鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)

鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)目錄1解剖學(xué)特點(diǎn)2病因及診斷3手術(shù)治療4康復(fù)評(píng)定5康復(fù)治療解剖學(xué)特點(diǎn)鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)PostoperativerehabilitationofclavicularfractureAnatomyofproximalhumerus

第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折鎖骨骨折多發(fā)生于中段成人29.14人/10萬(wàn)/年，男多于女（2.6：1）占全身骨折的5.98%，占肩胛帶骨折的35%-45%中段骨折76%-81%，明顯移位48%。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折鎖骨骨折不同年齡段發(fā)病率第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)特點(diǎn)鎖骨是人體最先發(fā)生骨化的一長(zhǎng)管狀骨，在發(fā)育過(guò)程中形成兩個(gè)生理彎曲，外側(cè)段后凸，內(nèi)側(cè)段前凸，形似橫S臥于胸廓頂部前方。全長(zhǎng)位于皮下，近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。是連接肩胛帶和胸骨的唯一骨性結(jié)構(gòu)。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)特點(diǎn)鎖骨“S”型，呈致密的蜂窩結(jié)構(gòu)，沒(méi)有明顯的髓腔。1/3截面扁平狀，內(nèi)1/3近似三棱型，中1/3內(nèi)外端交界處，直徑最小，僅有胸大肌和鎖骨下肌附著，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨上神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)在頸闊肌淺層斜過(guò)鎖骨，在手術(shù)暴露過(guò)程中應(yīng)鑒別和保護(hù)，否側(cè)引起胸壁的感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)不良。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)肌肉附著病因及診斷Causeanddiagnosisofdisease鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)病因鎖骨骨折(fractureoftheclavicle)好發(fā)于青少年及兒童，發(fā)生率占全身骨折的5%-10%。多為間接暴力引起。常見(jiàn)側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見(jiàn)。鎖骨骨折若移位明顯，向下移位可引起臂叢神經(jīng)損傷。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折分型Allman將鎖骨骨折分為三組：第一組：中1/3骨折第二組：外1/3骨折第三組：內(nèi)1/3骨折第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折分型Craig在Allman的分類基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化：①第一組：中1/3（占鎖骨骨折的75%以上）。②第二組：外1/3(占15%左右)。Ⅰ型：輕度移位骨折（韌帶間骨折）；Ⅱ型：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，繼發(fā)移位：A：錐形韌帶和斜方韌帶均完整，附著遠(yuǎn)側(cè)骨折端B：錐形韌帶斷裂，斜方韌帶附著于遠(yuǎn)側(cè)骨折端第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折分型Ⅲ型：鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折；Ⅳ型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，近側(cè)骨折端向上移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙鎖韌帶與骨折兩端均不相連，而與碎骨塊相連。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折分型③第三組：內(nèi)1/3骨折占鎖骨骨折的5%～6%Ⅰ型：輕度移位骨折；Ⅱ型：明顯移位骨折；Ⅲ型：胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅳ型：骨骺分離，見(jiàn)于兒童和青少年；Ⅴ型：粉碎性骨折。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折分型鎖骨遠(yuǎn)端骨折Neer分型：TypeⅠ：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，導(dǎo)致微小的骨折移位，肩鎖關(guān)節(jié)保持完整。TypeⅡA：骨折發(fā)生在錐形韌帶內(nèi)側(cè)。