心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用與護(hù)理

XXX2022.01.18心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用與護(hù)理心電監(jiān)護(hù)儀概述1心電監(jiān)護(hù)儀操作步驟2主要觀察指標(biāo)3常見故障分析4監(jiān)護(hù)儀的保養(yǎng)與消毒51心電監(jiān)護(hù)儀概述第一部分概述心電監(jiān)護(hù)儀(electrocardiographicmonitoring):能對患者什進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測，及時反映病人的瞬間電生理變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感覺器官一時不能察覺或來不及察覺的危急情況，使患者得到及時搶救，在降低死亡率、減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量上發(fā)揮了確切的功效。臨床應(yīng)用概況科室：ICU、急診、內(nèi)外婦兒各病房常見品牌：飛利浦、邁瑞、邁邦、光電、金科威、GE、寶萊特、紐泰克等便攜式、插件式、遙測、HOLTER床邊、中央呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸頻率氧濃度二氧化碳濃度

血氧飽和度（脈搏血氧飽和度/混合靜脈血氧飽和度）氣道壓呼吸容量麻藥濃度

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

血壓（有創(chuàng)/無創(chuàng)）脈搏心排血量

心電圖

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測顱內(nèi)壓腦電圖麻醉深度心電監(jiān)護(hù)儀臨床功能

肌電監(jiān)測

-額肌電

-神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能

體溫監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀的基本參數(shù)心電監(jiān)測(ECG)呼吸監(jiān)測(RESP)血壓監(jiān)測無創(chuàng)(NBP)有創(chuàng)(ABP、CVP…）血氧飽和度監(jiān)測(SPO2)體溫監(jiān)測(T)心電信號輸入有線：信號輸入通過導(dǎo)聯(lián)線直接將與皮膚接觸電極的心電信號引入監(jiān)護(hù)儀內(nèi)。優(yōu)點：干擾較小，較可靠缺點：病人需臥床，活動受限制無線：將與病人皮膚接觸的電極的心電信號通過導(dǎo)聯(lián)線引入一小型攜帶式無線電心電信號發(fā)射裝置盒，再通過無線電波將心電信號傳到心電監(jiān)護(hù)儀或中心監(jiān)護(hù)站的接受器，通過解碼、放大，還原為心電波。優(yōu)點：接受信號范圍寬，不受病房條件限制。缺點：易受外界干擾顯示器

直接觀察實時心電信號、呼吸波、心跳及呼吸頻率、體溫、血氧飽和度其他裝置如無創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、血PH監(jiān)測及血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)濃度的監(jiān)測。2心電監(jiān)護(hù)儀操作步驟第一部分心電監(jiān)護(hù)操作步驟評估具體操作步驟準(zhǔn)備評價病人年齡、病情、皮膚情況病人心理狀態(tài)、合作程度監(jiān)護(hù)儀性能評估核對醫(yī)囑及監(jiān)測項目評估監(jiān)測前的準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：皮膚和體位環(huán)境：整潔有電源和插座準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備準(zhǔn)備用物：監(jiān)護(hù)儀及模塊探頭、電極片、75%酒精棉球、監(jiān)護(hù)記錄單、彎盤確保電源連接、傳感器的連接體位和接觸良好、病人準(zhǔn)備及狀態(tài)等全過程穩(wěn)定、安全、可靠。(防止觸電事件發(fā)生)規(guī)范的操作方法完好的供電系統(tǒng)和良好接地接地良好接地不良好潤濕豐富的導(dǎo)電糊光潔的導(dǎo)聯(lián)線接頭適合病人類型的血氧探頭適合病人類型的血壓袖帶尺寸（標(biāo)志線）監(jiān)測前的準(zhǔn)備（合格的傳感器：類型、規(guī)格…)安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài)側(cè)翻、起臥、運(yùn)動的干擾病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、指甲、運(yùn)動、情緒

皮膚處理選擇皮膚無破損，無任何異常，肌肉比較少的部位；剃去選定部位的毛發(fā)；輕輕擦拭該部位皮膚，去除死皮細(xì)胞；用酒精、中性肥皂和水溶液徹底清潔皮膚，確保去除所有的油脂殘留物、死皮細(xì)胞和磨料，勿留肥皂殘余,不要用乙醚或純乙醇；徹底干燥皮膚。強(qiáng)干擾源?。?！電磁干擾注意：高壓電纜、X射線、超聲、電刀…導(dǎo)聯(lián)選擇（Ⅱ）標(biāo)準(zhǔn)三導(dǎo)聯(lián)I、II、III標(biāo)準(zhǔn)五導(dǎo)聯(lián)I、II、III、aVR、aVF、aVL、V、MCL改良12導(dǎo)聯(lián)EASI12導(dǎo)聯(lián)I、II、III、aVR、aVF、aVL、V1～6監(jiān)護(hù)I、II、III標(biāo)準(zhǔn)3導(dǎo)聯(lián)位置監(jiān)護(hù)I、II、IIIRA（右臂）位置：

