眩暈的診斷及鑒別診斷

關于眩暈的診斷及鑒別診斷你有過眩暈嗎？你診斷過嗎？第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本概念前庚系統(tǒng)周圍性中樞性頭昏(dlurriness)內(nèi)科貧血、血壓異常神經(jīng)科MSA精神科神經(jīng)癥抑郁癥藥物多為神經(jīng)科腦干小腦眼科屈光不正……藥物苯妥英卡馬西平頭暈（dizziness）眩暈(Vertigo)第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈本質(zhì)認識的演變美尼埃病MeniereD頸性眩暈（頸椎?。┳祷鶆用}供血不足（VBI）周圍性眩暈85%（BPPV）后循環(huán)障礙70年代80年代90年代21世紀第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈流行病學中樞性15%周圍性85%第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天頭暈垃圾桶VBI頭昏頭暈眩TCD頸椎病步態(tài)不穩(wěn)MeniereD神經(jīng)癥第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)視覺平衡三聯(lián)

本體感覺第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天周圍與中樞眩暈前庭中樞(顳上團)園囊隨圓囊半規(guī)管眩暈癲癇頭暈腦干病變橋角病變小腦病變內(nèi)科疾病神經(jīng)癥頭昏前庭神經(jīng)周圍性前庭眩暈BPPV前庭神經(jīng)元炎MeniereD內(nèi)聽道口前庭神經(jīng)核第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天周圍性與中樞性眩暈的鑒別眩暈性質(zhì)眩暈的程度眩暈的時間耳蝸癥狀自主神經(jīng)癥狀眼震的形式眼震與眩暈的一致性閉目難立傾倒前庭功能腦干損害征第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天星型足跡試驗周圍前庭病變中樞病變第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)肢偏與傾倒方向周圍性損害

一致性偏斜:

眼震慢相,肢偏方向與傾倒方向一致中樞性損害

分離性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和傾倒方向不一致第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天指誤試驗

正常人應無偏斜,前庭病變時兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜,閉眼時更加明顯.偏斜方向與Rombere氏征的肢偏方向一致.第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天周圍性前庭損害癥候四種運動的一致性:

眼震慢相

Romberg氏征的傾倒方向指誤試驗的偏斜方向閉目步行(足跡試驗)偏斜的方向第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Dix-hallpiketest第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈主訴中的神經(jīng)科疾病后循環(huán)障礙頸性眩暈基底型偏頭疼眩暈性癲癇第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)狀:

眩暈是臨床常見的臨床綜合征門診：內(nèi)科5%ENT7~15%

神經(jīng)內(nèi)科5~15%（住院6~8%）>65歲：男性39%女性57%生活在家中的老人發(fā)病率50—60%跌（摔）倒史第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天國外：耳神經(jīng)功能檢查治療為主體的眩暈治療中心3000人次／年(Toupet,Paris)國內(nèi)：散落在不同科室缺點：單獨診治互相推諉片面性缺乏深入研究

診斷水平/療效有待提高第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天需與眩暈區(qū)分的幾個概念頭昏持續(xù)的頭腦昏沉、不清晰感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重包括眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等暈厥頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清；一過性腦缺血所致以上幾個概念均不是真性眩暈第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天定義眩暈是空間的定位障礙,是一種運動幻覺或錯覺,人與周圍環(huán)境的空間關系在大腦皮質(zhì)反映的失真。眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運動幻覺,如:旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、上下浮沉,同時伴有平衡障礙等第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈病史采集時需要注意的幾個問題眩暈、頭暈初發(fā)、復發(fā)間歇性、持續(xù)性眩暈位置性、變位性眩暈有無伴振動幻視眩暈與聽功能關系眩暈與頭痛眩暈、前-后運動、姿勢不穩(wěn)第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈病史采集時需要注意的幾個問題眩暈類型：旋轉(zhuǎn)性/姿勢不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時間：

激發(fā)/加重因素：

相關的癥狀-聽力、頭痛、非前庭體征第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈持續(xù)時間外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩暈持續(xù)時間特點眩暈持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)小時：A、特發(fā)性內(nèi)淋巴積水:梅尼埃病

