臨床腫瘤學(xué)課件

臨床腫瘤學(xué)韓俊慶山東省立醫(yī)院腫瘤中心主任山東大學(xué)教授、研究生導(dǎo)師臨床腫瘤學(xué)第一章腫瘤的概論第一節(jié)腫瘤的概念和基本知識(shí)2臨床腫瘤學(xué)腫瘤的定義

腫瘤是機(jī)體已經(jīng)發(fā)育成熟或正在發(fā)育過程中的正常組織細(xì)胞在致癌因素和促癌因素的長(zhǎng)期刺激作用下，發(fā)生基因突變導(dǎo)致過度增生或異常分化而形成的機(jī)體新生物，它喪失了正常組織細(xì)胞所具有的生長(zhǎng)方式，從而表現(xiàn)出其生長(zhǎng)自主性、局部浸潤(rùn)性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性。從分子水平看，腫瘤表現(xiàn)為核酸與蛋白質(zhì)代謝的異常。從細(xì)胞水平看，腫瘤是一種生長(zhǎng)失控、分化異常的細(xì)胞增殖病。3臨床腫瘤學(xué)腫瘤發(fā)生機(jī)制4臨床腫瘤學(xué)腫瘤發(fā)生機(jī)制5臨床腫瘤學(xué)6臨床腫瘤學(xué)腫瘤的一般類型良性和惡性腫瘤

惡性腫瘤：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織有明顯的差異，成浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。特點(diǎn)：生長(zhǎng)迅速，多伴有全身癥狀，與周圍組織分界不清，無(wú)包膜。良性腫瘤：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織相似，呈局限性生長(zhǎng)，而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。

特點(diǎn)：生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀以局部表現(xiàn)為主，腫瘤組織多有包膜將其與周圍組織分開。在各種因素作用下，可以演變?yōu)閻盒浴?臨床腫瘤學(xué)8臨床腫瘤學(xué)腫瘤的一般類型交界性腫瘤

介于良性和惡性之間，良性向惡性演變也呈漸進(jìn)性。另外，主觀上難以區(qū)別良惡性的腫瘤也稱為交界性腫瘤。癌前期病變

指有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?，但不一定轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑娜舾杉膊?。常見的癌前期病變有：著色杏干皮病、家族性大腸息肉病、慢性萎縮性胃炎伴腸化生、巨大的慢性胃潰瘍等。9臨床腫瘤學(xué)腫瘤的一般類型原位癌指局限于上皮層內(nèi)的癌。原位癌基底膜完整，未被癌細(xì)胞穿破。常見的原位癌有：宮頸原位鱗性細(xì)胞癌、乳房小葉原位癌等。

早期癌是指原位癌伴早期浸潤(rùn)。所謂早期是指僅有微浸潤(rùn)。胃腸道早期浸潤(rùn)癌是指浸潤(rùn)的癌細(xì)胞仍然在粘膜層內(nèi)。

微小癌是指體積很小的癌，各種器官的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。胃微小癌是指直徑在1cm以下的癌。

