精神障礙臨床路徑課件

精神障礙臨床路徑武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心肖衛(wèi)東精神障礙臨床路徑主要內(nèi)容概述臨床路徑定義簡介背景、特點(diǎn)與實(shí)施意義發(fā)展現(xiàn)狀臨床路徑管理原則實(shí)施過程中存在的問題精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑簡介精神分裂癥臨床路徑精神障礙臨床路徑定義臨床路徑（Clinicalpathway）：是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式；以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法；最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少治療變異，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。精神障礙臨床路徑產(chǎn)生背景DRGs-PPS制度:診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DiagnosisRelatedGroup-ProspectivePaymentSystem,DRGs-PPS)60`~80`：醫(yī)療費(fèi)用劇增（﹩80~1710）1983年：美國以法律的形式確定DRGs-PPS同一種診斷相關(guān)分類(DRGs)病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)；DRGs的費(fèi)用,與病人接受多少服務(wù)脫鉤；醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs—PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利——住院需要多少天？花多少錢？哪天做什么檢查？用什么藥？哪天手術(shù)？

CP(Clinicalpathway):"IntegratedCarePathways","CareMaps"1985年：NEMC的護(hù)士KarenZander第一個(gè)運(yùn)用到2007年：美國80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對部分病人實(shí)施了臨床路徑2009年12月：我國正式啟動試點(diǎn)工作精神障礙臨床路徑DRGs-PPS

費(fèi)用質(zhì)量醫(yī)院醫(yī)?；颊呔裾系K臨床路徑意義實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，降低費(fèi)用。提高醫(yī)療質(zhì)量和安全：提高醫(yī)療的一致性和連續(xù)性，利于宏觀控制與管理_制定“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”；實(shí)現(xiàn)“同病同治”減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同；而導(dǎo)致結(jié)果的差異促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)，減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本提高工作效率：減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，減少住院天數(shù)_醫(yī)療“流水線”提高病人滿意度：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)對病人及其家庭的教育與溝通，使其積極參與治療過程，提高患者及家屬對醫(yī)務(wù)工作的理解與配合精神障礙臨床路徑特點(diǎn)相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。強(qiáng)調(diào)有效性和實(shí)踐性：醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化——做什么、怎么做強(qiáng)調(diào)時(shí)間性：規(guī)定服務(wù)介入時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本強(qiáng)調(diào)完整性和合作性：整合醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等資源；制定程序，加強(qiáng)合作精神障礙臨床路徑發(fā)展現(xiàn)狀境外：臺灣：1995年2月，林口長庚紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科首先發(fā)展了經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的臨床路徑，是文獻(xiàn)上最早開始發(fā)展臨床路徑的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。1997年10月開始，臺灣中央健康保險(xiǎn)局實(shí)施論病例計(jì)酬制度(Casepaymentsystem)新加坡：1996年9月日本：1998年11月---2004年3月：DRGs-PPS；在此基礎(chǔ)上，形成了DPC.（DiagnosisProcedureCombination）比利時(shí)：2000年3月，啟動比利時(shí)-荷蘭臨床路徑網(wǎng)絡(luò)(BelgianDutchClinicalPathwayNetwork，簡稱BDCPW)英國：20世紀(jì)90年代末，“整合保健路徑”（lntegratedCarePathway簡稱ICP)

德國：2000年11月研究開發(fā)了適合德國應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng)我國：試點(diǎn)工作自2009年12月始，至2011年12月結(jié)束

衛(wèi)生部于分別于2009年10月13日、12月7日組織制定和頒發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，2009年12月8日，中華人民共和國衛(wèi)生部明確提出：在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作2010年1月5日公布了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院名單》；最終確定了23個(gè)?。ㄊ校?10家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路經(jīng)管理試點(diǎn)單位截止2013年1月：24個(gè)專業(yè)332個(gè)病種精神障礙臨床路徑路徑目錄（截止2013年1月）呼吸內(nèi)科（14）消化內(nèi)科（15）神經(jīng)內(nèi)科（15）心內(nèi)科（16）血液內(nèi)科（8）腎內(nèi)科（10）內(nèi)分泌科（10）普通外科（31）神經(jīng)外科（19）骨科（25）泌尿外科（12）胸外科（14）心外科（13）婦科（5）產(chǎn)科（9）兒科（25）小兒外科（20）眼科（13）耳鼻喉科（15）口腔科（16）皮膚科（12）腫瘤科（4）精神科（5）感染科（6）精神障礙臨床路徑臨床路徑的開發(fā)與制定參照衛(wèi)生部2009年10月13日發(fā)布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（第三章）病種選擇：1、常見病、多發(fā)??；2、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種診療項(xiàng)目：包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目