B、繼發(fā)性內(nèi)淋巴積水：內(nèi)耳梅毒、遲發(fā)性膜迷路積水、Cogan’s綜合征、復發(fā)性前庭病眩暈持續(xù)數(shù)秒鐘：BPPV眩暈持續(xù)數(shù)天：前庭神經(jīng)炎眩暈反復不定：內(nèi)淋巴瘺、內(nèi)耳外傷（閉合性外傷、開放性外傷、耳氣壓傷）、家族性前庭病、上半規(guī)管缺骨裂綜合征、雙側(cè)前庭功能低下第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈有無激發(fā)/加重的因素無－前庭神經(jīng)炎步行時加重－雙側(cè)前庭功能低下與頭位變動有關－BPPV咳嗽、壓力、強聲時誘發(fā)－外淋巴漏、SCD第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天中樞及外周性急性眩暈的特點中樞性外周性不平衡感嚴重中度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震隨凝視方向直接改變固視抑制失敗不隨凝視方向改變固視抑制減弱聽力損失很少經(jīng)常植物神經(jīng)功能惡心、嘔吐等可有也可能沒有嚴重前庭代償慢快第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈機理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號與視覺、本體覺傳入的信息矛盾與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)”大腦感到自身空間定位覺有誤而產(chǎn)生眩暈只有當不同感官的信號匯集時沒有自相矛盾時方能保持平衡第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)系統(tǒng)

三級控制中樞和七條神經(jīng)通路三級控制中樞1級控制中樞

——腦干水平2級控制中樞

——小腦水平3級控制中樞

——皮層水平七條神經(jīng)通路前庭眼動通路前庭脊髓中樞前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路前庭自主神經(jīng)通路前庭小腦通路視前庭相互作用通路前庭大腦皮層通路第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天建立眩暈診療中心的必要性引起眩暈的疾病多種多樣、錯綜復雜、頭緒紛亂涉及的科室多(內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、眼科、ＥＮＴ、康復科）眩暈的分類、命名復雜、未統(tǒng)一定性、定位診斷困難癥狀、體征特異性不強檢查項目繁多、花費多、耗診時間多患者缺乏信心醫(yī)者缺乏信心

第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天引起眩暈的疾病多種多樣、錯綜復雜、頭緒紛亂

眩暈的分類、命名復雜、未統(tǒng)一按真假分為真性、假性眩暈按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈的診斷流程表備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人2、專科檢查系指神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)耳科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影象科等有關?？茩z查粟秀初，孔繁元，黃如訓。ChinJNervDis.2003,29:314

眩暈(旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻轉(zhuǎn)感等）病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查定位診斷定性診斷有聽力障礙1、耳性無聽力障礙1、前庭神經(jīng)核性2、腦干性3、大腦性4、小腦性有無聽力障礙1、前庭神經(jīng)2、頸性1、血管性2、炎癥性3、外傷性4、中毒性5、占位性6、代謝性7、退行性變性8、先天遺傳性9、其他.：軀體疾病、癲病疾病診斷如：梅尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、Wallenbeng綜合癥、小腦出血、癲癇性眩暈等第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常見的眩暈病變

梅尼埃病突聾BPPV前庭神經(jīng)元炎偏頭痛性眩暈中耳炎并迷路炎內(nèi)耳震蕩外傷Ｈunt’s綜合征

第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天眩暈鑒別診斷常見的耳源性眩暈疾病常見的神經(jīng)科眩暈疾病第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

一、梅尼埃?。≒rosperMeniere，1799~1862，描述）

（一）病因及機理：各種原因?qū)е碌哪っ月匪[（二）嚴格的診斷標準（中華醫(yī)學會耳鼻喉科學會，1997年）反復發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無意識喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震至少一次純音測聽為感音神經(jīng)聽力損失：早期低頻聽力下降，聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象耳鳴。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化可有耳脹滿感排除其他疾病引起的眩暈第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病聽力學純音測聽：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾多次發(fā)作高頻亦下降耳蝸電圖：—SP/AP>0.4甘油實驗:50%~60%陽性前庭功能檢查