隱匿癌是指原發(fā)癌甚小，臨床上未能發(fā)現(xiàn)，首先發(fā)現(xiàn)的是轉(zhuǎn)移癌。10臨床腫瘤學(xué)腫瘤的命名惡性腫瘤可按其組織學(xué)起源不同分為癌和肉瘤。癌：起源于上皮組織。多發(fā)生于老年人，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期才出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移；肉瘤：起源于間葉組織。生長(zhǎng)速度快，多發(fā)生于青少年且早期即有血道轉(zhuǎn)移。部分腫瘤起源復(fù)雜，醫(yī)學(xué)上常用人名或習(xí)慣性命名表示。如：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、白血病，其中有良性的，也有惡性的。11臨床腫瘤學(xué)腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)的基本概念某些物質(zhì)或細(xì)胞在質(zhì)或量方面異常地分布于組織間隙的現(xiàn)象稱為浸潤(rùn)。惡性腫瘤發(fā)生外侵，個(gè)別良性腫瘤也有時(shí)顯示浸潤(rùn)，如血管瘤。浸潤(rùn)的特點(diǎn)腫瘤浸潤(rùn)與腫瘤細(xì)胞本身的生物學(xué)特征、周圍間質(zhì)的功能狀態(tài)以及機(jī)體的免疫功能等有關(guān)。在一定時(shí)間內(nèi)，在多種因素的共同作用下，腫瘤細(xì)胞以原發(fā)部位出發(fā)，持續(xù)不斷地沿組織間隙、淋巴管和血管，浸透侵入到鄰近的組織或器官，臨床稱為“直接蔓延”。12臨床腫瘤學(xué)腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的基本概念惡性腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)部位，通過各種渠道的轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)與原發(fā)病灶不連續(xù)的靶器官，繼續(xù)生長(zhǎng)增殖，形成同樣性質(zhì)的腫瘤的過程。轉(zhuǎn)移的途徑淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤特別是癌常見轉(zhuǎn)移途徑之一。腫瘤由近至遠(yuǎn)一站一站地轉(zhuǎn)移，稱為瀑布型轉(zhuǎn)移；腫瘤隨淋巴液直接進(jìn)入遠(yuǎn)離原發(fā)灶的淋巴結(jié)，稱為跳躍式轉(zhuǎn)移；當(dāng)淋巴引流受阻，腫瘤細(xì)胞還可以通過側(cè)枝循環(huán)形成逆行或交叉轉(zhuǎn)移。13臨床腫瘤學(xué)腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移14臨床腫瘤學(xué)15臨床腫瘤學(xué)16臨床腫瘤學(xué)腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的途徑

血道轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞侵入血管，沿血流到達(dá)遠(yuǎn)處器官繼續(xù)生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移灶的過程，稱為血道轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移是肉瘤、肝癌、腎癌主要轉(zhuǎn)移方式。

種植性轉(zhuǎn)移：有些內(nèi)臟腫瘤侵入臟器漿膜面后瘤細(xì)胞脫落，黏附鄰近器官的表面繼續(xù)生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移病灶，這成為種植性轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)

腫瘤細(xì)胞分化差、惡性程度高、體積大者易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移可受到病人身體狀況、免疫功能等諸多因素的影響。17臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)腫瘤的發(fā)病因素第一章腫瘤的概論18臨床腫瘤學(xué)外源性發(fā)病因素物理性致癌因素

慢性包括熱、機(jī)械、紫外線、放射線等長(zhǎng)期刺激?；瘜W(xué)性致癌因素

經(jīng)發(fā)現(xiàn)有致癌作用的化學(xué)物質(zhì)有：

⑴長(zhǎng)期大量接觸鉻、鎳、砷、鉛、鉬等；⑵多環(huán)狀碳?xì)浠衔?，?~4苯丙吡⑶亞硝胺類化合物生物致癌因素

病毒、霉菌等19臨床腫瘤學(xué)內(nèi)源性發(fā)病因素內(nèi)分泌功能紊亂神經(jīng)精神因素機(jī)體自身的免疫狀況遺傳因素20臨床腫瘤學(xué)第一章腫瘤的概論

第三節(jié)腫瘤的臨床表現(xiàn)21臨床腫瘤學(xué)局部表現(xiàn)塊腫腫塊是實(shí)體瘤最常見的癥狀，也是患者常見的主訴惡性腫瘤質(zhì)地較硬，多不規(guī)則，表面不光滑，活動(dòng)度逐漸變小，最后可完全固定。某些部位的腫塊可因壓迫或阻塞鄰近器官而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如腸癌阻塞腸腔致腸梗阻，腦腫瘤壓迫腦組織導(dǎo)致定位癥狀及顱內(nèi)壓增高，甲狀腺癌壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞等。22臨床腫瘤學(xué)局部表現(xiàn)高低不平，分泌物惡臭，易伴發(fā)疼痛良性腫瘤或惡性腫瘤早期一般無(wú)痛或僅隱痛惡性腫瘤發(fā)展到一定階段則疼痛明顯。疼痛的性質(zhì)不一，某些腫瘤在晚期可有頑固性持續(xù)性疼痛。潰瘍腫瘤生長(zhǎng)迅速，血供不足?？蓪?dǎo)致潰瘍。其特點(diǎn)是邊緣隆起，基底高染和出血。23臨床腫瘤學(xué)全身表現(xiàn)早期常無(wú)全身癥狀。惡性腫瘤中晚期則出現(xiàn)體重減輕、乏力、消瘦、貧血、浮腫和惡病質(zhì)等表現(xiàn)。有些腫瘤細(xì)胞能分泌激素，稱為功能性腫瘤，如胰島素瘤能釋放胃泌素而引起頑固性十二指腸潰瘍。24臨床腫瘤學(xué)第一章腫瘤的概論第四節(jié)腫瘤的流行病學(xué)分布25臨床腫瘤學(xué)時(shí)間分布指若干年內(nèi)惡性腫瘤的年發(fā)病率或死亡率在人群中逐年的波動(dòng)性變化近年來(lái)癌癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)26臨床腫瘤學(xué)地區(qū)分布世界分布國(guó)內(nèi)分布城鄉(xiāng)分布27臨床腫瘤學(xué)人群分布年齡