TypeⅡB：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂。TypeⅢ：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，累及肩鎖關(guān)節(jié)。TypeⅣ：骨折發(fā)生在未成年人，干骺端和骺線分離。TypeⅤ：小的下方的鎖骨骨折塊連接著喙鎖韌帶。最常用是Ⅰ～Ⅲ型第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折分型第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動(dòng)引起的骨折端移動(dòng)而導(dǎo)致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動(dòng)而導(dǎo)致疼痛?？蓲屑肮钦鄱?，有局限性壓痛，有骨擦感。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管從肋鎖間隙下經(jīng)過(guò)，若暴力作用強(qiáng)大，骨折移位明顯，局部腫脹嚴(yán)重，還應(yīng)仔細(xì)檢查上肢的神經(jīng)功能及血供情況，以便對(duì)鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確診斷。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)合并癥1.合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁關(guān)節(jié)脫位；2.肺部損傷：氣胸、血胸。3.血管損傷，包括鎖骨下動(dòng)靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可合并腋動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈損傷4.臂叢神經(jīng)損傷，常為尺神經(jīng)損傷。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)診斷根據(jù)外傷病史，檢查的體征和X線片檢查來(lái)診斷。注：不要忽視檢查有無(wú)鎖骨下血管神經(jīng)的損傷。一般中1/3鎖骨骨折、外1/3鎖骨骨折中I型和II型拍攝前后位及頭顱斜40°斜位片。鎖骨內(nèi)1/3骨折前后位X片不易顯示出骨折，需拍攝頭傾斜40°位片，必要時(shí)需行CT檢查。手術(shù)治療Operationtreatment鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)非手術(shù)治療兒童青枝骨折、不全骨折、無(wú)明顯移位的鎖骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、頸腕吊帶懸吊或“8”字繃帶固定，疼痛消失后開(kāi)始功能鍛煉。通常固定2-3周即可痊愈。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)保守治療的缺陷及并發(fā)癥缺陷：近期有研究認(rèn)為簡(jiǎn)單的懸吊制動(dòng)治療效果和“8”字繃帶相同甚至要好一些，且“8”字繃帶有壓瘡、血管神經(jīng)被壓迫出現(xiàn)前臂腫脹麻痹等并發(fā)癥，簡(jiǎn)單的懸吊制動(dòng)被更多推薦使用。并發(fā)癥：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神經(jīng)刺激癥狀、血?dú)庑丶珀P(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)手術(shù)治療指征①開(kāi)放性骨折。②合并血管及神經(jīng)損傷，骨折移位壓迫臨近鎖骨下動(dòng)靜脈及臂叢神經(jīng)等。③鎖骨中段粉碎性骨折或者有明顯移位的鎖骨外1/3骨折伴喙鎖韌帶斷裂及骨折明顯移位＞2cm。④多發(fā)性損傷患者，尤其是伴有同側(cè)上肢創(chuàng)傷或漂浮肩損傷的患者；（漂浮肩損傷是指同側(cè)的鎖骨干骨折和肩胛頸同時(shí)骨折而造成肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)雙重破壞的少見(jiàn)的嚴(yán)重肩部損傷）。⑤患者不能接受外觀畸形影響美觀，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療或者無(wú)法配合手法復(fù)位及較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（如帕金森、癲癇等）。⑥鎖骨骨折畸形愈合，或不愈合（骨不連）。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)手術(shù)治療1.克氏針、彈性髓釘2.鋼板螺釘內(nèi)固定：動(dòng)力加壓鋼板、重建鋼板、鎖骨鉤鋼板（Clavicularhookplate）。幾乎所有文獻(xiàn)都顯示明顯移位的鎖骨中段骨折鋼板螺釘內(nèi)固定后不愈合率及有癥狀的畸形愈合率都小于10%。（肩鎖韌帶的修復(fù)？）3.記憶環(huán)抱合金注：無(wú)論采取哪種手術(shù)方式，均應(yīng)注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)（C2~3，分為前、中、后3支）、鎖骨下神經(jīng)及血管。