醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)操作指南

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)操作指南TOC\o"1-3"\h\u一、普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)） 普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)條件凡符合以下條件之一的，可以提出申請(qǐng)：1.在非實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的；2.住院期間跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換（如城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)換）；3.未能實(shí)時(shí)結(jié)算的外傷住院（排除工傷保險(xiǎn)和第三者支付情況）不予辦理的情形：1.參保人冒他人身份住院，用他人社?？ǖ怯涀≡旱?；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治不符合入院條件的參保人住院或者參保人掛床住院的；3.參保人住院醫(yī)療費(fèi)用屬于基金不予支付范圍的（根據(jù)江府辦〔2017〕47號(hào)文中“基金不予支付范圍”）；申請(qǐng)材料1.材料形式要求1）申請(qǐng)材料的形式為紙質(zhì)材料，須與申請(qǐng)人名稱完全一致；手寫(xiě)字體應(yīng)工整、清晰。2）紙質(zhì)申請(qǐng)材料采用A4紙，統(tǒng)一在紙張的左側(cè)裝訂，復(fù)印件均應(yīng)本人簽名。2.材料目錄序號(hào)材料名稱要求數(shù)量(份/套)紙質(zhì)/電子版原件復(fù)印件1醫(yī)院收費(fèi)收據(jù)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)專用章10紙質(zhì)2費(fèi)用明細(xì)清單加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符。10紙質(zhì)3疾病診斷證明書(shū)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷專用章10紙質(zhì)4住院病歷或出院小結(jié)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章；與收據(jù)（發(fā)票）日期相符。11紙質(zhì)5檢查診斷報(bào)告單屬醫(yī)技類(lèi)費(fèi)用（如CT.MRI等）11紙質(zhì)6參保人身份證本人的有效證件11紙質(zhì)7代辦人身份證屬代辦的11紙質(zhì)8參保人社會(huì)保障卡需激活11紙質(zhì)9戶口本屬未領(lǐng)取身份證的未成年人的；11紙質(zhì)10出生醫(yī)學(xué)證明屬新生兒的；11紙質(zhì)11參保人銀行存折或銀行卡參保人未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的（限中行、工行、建行、農(nóng)行、郵儲(chǔ)、廣發(fā)）11紙質(zhì)12《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》屬已辦理個(gè)人約定醫(yī)院的11紙質(zhì)13《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》屬已辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)的10紙質(zhì)14符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的證明屬分娩、終止妊娠住院的11紙質(zhì)15交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)屬交通事故住院的11紙質(zhì)16《江門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表》（附件1）屬先行支付的；內(nèi)容填寫(xiě)清晰、準(zhǔn)確（樣表見(jiàn)附件1）10紙質(zhì)17未能找到第三方或第三方不支付的證明屬先行支付的11紙質(zhì)辦理時(shí)限申請(qǐng)時(shí)限需在出院之日起2個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)受理時(shí)限0個(gè)工作日受理時(shí)限說(shuō)明當(dāng)場(chǎng)受理法定辦理時(shí)限30個(gè)工作日法定時(shí)限說(shuō)明自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付承諾辦理時(shí)限30個(gè)工作日承諾時(shí)限說(shuō)明與法定辦理時(shí)限一致辦理流程本事項(xiàng)采取窗口辦理，具體流程如下：1.預(yù)約。無(wú)2.取號(hào)。申請(qǐng)人到大廳叫號(hào)機(jī)按順序取號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)生成和打印辦理順序號(hào)，窗口工作人員按申請(qǐng)人的現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)憑條順序依次接受申請(qǐng)。3.申請(qǐng)。申請(qǐng)人通過(guò)窗口提出申請(qǐng)，提交申請(qǐng)材料。4.受理。窗口服務(wù)人員核驗(yàn)申請(qǐng)材料，當(dāng)場(chǎng)作出受理決定。