鎖骨下，靠近右肩

LA（左臂）位置：

鎖骨下，靠近左肩

LL（左腿）位置：

左下腹上

標(biāo)準(zhǔn)5導(dǎo)聯(lián)位置監(jiān)護(hù)I、II、III、aVR、aVF、aVL、VRA（右臂）位置：鎖骨下，靠近右肩

LA（左臂）位置：鎖骨下，靠近左肩

RL（右腿）位置：右下腹

LL（左腿）位置：左下腹

V位置：胸骨上改良的12導(dǎo)聯(lián)ECG僅用于監(jiān)護(hù)，不能用于診斷！如果您使用的是10導(dǎo)聯(lián)心電圖，請將4個肢體電極放在靠近肩的位置及下腹部，6個V電極位置與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)位置相同。EASI12導(dǎo)聯(lián)1、棕色（V）胸骨下段，第五肋間2、紅（LL）左腋中線第五肋間3、黑（LA）上胸骨處4、白（RA）右腋中線第五肋間5、綠（N）第六肋下或右髖部僅用于監(jiān)護(hù)，不能用于診斷！電極的位置與更換時間避開聽診和除顫及做心電圖的位置避免貼在易摩擦和經(jīng)?；顒拥牟课灰坏┒ê梦恢?，不要隨意變動電纜線應(yīng)遠(yuǎn)離患者的咽喉，以避免發(fā)生窒息。一次性電極片的更換時間應(yīng)根據(jù)不同人群分別對待女性、≥60歲人群，營養(yǎng)不良和過剩者，建議48小時更換；嬰幼兒、皮膚敏感者可縮小時間；＜60歲、營養(yǎng)良好的男性可72小時更換操作步驟4、根據(jù)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)護(hù)通道5、心電監(jiān)測：暴露胸部，定位、清潔皮膚，連接導(dǎo)聯(lián)線、選擇比較清晰的導(dǎo)聯(lián)、調(diào)節(jié)振幅6、血壓監(jiān)測：選擇合適部位，箭頭指向肱動脈處.START；·設(shè)定測量間隔時間。3、連接監(jiān)護(hù)儀電源，打開主機(jī)開關(guān)1、核對病人：向患者及家屬解釋心電監(jiān)護(hù)的目的2、安置舒適體位9、調(diào)至主屏，巡視監(jiān)護(hù)并記錄7、監(jiān)測SPO2：安放在合適部位紅點照指甲8、根據(jù)病人情況：設(shè)定報警限，打開報警系統(tǒng)10、停止監(jiān)護(hù)：解釋整理物品進(jìn)行終末處理選擇合適袖帶1．袖帶展開后應(yīng)纏繞在病人肘關(guān)節(jié)上1～2cm處，應(yīng)以能夠插入1～2指為宜。過松可能會導(dǎo)致測壓偏高；過緊可能會導(dǎo)致測壓偏低，同時會使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復(fù)。袖帶的導(dǎo)管應(yīng)放在肱動脈處，且導(dǎo)管應(yīng)在中指的延長線上。安放前確認(rèn)袖帶已完全放氣，勿過緊。2．手臂應(yīng)和人的心臟保持平齊，血壓袖帶充氣時應(yīng)囑病人不要講話或亂動。3．測壓時，手臂上袖帶的位置應(yīng)和心臟保持平齊，病人不要講話或動彈。4．測壓手臂不宜同時用來測量體溫，會影響體溫數(shù)值的準(zhǔn)確。5．不應(yīng)打點滴或有惡性創(chuàng)傷，否則會造成血液回流或傷口出血。動脈符號對準(zhǔn)動脈血管松緊程度以僅能夠伸進(jìn)一個指頭為準(zhǔn)一次性袖帶血壓袖帶的位置與連接血氧監(jiān)測時探頭位置有良好脈搏搏動的血管床部位都可作為測量部位嬰兒一般測量腳成人一般情況下手指是最常用部位小兒與新生兒采用的專用探頭（方向與連線的固定）病人類型、濾波方式、三/五導(dǎo)、正常值范圍。。。合理設(shè)定監(jiān)測結(jié)束停用心電監(jiān)護(hù)備齊用物（治療盤、彎盤、紗布），攜至病人床旁；向病人作好說明；關(guān)掉開關(guān)，撤去導(dǎo)聯(lián)線及電極；擦凈導(dǎo)電糊；填好登記卡：停機(jī)時間；整理病床單元，詢問病人需要；清理用物。3主要觀察指標(biāo)第三部分主要觀察指標(biāo)1.

