連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房課件

連續(xù)性血液凈化病人

的護(hù)理查房連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/152定義原理適應(yīng)癥病史簡介護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)長總結(jié)目錄連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。持續(xù)治療時間可達(dá)12-48小時甚至更長時間，更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達(dá)成一致連續(xù)性血液凈化（CBP）的發(fā)展連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房血液凈化（CBP）的治療模式

連續(xù)腎臟替代治療CRRT：（連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房CBP的溶質(zhì)清除機(jī)制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/159彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1510吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1511血液灌流

血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房CBP幾種常用方式的比較

方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)

CVVH

對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅(qū)動力釋法)CVVHD

彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)

濃度梯度(同置換液成分）為驅(qū)動力CVVHDF

對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）

免疫復(fù)合物

白蛋白

內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分血透血濾灌流血漿置換連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段8,000CRRT:連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房CRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥：多器官功能衰竭M(jìn)ODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴(yán)重液體潴留或需要大量補(bǔ)液腫瘤溶解綜合征過高熱等連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房病情介紹姓名：馬瑞生性別：男年齡：75歲民族：壯族籍貫：都安主訴：反復(fù)胸悶7年余，加重1天入院日期：2015-07-1121：28分門診輪椅送入院心內(nèi)科2024/4/1518連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1519既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎、痛風(fēng)、雙膝關(guān)節(jié)病、頸椎、腰椎骨質(zhì)增生”病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有重大外傷史家族史：否認(rèn)家族中有傳染病、遺傳病病史，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房

生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg

神清，精神欠佳，雙側(cè)頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。。2024/4/1520連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1521入院檢查

心電圖示：竇性心律；ST-T改變。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.7110^9/L,紅細(xì)胞2.8910^12/L,血紅蛋白78g/L,血小板191.010^9/L,中性粒細(xì)胞百分比62.9%。

電解質(zhì)示：鉀6.50mmol/L,鈉137.8mmol/L,氯111.50mmol/L。

血氣分析示：PH值7.22,氧分壓145mmHg,二氧化碳分壓16mmHg,剩余堿-19.5mmol/L,血氧飽和度99%。

腎功能示：尿素41.40mmol/L↑↑,*肌酐795.0umol/L↑,*尿酸555.7umol/l。入院檢查連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房入院診斷：1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹墸?/p>

3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血入院后予抗血小板凝聚，穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1523病程進(jìn)展07-12

該患者有急診行冠脈介入治療指征，目前血鉀高，血氣分析提示代謝性酸中毒，腎功能提示尿毒癥，提示手術(shù)風(fēng)險大，暫不行手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)一科會診，病情較危重不宜做普通的血液透析，經(jīng)我們ICU醫(yī)師會診，家屬同意于2015-07-1200:25分轉(zhuǎn)入ICU行CRRT治療.連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細(xì)胞4.41×10^9/L,紅細(xì)胞2.2×10^12/L↓,血紅蛋白60g/L↓,紅細(xì)胞比積0.186L/L↓,血小板169.0×10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比68.2%；肝功能：總蛋白58.8g/L↓,白蛋白34.1g/L↓；腎功能：尿素41.7mmol/L↑,肌酐746.0umol/L↑,尿酸561.0umol/l↑；心肌酶：肌紅蛋白410.5ug/L↑；電解質(zhì):鉀4.73mmol/L,鈉143.4mmol/L,氯111.3mmol/L↑,血氣分析示：PH7.38、PCO231mmHg、PO2140mmHg、BE-6.2mmol/L、HCO3-18.3mmol/L。2024/4/1524連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房轉(zhuǎn)入ICU診斷

1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟病

心功能Ⅲ級3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血2024/4/1525連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1526治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析等檢查；2、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3、抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血壓，營養(yǎng)心肌等治療。4、監(jiān)測中心靜脈壓5、行CRRT治療。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行血透臨時導(dǎo)管置管術(shù)。07-1210:00開始上機(jī)，選擇CVVH模式，過程順利，至17：20分停止治療，治療時間約7小時，凈超濾量1479ml，尿量700ml。07-1317:20開始上機(jī)，選擇CVVH模式，過程順利，至07-14

15：30分停止治療，治療時間約22小時，凈超濾量3180ml，尿量800ml。2024/4/1527連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1528病情進(jìn)展07-14于07月14日17時送導(dǎo)管室在局麻下行冠脈造影+冠脈支架植入術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后當(dāng)天右股動脈穿刺口出現(xiàn)皮下血腫，當(dāng)時血壓降至86/46mmHg，心率130次/分，考慮為失血性休克，經(jīng)擴(kuò)容、輸血、補(bǔ)液等搶救后，血壓逐漸升至正常，生命征平穩(wěn)。07-15暫停一天，生命征較平穩(wěn)尿少，間斷使用利尿劑07-16