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)固定物鋼板內(nèi)固定髓內(nèi)針固定記憶合金環(huán)抱器8字鋼絲內(nèi)固定第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)手術(shù)并發(fā)癥：感染和內(nèi)植物問(wèn)題。手術(shù)治療感染率在0%~18%內(nèi)變化，最近許多研究報(bào)道的感染率有所降低。由于疼痛，鋼板的排異而要求拆除鋼板或髓內(nèi)釘?shù)母哌_(dá)50%~100%。鋼板拆除后再骨折率有將近0%~8%。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合的原因：①致傷因素:嚴(yán)重的外傷致機(jī)體抗病能力低下,營(yíng)養(yǎng)不良,直接影響了骨折的愈合。②骨折部位:上肢或肩部的傳導(dǎo)外力在鎖骨中1/3與外1/3交界處產(chǎn)生一剪切力,該處骨折后，無(wú)論采用何種固定方式，該剪切力始終存在且作用，在這一有害應(yīng)力的長(zhǎng)期作用下,可造成骨折不愈合。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合的原因：③骨折類型:粉碎性骨折易產(chǎn)生骨缺損,加之骨折斷端血液供應(yīng)差、術(shù)中剝離過(guò)多、使骨塊與周圍軟組織完全分離等,導(dǎo)致骨延遲愈合或不愈合。④治療方法及操作不當(dāng):鎖骨為膜樣化骨,骨膜堅(jiān)強(qiáng),血液循環(huán)豐富,愈合修復(fù)能力強(qiáng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)所致的手術(shù)創(chuàng)傷，骨膜的剝離常常導(dǎo)致骨折不愈合,特別是粉碎骨折,碎骨片受韌帶或肌肉的牽拉,移位后常不易復(fù)位,而將碎骨片完全游離的做法勢(shì)必會(huì)加重骨不愈合。第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合的原因：另外,若固定碎骨片用的鋼絲或粗絲線固定到骨折線內(nèi),或固定后滑入骨折線內(nèi),可因異物干擾影響骨愈合。鎖骨呈“S”形,采用鋼板固定時(shí),因鋼板未預(yù)彎或預(yù)彎不夠,在用螺絲釘固定時(shí)導(dǎo)致固定不牢,同樣為可能發(fā)生骨折不愈合或愈合不良?？祻?fù)評(píng)定Rehabilitationevaluation鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)評(píng)定肌力評(píng)定ROM疼痛Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分COPM如有必要可進(jìn)行ADL(Barthel指數(shù))生活質(zhì)量（如SF-36）第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)肌力評(píng)定徒手肌力評(píng)定（MMT）：肩胛骨前伸（外展）及上旋?。呵颁徏〖珀P(guān)節(jié)外展肌：三角肌，岡上肌肩關(guān)節(jié)前屈?。喝羌〖珀P(guān)節(jié)內(nèi)收肌：胸大肌肩關(guān)節(jié)后伸?。罕抽熂?，大圓肌，三角肌第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ROM肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量

前屈體位可為坐位、立位、仰臥位、側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)無(wú)外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，前臂中立位，手掌朝向體側(cè)。固定臂：平行軀干移動(dòng)臂：肱骨長(zhǎng)軸軸心：肩峰運(yùn)動(dòng)方式：沿冠狀軸在矢狀面上肢向前上方移動(dòng)參考范圍：0-180避免軀干伸展和肩關(guān)節(jié)外展第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ROM后伸體位可為坐位、立位、仰臥位、側(cè)臥位固定臂：平行軀干移動(dòng)臂：肱骨長(zhǎng)軸軸心：肩峰運(yùn)動(dòng)方式：在矢狀面上肢向后上方運(yùn)動(dòng)。參考范圍：0-50避免肩胛骨前傾、上抬、外展，軀干前傾第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ROM外展體位為坐位，肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展均為0°。固定臂：通過(guò)肩峰與地面垂直的線（前、后面）移動(dòng)臂：肱骨長(zhǎng)軸軸心：肩肱關(guān)節(jié)前方或后方運(yùn)動(dòng)方式：沿矢狀軸運(yùn)動(dòng)參考范圍：0-180避免肩關(guān)節(jié)上抬、外旋第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ROM內(nèi)收體位為坐位，肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展均為0°。