申請(qǐng)人符合申請(qǐng)資格，且材料齊全、格式規(guī)范的，予以受理，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)材料受理回執(zhí)》（附件4）；申請(qǐng)人不符合申請(qǐng)資格或材料不齊全、不符合法定形式的，接件受理人員不予受理，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)不予受理決定書(shū)》（附件7）或《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書(shū)》（附件5）。申請(qǐng)人材料不符合要求但可以當(dāng)場(chǎng)更正的，退回當(dāng)場(chǎng)更正后予以受理。5.審查。部門(mén)在30個(gè)工作日審查決定，予以通過(guò)的，簽發(fā)通過(guò)決定，制作結(jié)果文書(shū)；不予通過(guò)的，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)不予通過(guò)決定書(shū)》（附件6）6.領(lǐng)取結(jié)果。窗口辦結(jié)，通知申請(qǐng)人到窗口領(lǐng)取，非本人領(lǐng)取需出示《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通住院零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)材料受理回執(zhí)》（附件4）和申請(qǐng)人身份證。普通門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)條件凡符合以下條件的，可以提出申請(qǐng)：已辦妥個(gè)人約定醫(yī)院備案手續(xù)的職工醫(yī)保參保人，在其選定的個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予辦理的情形：1.參保人住院醫(yī)療費(fèi)用屬于基金不予支付范圍的（根據(jù)江府辦〔2017〕47號(hào)文中“基金不予支付范圍”）2.住院期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用（二）申請(qǐng)材料1.材料形式要求1）申請(qǐng)材料的形式為紙質(zhì)材料，須與申請(qǐng)人名稱完全一致；手寫(xiě)字體應(yīng)工整、清晰。2）紙質(zhì)申請(qǐng)材料采用A4紙，統(tǒng)一在紙張的左側(cè)裝訂，復(fù)印件均應(yīng)本人簽名。2.材料目錄序號(hào)材料名稱要求數(shù)量(份/套)紙質(zhì)/電子版原件復(fù)印件1醫(yī)院收費(fèi)收據(jù)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)專用章10紙質(zhì)2費(fèi)用明細(xì)清單加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符。10紙質(zhì)3檢查診斷報(bào)告單屬醫(yī)技類(lèi)費(fèi)用（如CT.MRI等）；預(yù)約檢查需提供預(yù)約單11紙質(zhì)4參保人身份證本人的有效證件11紙質(zhì)5代辦人身份證屬代辦的11紙質(zhì)6社會(huì)保障卡需激活11紙質(zhì)7戶口本屬未領(lǐng)取身份證的未成年人的；11紙質(zhì)8出生醫(yī)學(xué)證明屬新生兒的；11紙質(zhì)9參保人銀行存折或銀行卡參保人未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的；11紙質(zhì)10《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》屬已辦理個(gè)人約定醫(yī)院的11紙質(zhì)（三）辦理時(shí)限申請(qǐng)時(shí)限無(wú)受理時(shí)限0個(gè)工作日受理時(shí)限說(shuō)明當(dāng)場(chǎng)受理法定辦理時(shí)限30個(gè)工作日法定時(shí)限說(shuō)明自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付承諾辦理時(shí)限30個(gè)工作日承諾時(shí)限說(shuō)明與法定辦理時(shí)限一致（四）辦理流程本事項(xiàng)采取窗口辦理，具體流程如下：1.預(yù)約。無(wú)2.取號(hào)。申請(qǐng)人到大廳叫號(hào)機(jī)按順序取號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)生成和打印辦理順序號(hào)，窗口工作人員按申請(qǐng)人的現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)憑條順序依次接受申請(qǐng)。3.申請(qǐng)。申請(qǐng)人通過(guò)窗口提出申請(qǐng)，提交申請(qǐng)材料。4.受理。窗口服務(wù)人員核驗(yàn)申請(qǐng)材料，當(dāng)場(chǎng)作出受理決定。申請(qǐng)人符合申請(qǐng)資格，且材料齊全、格式規(guī)范的，予以受理，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料受理回執(zhí)》（附件1）；申請(qǐng)人不符合申請(qǐng)資格或材料不齊全、不符合法定形式的，接件受理人員不予受理，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)不予受理決定書(shū)》（附件4）或《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書(shū)》（附件2）。申請(qǐng)人材料不符合要求但可以當(dāng)場(chǎng)更正的，退回當(dāng)場(chǎng)更正后予以受理。5.審查。