任何年齡的人都可患腫瘤。一般來(lái)說，成年人中大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。性別

女性中膽管、甲狀腺腫瘤多見，男性多見肺、鼻咽、胃腸道的腫瘤?；楫a(chǎn)情況

早婚、重婚、多產(chǎn)及性生活紊亂者易患宮頸癌，晚婚、未婚者宮頸癌少見，卻易患宮體癌、乳腺癌。職業(yè)

某些職業(yè)長(zhǎng)期接觸化學(xué)或物理致癌物質(zhì)，易患某些腫瘤。營(yíng)養(yǎng)飲食

食物中的某些成分可致癌，或者因降低宿主免疫力有利于腫瘤的形成。28臨床腫瘤學(xué)29臨床腫瘤學(xué)第二章腫瘤的預(yù)防與控制第一節(jié)我國(guó)腫瘤的發(fā)病概況30臨床腫瘤學(xué)腫瘤的流行病學(xué)概況近年來(lái)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。癌癥已占城市居民死因的第一位，農(nóng)村居民死因的第二位。31臨床腫瘤學(xué)32臨床腫瘤學(xué)腫瘤的三級(jí)預(yù)防概況一級(jí)預(yù)防：針對(duì)腫瘤病因，包括發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生的原因，并針對(duì)病因采取有效措施。二級(jí)預(yù)防：早期診斷，通過早發(fā)現(xiàn)早診斷來(lái)提高治愈率和生存率，措施為人群普查、自查等。三級(jí)預(yù)防：臨床治療、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷。33臨床腫瘤學(xué)我國(guó)腫瘤的發(fā)病概況當(dāng)前我國(guó)癌癥2/3病人在確診時(shí)已屬晚期。我國(guó)死亡率最高的九種癌癥順序?yàn)椋何赴?、食管癌、肝癌、宮頸癌、肺癌、大腸癌、白血病、鼻咽癌以及乳腺癌。34臨床腫瘤學(xué)第二章腫瘤的預(yù)防與控制

第二節(jié)腫瘤的一級(jí)預(yù)防35臨床腫瘤學(xué)一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，針對(duì)一切致癌病因采取盡可能的根本預(yù)防措施，以期達(dá)到降低腫瘤發(fā)病率的目的。控制吸煙改變不良飲食習(xí)慣加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)和環(huán)境保護(hù)避免陽(yáng)光過度照射生殖因素有些藥物增加患癌的危險(xiǎn)病毒因素心理行為因素與腫瘤的關(guān)系36臨床腫瘤學(xué)第二章腫瘤的預(yù)防與控制第三節(jié)腫瘤的二級(jí)預(yù)防37臨床腫瘤學(xué)