固定臂：通過(guò)肩峰與地面垂直的線（前、后面）移動(dòng)臂：肱骨長(zhǎng)軸軸心：肩肱關(guān)節(jié)前方或后方運(yùn)動(dòng)方式：沿矢狀軸運(yùn)動(dòng)參考范圍：0如果肩關(guān)節(jié)處于20-45屈曲位時(shí)，上肢可從前方向內(nèi)做內(nèi)收動(dòng)作參考范圍：0-45第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ROM內(nèi)旋體位為坐位、仰臥位、俯臥位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前并與地面平行固定臂：通過(guò)肘關(guān)節(jié)，與冠狀面垂直的線移動(dòng)臂：尺骨軸心：尺骨鷹嘴運(yùn)動(dòng)方式：前臂在矢狀面上向下肢的方向運(yùn)動(dòng)。參考范圍：0-90避免肩胛骨上抬、外展，肘關(guān)節(jié)伸展，軀干屈曲第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)ROM外旋體位為坐位、仰臥位、俯臥位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前并與地面平行固定臂：通過(guò)肘關(guān)節(jié)，與冠狀面垂直的線移動(dòng)臂：尺骨軸心：尺骨鷹嘴運(yùn)動(dòng)方式：前臂在矢狀面上沿冠狀軸向頭部方向運(yùn)動(dòng)。參考范圍：0-90避免肩胛骨的下撤、內(nèi)收第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)疼痛視覺(jué)模擬尺法（Visualanalogscale，VAS）第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)日常生活評(píng)定COPMADL(Barthel指數(shù))生活質(zhì)量（如SF-36）康復(fù)治療Rehabilitationtreatment鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)Postoperativerehabilitationofclavicularfracture第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)問(wèn)題鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)問(wèn)題肩關(guān)節(jié)ROM肌力及肌耐力

疼痛與腫脹ADL并發(fā)癥康復(fù)第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第1周）1.良肢位擺放：仰臥位三角枕抬高患肢2.術(shù)后當(dāng)天術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)建議制動(dòng)，鼓勵(lì)腕和手，可收捏彈力球。3.術(shù)后第1天起肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以前屈和外展為主或肩關(guān)節(jié)cpm第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第1周）4.術(shù)后第1天起可下地活動(dòng)，健側(cè)和下肢運(yùn)動(dòng)，步行，如廁及深呼吸練習(xí)（坐位、站位、行走時(shí)佩戴頸腕吊帶）5.疼痛緩解后，進(jìn)行小幅度鐘擺運(yùn)動(dòng)第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第2周）術(shù)后良肢位：仰臥，患肩墊高（墊薄抱枕或浴巾）抗阻訓(xùn)練“5”字原則：持續(xù)抗阻5秒，休息5秒，連續(xù)反復(fù)進(jìn)行5次，5次合計(jì)為1組，每日練習(xí)5組。肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練：前屈抗阻，外展抗阻，內(nèi)旋外旋抗阻第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第2周）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：前屈后伸，外展內(nèi)收，內(nèi)旋外旋肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)：健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)的前屈，自主前屈，手握體操棒前屈、內(nèi)旋、外旋肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練：前屈抗阻，外展抗阻，內(nèi)旋外旋抗阻第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第2周）第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第3周）術(shù)后良肢位：健側(cè)臥位，患側(cè)上肢前屈環(huán)抱枕頭肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸：手指爬墻（肩關(guān)節(jié)前屈和外展），抹桌子（肩關(guān)節(jié)前屈，內(nèi)旋，外旋），體操棒（肩關(guān)節(jié)外展）第五節(jié)運(yùn)動(dòng)生理及生物化學(xué)基礎(chǔ)骨折術(shù)后固定期早期康復(fù)計(jì)劃（第3周）肌力訓(xùn)練：三角肌前部（肩關(guān)節(jié)前屈抗阻