部門(mén)在30個(gè)工作日內(nèi)審查決定，予以通過(guò)的，簽發(fā)通過(guò)決定，制作結(jié)果文書(shū)；不予通過(guò)的，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)社區(qū)內(nèi)不予通過(guò)決定書(shū)》（附件3）6.領(lǐng)取結(jié)果。窗口辦結(jié)，通知申請(qǐng)人到窗口領(lǐng)取。非本人領(lǐng)取需出示《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——普通門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)受理回執(zhí)》（附件1）和申請(qǐng)人身份證。特定病種門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)條件凡符合以下條件之一的，可以提出申請(qǐng)：1.在非實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)故障，維護(hù)，升級(jí)等特定情形，導(dǎo)致參保人無(wú)法在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算；不予辦理的情形：1.不在《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍》內(nèi)的；2.肺結(jié)核活動(dòng)期間、精神病、重性精神疾病在非?？漆t(yī)院就診；3.住院期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用。申請(qǐng)材料1.材料形式要求1）申請(qǐng)材料的形式為紙質(zhì)材料，須與申請(qǐng)人名稱完全一致；手寫(xiě)字體應(yīng)工整、清晰。2）紙質(zhì)申請(qǐng)材料采用A4紙，統(tǒng)一在紙張的左側(cè)裝訂，復(fù)印件均應(yīng)本人簽名。2.材料目錄序號(hào)材料名稱要求數(shù)量(份/套)紙質(zhì)/電子版原件復(fù)印件1醫(yī)院收費(fèi)收據(jù)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)專用章10紙質(zhì)2費(fèi)用明細(xì)清單加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；與收據(jù)（發(fā)票）金額及日期相符。10紙質(zhì)5檢查診斷報(bào)告單屬醫(yī)技類(lèi)費(fèi)用（如CT.MRI等）；預(yù)約檢查需提供預(yù)約單11紙質(zhì)6參保人身份證本人的有效證件11紙質(zhì)7代辦人身份證屬代辦的11紙質(zhì)8社會(huì)保障卡需激活11紙質(zhì)9戶口本屬未領(lǐng)取身份證的未成年人的；11紙質(zhì)10特定病種門(mén)專用證無(wú)；11紙質(zhì)11參保人銀行存折或銀行卡屬參保人未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的；11紙質(zhì)12《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》屬已辦理個(gè)人約定醫(yī)院的11紙質(zhì)13《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表》屬已辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)的10紙質(zhì)辦理時(shí)限申請(qǐng)時(shí)限無(wú)受理時(shí)限0個(gè)工作日受理時(shí)限說(shuō)明當(dāng)場(chǎng)受理法定辦理時(shí)限30個(gè)工作日法定時(shí)限說(shuō)明自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付承諾辦理時(shí)限30個(gè)工作日承諾時(shí)限說(shuō)明與法定辦理時(shí)限一致辦理流程本事項(xiàng)采取窗口辦理，具體流程如下：1.預(yù)約。無(wú)2.取號(hào)。申請(qǐng)人到大廳叫號(hào)機(jī)按順序取號(hào)，系統(tǒng)自動(dòng)生成和打印辦理順序號(hào)，窗口工作人員按申請(qǐng)人的現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)憑條順序依次接受申請(qǐng)。3.申請(qǐng)。申請(qǐng)人通過(guò)窗口提出申請(qǐng)，提交申請(qǐng)材料。4.受理。窗口服務(wù)人員核驗(yàn)申請(qǐng)材料，當(dāng)場(chǎng)作出受理決定。申請(qǐng)人符合申請(qǐng)資格，且材料齊全、格式規(guī)范的，予以受理，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——特定病種門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)材料受理回執(zhí)》（附件1）；申請(qǐng)人不符合申請(qǐng)資格或材料不齊全、不符合法定形式的，接件受理人員不予受理，出具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——特定病種門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)不予受理決定書(shū)》（附件4）或《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）——特定病種門(mén)診零星報(bào)銷(xiāo)（含大病保險(xiǎn)）申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書(shū)》（附件2）。申請(qǐng)人材料不符合要求但可以當(dāng)場(chǎng)更正的，退