腫瘤的早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)，即為二級(jí)預(yù)防，其目的是延緩病程進(jìn)展，及早恢復(fù)健康。常見癌癥的十大危險(xiǎn)信號(hào)體表或淺表科處級(jí)的腫塊逐漸增大，如乳腺、皮膚。持續(xù)性消化異常，或食后腹部飽脹感。吞咽食物時(shí)，胸骨后不適感乃至哽噎感。持續(xù)性咳嗽或痰中帶血耳鳴、聽力減退，鼻咽分泌物帶血月經(jīng)期外或絕經(jīng)期后的不規(guī)則陰道流血，特別是接觸性流血大便潛血、便血、尿血經(jīng)久不愈的潰瘍黑痣、疣短期內(nèi)增大，色澤加深，脫毛，癢，破潰等現(xiàn)象原因不明的體重減輕38臨床腫瘤學(xué)腫瘤的普查建立健康查體中心，在無(wú)癥狀人群中發(fā)現(xiàn)瘤。39臨床腫瘤學(xué)治療癌前病變常見的癌前病變有：粘膜白斑宮頸糜爛纖維囊性乳腺病結(jié)直腸息肉萎縮性胃炎及胃潰瘍皮膚慢性潰瘍食管粘膜上皮增生老年日光性角化病乙型肝炎、肝硬化40臨床腫瘤學(xué)腫瘤的體檢腫瘤體檢包括：皮膚、乳腺、睪丸、外陰等，可發(fā)現(xiàn)腫瘤或癌前病變。41臨床腫瘤學(xué)第二章腫瘤的預(yù)防與控制第四節(jié)腫瘤的三級(jí)預(yù)防42臨床腫瘤學(xué)三級(jí)預(yù)防即合理治療與康復(fù)，以延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療生物治療中醫(yī)藥治療介入治療光動(dòng)力治療熱療腫瘤康復(fù)43臨床腫瘤學(xué)第三章腫瘤的分類與分期第一節(jié)良性與惡性腫瘤的區(qū)別44臨床腫瘤學(xué)惡性腫瘤：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織有明顯的差異，成浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。特點(diǎn)：生長(zhǎng)迅速，多伴有全身癥狀，與周圍組織分界不清，無(wú)包膜。良性腫瘤：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織相似，呈局限性生長(zhǎng)，而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散的腫瘤。特點(diǎn)：生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀以局部表現(xiàn)為主，腫瘤組織多有包膜將其與周圍組織分開。在各種因素作用下，可以演變?yōu)閻盒浴?5臨床腫瘤學(xué)46臨床腫瘤學(xué)第三章腫瘤的分類與分期第二節(jié)惡性腫瘤的組織學(xué)分型、分級(jí)47臨床腫瘤學(xué)組織學(xué)分型惡性腫瘤的組織學(xué)分型能反映腫瘤分化程度，有時(shí)還相當(dāng)于組織學(xué)分級(jí)，代表腫瘤的惡性程度，肉瘤還預(yù)示組織學(xué)亞型。48臨床腫瘤學(xué)組織學(xué)分級(jí)分級(jí)的主要依據(jù)是瘤細(xì)胞的分化程度鱗狀細(xì)胞癌的BRODER化四級(jí)法：以未分化的癌細(xì)胞所占比例為準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：＜25%；Ⅱ級(jí)：25%~50%；Ⅲ級(jí)：50%~75%；Ⅳ級(jí)：＞75%惡性腫瘤的組織學(xué)分級(jí)只在已分化的腫瘤中進(jìn)行，完全未分化的腫瘤分為未分化癌或未分化肉瘤，其分化程度屬于最低級(jí)，惡性程度最高。49臨床腫瘤學(xué)第三章腫瘤的分類與分期第三節(jié)惡性腫瘤的臨床分期50臨床腫瘤學(xué)51臨床腫瘤學(xué)第四章腫瘤的診斷與檢查第一節(jié)影像學(xué)檢查52臨床腫瘤學(xué)X線診斷原理不同密度的組織對(duì)X線的吸收程度不同，在X線片上產(chǎn)生黑白不同的陰影。通過向人體內(nèi)引入對(duì)比劑可以增大組織間的對(duì)比，使軟組織顯影，稱為造影檢查。常用的造影檢查有：心臟及血管造影，支氣管造影，縱隔充氣造影，膽囊造影，尿路造影，膀胱造影，淋巴管造影，腹膜后充氣造影，氣膜造影，子宮輸卵管造影膝關(guān)節(jié)造影等。

53臨床腫瘤學(xué)54臨床腫瘤學(xué)55臨床腫瘤學(xué)CT診斷原理:用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)將X線采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得到人體某一部位的三維斷面圖像。CT對(duì)人體組織、器官有很高的密度分辨率，對(duì)腫瘤病人很重要。CT:不僅可以顯示腫瘤組織本身的結(jié)構(gòu)，而且可以顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，以決定分期及治療方案。常用CT檢查的腫瘤有:腦腫瘤，頜面部腫瘤，頸部腫瘤，胸部腫瘤，腹部腫瘤，盆腔腫瘤，骨腫瘤，脊柱腫瘤等。56臨床腫瘤學(xué)周圍型肺癌57臨床腫瘤學(xué)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌58臨床腫瘤學(xué)MRI影像原理:

以人體在磁共振過程中所散發(fā)的電磁波，以及與這些電磁波有關(guān)的參數(shù)等作為成像參數(shù)，利用人體正常組織與病理組織間馳豫時(shí)間的差別進(jìn)行顯像。MRI的優(yōu)點(diǎn)：有極好的軟組織分辨力，無(wú)放射線損傷，無(wú)需造影劑。常用MRI檢查的部位有：腦部，頭頸部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系統(tǒng)等。瘤，頜面部腫瘤，頸部腫瘤，胸部腫瘤，腹部腫瘤，盆腔腫瘤，骨腫瘤，脊柱腫瘤等。59臨床腫瘤學(xué)腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移60臨床腫瘤學(xué)顱內(nèi)腫瘤61臨床腫瘤學(xué)放射性核素影像原理核素顯像是一種以臟器和病變聚集放射性顯像劑的量為基礎(chǔ)的臟器病變顯像方法。優(yōu)點(diǎn)：功能依賴性顯像，提供臟器血流、代謝、功能和引流方面的信息，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，優(yōu)于多種結(jié)構(gòu)顯像。適應(yīng)癥：甲狀腺、骨顯像、肝血管瘤的診斷腦部，頭頸部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系統(tǒng)等。瘤，頜面部腫瘤，頸部腫瘤，胸部腫瘤，腹部腫瘤，盆腔腫瘤，骨腫瘤，脊柱腫瘤等。62臨床腫瘤學(xué)ECT示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移63臨床腫瘤學(xué)第四章腫瘤的診斷與檢查第二節(jié)超聲診斷64臨床腫瘤學(xué)原理：應(yīng)用超聲波的物理能量，通過超聲診斷儀換能器的轉(zhuǎn)換進(jìn)行聲波發(fā)射、掃查、接收、信號(hào)處理、圖像顯示等步驟，得到組織器官的二維圖像。超聲診斷適應(yīng)癥：腹部超聲：觀察胸腹部臟器的結(jié)構(gòu)，鑒別腫瘤與周圍組織的關(guān)系等。心臟血管超聲：心臟血管疾病的診斷、心功能測(cè)定等。婦產(chǎn)科超聲：婦科疾病、腫瘤、產(chǎn)科和計(jì)劃生育等。小器官超聲：頸部、乳腺、眼科、肢體及外生殖系統(tǒng)腫瘤和一般疾病的檢查。65臨床腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)移性肝癌66臨床腫瘤學(xué)第四章腫瘤的診斷與檢查第三節(jié)病理檢查67臨床腫瘤學(xué)活檢利用器械活檢鉗或手術(shù)取得有病變的組織，進(jìn)行病理檢查的方法，包括鉗取、針吸、切取或切除等。脫落細(xì)胞學(xué)檢查包括：鼻咽腔細(xì)胞標(biāo)本的采集、痰液的采集、食管拉網(wǎng)細(xì)胞采集、胃脫落細(xì)胞采集、泌尿系統(tǒng)脫落細(xì)胞采集等。68臨床腫瘤學(xué)結(jié)腸癌69臨床腫瘤學(xué)胃腺癌70臨床腫瘤學(xué)第四章腫瘤的診斷與檢查第四節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查71臨床腫瘤學(xué)血象、骨髓象檢查血象、骨髓象檢查是診斷造血系統(tǒng)腫瘤的常用方法尿液檢查泌尿系腫瘤病人尿中常見到大量紅細(xì)胞大便潛血檢查胃腸道癌的出血可使病人大便潛血試驗(yàn)長(zhǎng)期呈陽(yáng)性。72臨床腫瘤學(xué)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物是指腫瘤組織產(chǎn)生的可以反映腫瘤自身存在的化學(xué)物質(zhì)。它的特點(diǎn)：特異性強(qiáng)，只由腫瘤組織產(chǎn)生；敏感性好，可用于腫瘤的早期診斷和篩選。臨床上常用的腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白是肝癌診斷和預(yù)后的重要標(biāo)志癌胚抗原大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高CA15-3和粘蛋白樣癌相關(guān)抗原用于乳腺癌和卵巢癌等診斷、病情追蹤。CA125

