsinprevalence，awareness，treatment，andcontrolofhypertensionamongChineseadults1991_2009[J].InternJCardiol，2012，158（2）：326-329.[6]張堅，滿青青，王春榮，等.中國18歲及以上人群血脂水平及分布特征[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005：8-11[7]國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局.中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：11.[8]YangWY，XiaoJZ，YangZJ，etal.SerumlipidsandlipoproteinsinChinesemenandwomen[J].Circulation，2012，125：2212-2221.[9]GaoF，ZhouYJ，HuDY，etal.ContemporarymanagementandattainmentofcholesteroltargetsforpatientswithdyslipidemiainChina[J].PLoSOne，2013，8（4）：e47681.[10]XuY，WangL，He