醫(yī)囑類項(xiàng)目：應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等非醫(yī)囑類服務(wù)項(xiàng)目：包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目精神障礙臨床路徑臨床路徑完成時(shí)間及費(fèi)用：遵循循證醫(yī)學(xué)原則確定；應(yīng)基于實(shí)證依據(jù)缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)，應(yīng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。應(yīng)評估證據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)的控制必備文本：醫(yī)師版臨床路徑表患者版臨床路徑告知單臨床路徑變異記錄單精神障礙臨床路徑附件1：醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表門診號:

住院號:

姓名:

性別:

年齡:

適用對象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):×—×天實(shí)際住院天數(shù):

天

住院日數(shù)住院日(第一天)住院日(第二天)手術(shù)日前1天(第三天)臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件1：醫(yī)師版臨床路徑表

精神障礙臨床路徑附件2：臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第-

天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后入院第天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第天（術(shù)后第二天）入院第天（術(shù)后第三天）入院第天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作精神障礙臨床路徑附件3：變異記錄單姓名：性別：住院時(shí)間：住院號：護(hù)士長簽名：主治醫(yī)師簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生精神障礙臨床路徑臨床路徑的組織管理參照衛(wèi)生部2009年10月13日發(fā)布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）

》（第二章）管理模式：三級管理技術(shù)管理委員會指導(dǎo)評價(jià)小組實(shí)施小組（含個(gè)案管理員）人員組成及職責(zé)精神障礙臨床路徑技術(shù)管理委員會人員組成：醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員職責(zé)：（一）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。精神障礙臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組人員：由醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。職責(zé)：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；（三）對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)和分析；（四）根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況指定本單位醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)指導(dǎo)評價(jià)小組工作。精神障礙臨床路徑實(shí)施小組人員：由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。精神障礙臨床路徑個(gè)案管理員人員：實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。精神障礙臨床路徑臨床路徑的實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。制定流程圖并按流程實(shí)施進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況變異的處置：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理的遵循以下步驟：（一）記錄。（二）分析。（三）報(bào)告。（四）討論。精神障礙臨床路徑臨床路徑的評價(jià)和改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評價(jià)過程評價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。精神障礙臨床路徑我國臨床路徑實(shí)施中存在的問題政策制度層面

醫(yī)保制度不夠健全，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；國家對公立醫(yī)院的補(bǔ)償占醫(yī)院年收入的比例低6-8%無對應(yīng)的法律法規(guī)支持醫(yī)院管理層面管理水平和觀念有待于轉(zhuǎn)變：控制成本=不賺錢？醫(yī)務(wù)人員：工作負(fù)擔(dān)增加？機(jī)械操作？醫(yī)院的綜合實(shí)力影響（醫(yī)/教/研/設(shè)備）信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

院內(nèi)制度：績效考核、分配制度脫節(jié)（賠本賺吆喝？）

疾病及臨床路徑本身病種的選擇：慢性病、復(fù)雜程度、疑難程度等影響路徑設(shè)計(jì)的科學(xué)性、針對性：規(guī)范化程度、診療項(xiàng)目設(shè)置、變異的處置患者方面

患者的經(jīng)濟(jì)狀況參加的醫(yī)保對臨床路徑的認(rèn)識（信任度、對變異的理解等）精神障礙臨床路徑（一）要與付費(fèi)方式改革相銜接發(fā)現(xiàn)的問題：“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”后付制支付方式難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。解決的思路：盡快實(shí)施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、DRGs等付費(fèi)方式改革，以臨床路徑為基礎(chǔ)，合理確定單病種費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動實(shí)施臨床路徑，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。問題及解決方法——衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽精神障礙臨床路徑（二）醫(yī)院和科室績效考核機(jī)制需要轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)的問題：

部分醫(yī)院仍然以科室收入作為重要的考核指標(biāo)，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。解決的思路：

引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變觀念，建立以“質(zhì)量、安全、服務(wù)”為核心的綜合績效考核制度。精神障礙臨床路徑（三）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。發(fā)現(xiàn)的問題：