于12:30開始行CRRT治療，至07-1712:00終止治療，治療時間約23.5小時，，凈超濾量1830ml，尿量2940ml連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房時間治療時間尿素mmol/L肌酐umol/L尿酸umol/LK+Na+Lc超濾ML尿量ML治療前治療

7-1207:0010：00-17:2041.7-746-561-4.73143111.31479700治療

7-1307:0017:20-295143284.55139.499.27-1415:3012.3224924.43139.8100.73180800暫停一天7-1507:0012.72901804.19137.9102.7治療

7-1607:0012:30-18.1-379

-246

-4.12136.798.90183029407-17-12:007.3145834.35137.4103.3CRRT治療前后腎功電解質(zhì)對比29連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1530治療經(jīng)過07-17復(fù)查腎功能：尿素7.3mmol/L↑,肌酐145umol/L↑,尿酸83umol/L，患者一般情況良好，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促、等不適。患者病情生命征平穩(wěn)，于16:00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房護(hù)理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)2.胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)3.電解質(zhì)紊亂：與腎功能損害有關(guān)4.出血：與使用抗凝藥物有關(guān)5.活動無耐力：與心肌的供氧失調(diào)有關(guān)6.焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2024/4/1531連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房護(hù)理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機(jī)體抵抗力下降及留置

導(dǎo)管有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損與臥床休息，限制體位營養(yǎng)不良有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：心律失常與電解質(zhì)紊亂有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞與未能正確護(hù)理導(dǎo)管有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管與導(dǎo)管固定不當(dāng)有關(guān)2024/4/1532連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房體液過多護(hù)理措施：1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRRT治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護(hù)理，限制鈉鹽攝入，每日2-3g，控制水的入量，同時保證熱量的供應(yīng)。4、利尿，呋塞米20-40mg靜推，注意觀察尿量變化。5.行CRRT治療。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房胸痛護(hù)理措施：1.絕對臥床休息，以降低心肌耗氧量。2.吸氧，2-4L/min,以增加心肌含氧量。3.評估病人胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、注意和心絞痛的鑒別。4.鎮(zhèn)痛，若疼痛劇烈，予嗎啡3-5mg靜推。5.遵醫(yī)囑使用抗凝抗血小板聚集藥物，低分子肝素鈣5000u皮下注射，口服阿司匹林每天一次。2024/4/1534連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：1.嚴(yán)格記錄24小時出入液量。2.嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量3.控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4.避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進(jìn)一步升高。5.及時糾正代謝性酸中毒。6.行CRRT治療，是糾正水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)最有效的措施。2024/4/1535連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房出血護(hù)理措施：1、觀察出血癥狀：穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。如肝素過量—魚精蛋白中和。5、有效的預(yù)防措施會大大降低患者治療過程中的出血風(fēng)險。2024/4/1536連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1537活動無耐力護(hù)理措施：1、評估活動耐受情況，制定活動目標(biāo)和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人自理，加強(qiáng)生活護(hù)理。3、吸氧治療。4、遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動耐力。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房2024/4/1538焦慮，恐懼護(hù)理措施：1、幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，介紹病房規(guī)章制度，主管醫(yī)生責(zé)任護(hù)士，消除陌生感。2、鼓勵患者說出恐懼的原因及心理感受，對患者提出的有關(guān)疾病和治療效果方面的問題，并給予滿意的解釋和答復(fù)，消除緊張感。3、為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化，做好心理護(hù)理。連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：1.嚴(yán)格手衛(wèi)生。2.嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管接頭注意消毒.3.導(dǎo)管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。4.遵醫(yī)囑按時使用抗感染藥物。2024/4/1539連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵管護(hù)理措施▲治療結(jié)束下機(jī)時肝素封管：

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管靜脈端、動脈端各10ml，普通肝素一支(2ml)+3ML生理鹽水，嚴(yán)格按導(dǎo)管的容量進(jìn)行封管?！?/p>

不做治療時定時48—72小時沖管封管一次每次上機(jī)治療前從管內(nèi)各抽出3ml血液棄掉，以防血栓進(jìn)入體內(nèi)?！箯难笇?dǎo)管輸血、輸液、采血標(biāo)本。2024/4/1540連續(xù)性血液凈化病人的護(hù)理查房潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管護(hù)理