VNG:冷熱試驗-----早期外周前庭功能正?；蜉p度減退

晚期外周前庭功能異常結(jié)合搖頭試驗，利用前庭外周傳入的不對稱和中樞速度儲存機制不同，可用于判斷梅尼埃病的病期

前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：可提供球囊-前庭下神經(jīng)功能的診斷信息第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、前庭神經(jīng)元炎（一）病因及機理：

前庭神經(jīng)節(jié)隱匿的Ⅰ型單純皰疹病毒的激活（二）臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作眩暈無耳鳴、聽力障礙眩暈持續(xù)時間長?；紓?cè)前庭功能下降。病前有上呼吸道病毒感染史。痊愈后極少復發(fā)。第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

（三）診斷：突然發(fā)作的重度旋轉(zhuǎn)眩暈，不伴耳蝸癥狀發(fā)病年齡20-40歲，起病前有感染史VEG檢查自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性冷熱試驗：前庭功能明顯減退或喪失無其他神經(jīng)系征象腦脊液蛋白含量增高第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、良性陣發(fā)性位置性眩暈（ＢＰＰＶ）（一）病因及發(fā)病機理：耳石癥（二）臨床發(fā)病表現(xiàn)眩暈發(fā)作：每次<１分鐘與體位相關、誘發(fā)潛伏期反復發(fā)作藥物治療、效果不佳多數(shù)不伴聽力下降及耳鳴少數(shù)伴發(fā)于梅尼埃病及突聾第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（三）診斷VEG檢查變位試驗：Ｄix－Ｈallpike試驗（+）冷熱試驗：少數(shù)前庭功能減弱

第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天BPPV的復位治療第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、突發(fā)性聾

1、突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽力突降，若干小時后（一般48小時內(nèi)）才發(fā)作眩暈2、眩暈持續(xù)時間多較長，數(shù)日才緩解3、一次眩暈后不再發(fā)作4、有部分突聾可以雙耳同時發(fā)病，72小時內(nèi)一耳恢復正常，另一耳仍耳鳴耳聾第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、藥物中毒性眩暈

1、藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥物注射史2、主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)3、持續(xù)時間長，可達一兩年，甚至更長4、雙側(cè)前庭功能下降

第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

六、特殊耳源性眩暈疾病

上半規(guī)管缺損綜合征（SSCD）（一）病因和發(fā)病機制：上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第3窗（二）臨床表現(xiàn)特點：Tulliophenomenon：強聲改變出現(xiàn)眩暈和平衡失調(diào)Hennebertsign：壓力改變出現(xiàn)眩暈和平衡失調(diào)第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天上半規(guī)管缺損綜合征（SSCD）第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

診斷：強聲或改變中耳壓力或顱內(nèi)壓力引出特征性眼震。高分辨CT：上半規(guī)管裂隙的存在VNG：外耳道壓力或強聲刺激可誘發(fā)垂直或扭轉(zhuǎn)性眼震短聲誘發(fā)的前庭頸發(fā)射閾值降低與外淋巴漏相鑒別第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天七、偏頭痛眩暈

Ⅰ發(fā)作性眩暈的病史Ⅱ符合國際頭痛學會(HIS)標準的偏頭痛:頭痛必須持續(xù)4～72小時

還要符合下述特點中的兩項:①單側(cè);②跳動性;③無法進行日常活動或日?；顒邮芟?④身體活動加重頭痛此外,頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐Ⅲ在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項偏頭痛癥狀的特點(頭痛、畏光、畏聲、視覺異常或其他先兆)第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天八、小腦腦橋角占位性病變

1、小腦腦橋角占位性病變多呈患側(cè)高頻聽力逐漸下降，逐漸波及全頻2、反復眩暈及步態(tài)不穩(wěn)，無明顯緩解期3、音衰試驗陽性，重振試驗陰性，耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常

4、影像學可鑒別第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天九、植物神經(jīng)紊亂1、是一種較常見的病，多見兒童和青少年2、反復發(fā)作性眩暈，眩暈與梅尼埃病相似3、無聽力癥狀4、此類病人多有運動病，易暈車，可因緊張·勞累和情緒波動等因素引起，有遺傳因素5、前庭功能檢查反應往往增強第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天十、其他少見病

1、耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽道2、先天性梅毒累及內(nèi)耳3、癔病性眩暈4、大前庭導水管。大前庭導水管有外傷史，雙耳高頻聽力下降，多見兒童，CT可幫助鑒別