定時觀察并記錄心率和心律

2.觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬度如何

3.

測量P-R間期、Q-T間期

4.

觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”

5.

觀察T波是否正常

6.

注意有無異常波形出現(xiàn)心率監(jiān)測方法：心電圖與脈搏搏動的監(jiān)測；聲光報警正常值：60-100次/分臨床意義：及時發(fā)現(xiàn)異常、危險心律判斷心輸出量：進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量：SBp×HR，應(yīng)≤12000呼吸監(jiān)測呼吸運(yùn)動：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人12-16/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；常見的異常呼吸類型： ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點頭式呼吸⑻潮式呼吸

呼吸（Resp）對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。

呼吸監(jiān)護(hù)不適應(yīng)于活動幅度很大或呼吸運(yùn)動不明顯的病人，因為這可能導(dǎo)致錯誤的報警。應(yīng)避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動血流產(chǎn)生的偽差，這對于新生兒特別重要。中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈搏的壓力監(jiān)測血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細(xì)血管壓作用：反映右心室前負(fù)荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2-5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15-20）：右心功能不佳無創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測（NIBP）臨床意義：1、收縮壓：保證臟器的供血2、舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓3、平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一無創(chuàng)血壓（NIBP）與有創(chuàng)動脈壓（IBP）

優(yōu)點：安全、實時、客觀缺點：易受環(huán)境及其它客觀因素的影響壓力管道連接正確保證管道通暢管道系統(tǒng)密閉，不能泄漏管道中不能有氣泡壓力換能器及電纜聯(lián)接頭的金屬部位不能沾水導(dǎo)管測壓孔位置放置正確校對零點無創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓影響無創(chuàng)血壓測量的因素（1）患者身體位置，應(yīng)使被測肢體與患者心臟在同一水平線上，側(cè)睡時尤應(yīng)注意，被測肢體在身體上方、下方均對血壓測量結(jié)果有影響；（2）心電監(jiān)護(hù)儀使用不同的袖帶使血壓測量值產(chǎn)生偏差；（3）肢體活動大，頻率高，應(yīng)使患者保持安靜；（4）袖帶漏氣，與袖帶連接的管道接頭漏氣；袖帶過松，管道打結(jié)、卡死；

（5）患者病情變化大，如休克血壓急劇下降等；

（6）使用呼吸機(jī)。應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)使用參數(shù)；

（7）所選用的袖帶過大或過小，袖帶捆的位置不正確都是導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確的主要原因另外，天氣冷時患者穿衣較多，如果不把衣袖脫掉，而是卷起來，則不但袖帶無法安放到位，待測動脈的血供也會受影響。脈搏氧飽和度監(jiān)測臨床意義：根據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。正常值SpO2=HbO2/(HbO2

－Hb)×100%正常值：96--100%當(dāng)PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感，PaO2特別＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。如何正確應(yīng)用SpO2監(jiān)測不要將SpO2傳感器放在縛有血壓袖帶或動、靜脈置管的肢體上。應(yīng)至少每2小時檢查一次末梢循環(huán)和至少每4小時變換一次傳感器放置位置。（新生兒、灌注障礙、皮膚敏感）臨床上所能接受的SpO2