部分試點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)務(wù)人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員工作量，影響臨床路徑的推行。解決的思路：

結(jié)合電子病歷工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率精神障礙臨床路徑（四）醫(yī)務(wù)人員觀念需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。發(fā)現(xiàn)的問題：

部分醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑工作認(rèn)識不足，積極性不高，參與意識不強(qiáng)，持觀望態(tài)度。執(zhí)行過程中，照搬照套，沒有結(jié)合本院醫(yī)療實(shí)際細(xì)化臨床路徑。流于形式，應(yīng)付檢查解決的思路

建立綜合績效評估和激勵(lì)機(jī)制，例如通過付費(fèi)方式改革，促使醫(yī)務(wù)人員從被動實(shí)施臨床路徑到主動實(shí)施臨床路徑。精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑2012年：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕106號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)雙相情感障礙等5個(gè)重性精神病病種臨床路徑的通知》雙向情感障礙、SCH、持久的妄想型障礙、分裂情感性障礙、DEP

精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑管理實(shí)施存在問題精神疾病由于目前病因未明、臨床表現(xiàn)的多樣性、診斷標(biāo)準(zhǔn)非實(shí)驗(yàn)性、非單一藥物治療性、病人不配合等復(fù)雜原因，而導(dǎo)致其明顯有別于其它科的疾病疾病因素：診斷把握問題（主觀影響）、癥狀豐富、臨床表現(xiàn)差異大、轉(zhuǎn)歸差異大無法準(zhǔn)確判斷、治愈率低高復(fù)發(fā)高致殘率、變異大且實(shí)施阻力大患者因素：自知力多變、依從性問題、共病/并發(fā)癥問題治療因素：治療方式多樣、聯(lián)合治療多、療效及不良反應(yīng)評價(jià)（工具）醫(yī)院因素：人員（制度）配置、配套設(shè)施不齊、資源整合困難其它特殊情況：對跌倒的預(yù)防和管理,入院流程,患者轉(zhuǎn)病房管理,意識障礙/攻擊性病患管理,故意的自我傷害管理,急性發(fā)作患者住院和評估的規(guī)范化流程,精神病的早期干預(yù)臨規(guī),社區(qū)康復(fù)流程,ECT規(guī)范化流程等。精神障礙臨床路徑精神科臨床路徑發(fā)展現(xiàn)狀1．病種涉及少，處于初級階段2．未形成統(tǒng)一的評價(jià)方法：工作效率評價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評價(jià)以及患者滿意度評價(jià)~疾病知曉率和復(fù)發(fā)率生活質(zhì)量、精神狀態(tài)、日常活動能力、社會交往能力？3．變異因素復(fù)雜（主觀/客觀），缺乏有效分析4．流程粗略（vs.指南）~如何整合醫(yī)生、護(hù)士、心理、社會、工娛治療等資源，制定合理而完善的綜合治療標(biāo)準(zhǔn)？精神障礙臨床路徑精神分裂癥、持久的妄想性障礙、

分裂情感性障礙臨床路徑

（2012年版）精神障礙臨床路徑一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。

1.起病突然或緩漸，以陽性癥狀或/和陰性癥狀為主要癥狀群，或者同時(shí)存在情感癥狀。2.病程至少1個(gè)月。3.社會功能明顯受損。

4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。精神障礙臨床路徑（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《精神分裂癥防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療策略。2.抗精神病藥物治療。3.對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨(dú)采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療精神障礙臨床路徑（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。精神障礙臨床路徑（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。

精神障礙臨床路徑（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗精神病藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥物。（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）遵循單一抗精神病藥物治療的原則。除難治性病例外，原則上不聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外），急性期可短期聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物。（4）必要時(shí)可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥。2.藥物種類：優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥物，常用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個(gè)體化原則。在治療開始后的一至二周內(nèi)，將所用藥物劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。精神障礙臨床路徑（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.陽性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評分與基線相比，減分率≥50%。2.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約10000-22000元。精神障礙臨床路徑二、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單適用對象：第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天精神障礙臨床路徑時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護(hù)士觀察量表(NOSIE)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)對癥處理藥物副作用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診斷評估心理治療康復(fù)治療藥物知識睡眠知識適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精神障礙臨床路徑時(shí)間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療