第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦血管疾病性眩暈迷路卒中延髓背外側(cè)綜合征椎基底動脈供血不足鎖骨下動脈盜血綜合征小腦出血和梗死第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天迷路卒中病變部位：內(nèi)聽動脈病變性質(zhì)：血管痙攣，閉塞或出血眩暈類型：耳源性眩暈診斷依據(jù)：年齡大，起病急，有身體其它部位動脈硬化的征象，既往無類似的眩暈發(fā)作史第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天延髓背外側(cè)綜合征病變部位：小腦后下動脈病變性質(zhì)：血管閉塞眩暈類型：前庭神經(jīng)核性眩暈診斷依據(jù)：眩暈同側(cè)Horner征同側(cè)面部痛溫覺減退和對側(cè)偏身感覺障礙同側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹同側(cè)小腦共濟失調(diào)頭顱MRI顯示延髓病變突發(fā)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈,水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經(jīng)核受累)病變側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為軟腭及聲帶麻痹,聲嘶、吞咽困難（疑核受累）第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天椎基底動脈供血不足病變部位：椎動脈、基底動脈病變性質(zhì)：血流動力學改變、微栓子眩暈類型：腦性眩暈診斷依據(jù)：中老年眩暈發(fā)作短暫，與頭位改變有關伴腦干缺血反復發(fā)作，持續(xù)時間不一血管影像學檢查椎基底動脈狹窄或受壓第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下動脈盜血綜合征病變部位：鎖骨下動脈近端病變性質(zhì)：血管閉塞或嚴重狹窄眩暈類型：腦性眩暈診斷依據(jù)：椎基底動脈供血不足表現(xiàn)，多于左上肢用力活動后發(fā)作（表現(xiàn)為活動中感到眩暈,尤其是在上肢劇烈活動后更為明顯）患側(cè)上肢供血不足血管造影可確診：鎖骨下A狹窄第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天小腦出血和梗死病變部位：小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈病變性質(zhì)：血管出血或閉塞眩暈類型：小腦性眩暈診斷依據(jù)急性起病眩暈常為首發(fā)癥狀嚴重者出現(xiàn)意識障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)小腦和腦干受壓癥狀和體征影像學檢查可確診第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈發(fā)病原因：頸椎增生或頸交感神經(jīng)叢受刺激，引起椎動脈受壓或痙攣眩暈類型：耳性眩暈或前庭神經(jīng)核性眩暈診斷依據(jù)：與頭位改變密切相關的眩暈有類似椎基底動脈供血不足的臨床表現(xiàn)有頸椎增生的影像學依據(jù)第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)病變

1、顱內(nèi)病變?nèi)缧∧X腫瘤·第IV腦室腫瘤及腦干腫瘤2、檢查可發(fā)現(xiàn)中樞體征3、小腦腫瘤則活動頭影響不大，第IV腦室腫瘤壓迫前庭神經(jīng)核所致。延髓外側(cè)綜合征可突發(fā)嚴重眩暈伴惡心嘔吐，吞咽困難說話不清，有生命危險4、影像學檢查有助鑒別第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天與眩暈相關綜合征Cogan氏綜合征(非梅毒性角膜炎伴前庭聽覺功能障礙)最早描述于1945年,是臨床上少見的可致失明、失聰?shù)募膊≈饕憩F(xiàn)為眼部病變:反復結(jié)膜炎、角膜炎、色素膜炎、視網(wǎng)膜病變伴前庭聽神經(jīng)功能障礙:眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、聽力進行性下降眼部病變與前庭聽神經(jīng)功能障礙可同時或先后發(fā)生可伴系統(tǒng)損害:發(fā)熱、體重下降、關節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Lermoyez綜合征先有耳鳴、耳聾,而后突發(fā)眩暈,隨后聽力好轉(zhuǎn),耳鳴減輕,Ménière則是先有眩暈,而后出現(xiàn)耳聾、耳鳴兩者鑒別的重點：Ménière以耳聾為最終后果，Lermoyez綜合征則是先耳聾,繼眩暈而復聰；病理基礎位于腦干的前庭核至顳葉皮