的精確度為SaO2±3%或5%，當(dāng)SpO2下降到93%或95%以下時應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施。MRI期間感應(yīng)電流可能會造成燒傷。必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象。常見的低氧的原因吸入氧氣的濃度低：空氣中氧分壓低肺泡通氣量不足（如呼吸道梗阻、肺胸順應(yīng)性降低、手術(shù)及體位的影響，急性藥物中毒等）肺泡交換面積下降（如部分肺泡通氣不良、ARDS）彌散距離增大（如肺水腫、肺纖維性變）無效腔增大（如肺栓塞）心排血量降低（如低血容量或休克、心包縮窄或填塞、二尖瓣狹窄、各種心律失常）器官血流量不足（如微循環(huán)障礙、低血壓）血紅蛋白濃度不足（如貧血）血紅蛋白攜氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正鐵血紅蛋白癥）氧離曲線左移，釋氧障礙（如pH值升高，血內(nèi)CO2濃度上升、溫度下降、2,3-DPG含量下降）氧耗增加（如高熱、寒顫、抽搐等）體溫(Temp)及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后體溫過高或過低，分析原因采取措施，制止嚴(yán)重后果，指導(dǎo)低溫麻醉和進(jìn)行體外循環(huán)治療，控制手術(shù)過程中降溫和升溫過程。注：最高值、瞬時值4常見故障分析第一部分心電監(jiān)護(hù)儀常見故障分析嚴(yán)重的交流電干擾：可能原因為電極脫落、導(dǎo)線裂開折斷及（或）導(dǎo)電糊干涸等?；€漂移：可能原因為病人活動或電極固定不良。心電圖振幅低：可能正負(fù)電極間距離太近或兩個電極之一正好放在心肌梗死部位相應(yīng)的體表；調(diào)節(jié)振幅設(shè)定。嚴(yán)重的肌電干擾：為電極放于胸壁肌肉較多的部位時，可以發(fā)生肌電干擾。心電監(jiān)護(hù)呈一條直線時首先判斷大動脈濾波器可以改變所顯示的ECG的形態(tài)，當(dāng)選擇濾波器時，切勿依賴ECG形態(tài)進(jìn)行診斷僅用于監(jiān)護(hù)，不能用于診斷！常見的干擾ECG受干擾的ECG可能原因解決方法50HZ干擾電源地線不良電極片傳導(dǎo)不良其他機(jī)器的干擾,如：電毯檢查地線更換電極片清理患者皮膚50HZ以上干擾病人緊張,不舒服電極片接觸不良病人顫抖盡量使病人舒適檢查電極和電纜不穩(wěn)的基線電極片接觸不良電極膠快干了病人的移動檢查電纜線和電極片保持安靜基線飄浮病人緩慢,較小的移動受呼吸的干擾更換電極片位置電極片脫落導(dǎo)線接觸不良更換電極片檢查電纜線更換判斷電纜線的好壞通常所見故障導(dǎo)線未連接好:防止導(dǎo)線中間斷裂、老化、打折,確定電源已連接電源不足:注意蓄電池充電導(dǎo)電糊干涸,：24h更換電極預(yù)置范圍不恰當(dāng)，應(yīng)根據(jù)病情預(yù)置范圍。血壓測不出檢查監(jiān)護(hù)儀所用的模式，是成人模式還是兒童模式。如成人使用兒童模式，則只聞氣泵打氣聲無法測出血壓；如兒童使用成人模式，則過高壓力袖帶充氣，對小兒造成傷害。袖帶的松緊程度不對導(dǎo)氣管通暢不能纏結(jié)袖帶的位置與方向不對袖帶被身體壓住了血氧飽和度顯著偏低監(jiān)護(hù)儀所測血氧飽和度與同時血氣分析所得的值相關(guān)性不高障礙分析：常見原因為傳感器放置位置不正確或光電檢測管沒有正對發(fā)光管。傳感器放在安有血壓袖帶、動脈導(dǎo)管或正在輸液的肢臂。病人休克或周圍循環(huán)不良、血紅蛋白偏低，會出現(xiàn)氧飽和度測不到或讀數(shù)偏低。測量部位表皮增厚（如灰指甲），涂指甲油，美甲等影響測定值。強(qiáng)光環(huán)境或有指甲油傳感器不要把放在有動脈導(dǎo)管、靜脈注射管或進(jìn)行血壓測量的血壓袖套的肢體探頭的位置與方向不對運(yùn)動干擾血氧測不出或報探頭脫落正常呼吸波肥胖或電極位置不對非呼吸運(yùn)動呼吸不準(zhǔn)或呼吸率為零故障分析報警設(shè)置ECG報警設(shè)置→心率報警高限100→報警低限60（如患者心率正常，設(shè)置值為正常心率上下限；如患者心率異常，設(shè)置值為患者心率±20%左右）→波形速度25.0→心律失常分析（視情況而定）→其它設(shè)置→心跳音量0（視情況而定）。NIBP報警設(shè)置→報警范圍→收