卵巢癌其他酸性鐵蛋白、PSA、AKP、ALP等。73臨床腫瘤學(xué)第四章腫瘤的診斷與檢查第五節(jié)各種內(nèi)窺鏡檢查74臨床腫瘤學(xué)臨床常用的內(nèi)窺鏡檢查有：鼻咽鏡、喉鏡、支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡等。支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥用于氣管、支氣管、肺部病變的診斷，如不明原因的咳血、刺激性咳嗽等。需查明病變部位、范圍，并進(jìn)行活檢、病理診斷。用于治療，如取異物、吸出分泌物以利于引流。75臨床腫瘤學(xué)胃鏡檢查的適應(yīng)癥有上消化道出血和各種癥狀，如嘔血、黑糞等不明原因的消瘦、貧血胃十二指腸球部降段可疑早期癌變及其他良惡性腫瘤的活檢對(duì)慢性萎縮性胃炎可定期追蹤觀察76臨床腫瘤學(xué)腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥不明原因的肝脾腫大，臨床上懷疑有肝硬化、肝腫瘤不明原因的腹水、懷疑腹膜病變盆腔腫瘤，懷疑卵巢腫瘤77臨床腫瘤學(xué)食管癌78臨床腫瘤學(xué)食管癌79臨床腫瘤學(xué)第五章腫瘤的外科治療80臨床腫瘤學(xué)81臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)腫瘤外科治療原則適應(yīng)癥82臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)腫瘤外科治療原則危險(xiǎn)和局限83臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)腫瘤外科治療原則

良性腫瘤手術(shù)后基本都能治愈，手術(shù)是惡性腫瘤的早中晚期首選的治療方法。

必須以確切的病理診斷為依據(jù)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)選擇手術(shù)類型。

手術(shù)適應(yīng)癥要慎重選擇。

正確估計(jì)腫瘤發(fā)展階段，選擇最佳手術(shù)方式。84臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)腫瘤外科治療方法治愈性手術(shù)：

指手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其在器官或組織的大部分或全部切除，必要時(shí)還要將該部位周圍的淋巴結(jié)整塊切除，即所謂根治術(shù)，如乳腺癌、直腸癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤的根治術(shù)。85臨床腫瘤學(xué)

姑息性手術(shù)

對(duì)于晚期腫瘤，由于切除原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶達(dá)不到根治，而做一些簡(jiǎn)單的手術(shù)，旨在防止和解除可能發(fā)生的癥狀，以提高生存質(zhì)量。常用的姑息性手術(shù)有：

各種造瘺術(shù)，如胃、空腸、結(jié)腸造瘺。

器官部分或全部切除。

腸管吻合轉(zhuǎn)流術(shù)

血管結(jié)扎術(shù)

神經(jīng)阻滯術(shù)86臨床腫瘤學(xué)第三節(jié)腫瘤的綜合治療外科手術(shù)放射治療化學(xué)治療生物治療局部治療，不能防止癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及消滅循環(huán)血液中的癌細(xì)胞全身治療，但選擇性不強(qiáng)，有一定的毒副作用將兩種方法結(jié)合起來(lái)治療，稱為綜合治療。87臨床腫瘤學(xué)手術(shù)與放療的綜合治療術(shù)前放療目的是使腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，同時(shí)使癌細(xì)胞的活性降低，減少手術(shù)播散機(jī)會(huì)。照射量多為根治量的2/3~4/5，放療后2-4周手術(shù)。術(shù)后放療針對(duì)殘存腫瘤或淋巴引流區(qū)域的亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。88臨床腫瘤學(xué)手術(shù)與化療的綜合治療術(shù)前化療術(shù)前化療使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)術(shù)前化療能殺滅循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后化療是最常用的方法，術(shù)后化療主要?dú)鐨埩舻陌┘?xì)胞。應(yīng)盡早應(yīng)用化療，且需足量，以殺滅可能存在的微小的轉(zhuǎn)移灶和淋巴轉(zhuǎn)移。89臨床腫瘤學(xué)手術(shù)、放療、化療的綜合治療大多數(shù)中晚期腫瘤患者多需三者聯(lián)合治療，特別是乳腺癌、小細(xì)胞肺癌的患者。90臨床腫瘤學(xué)綜合治療的原則根據(jù)腫瘤的生物特性、臨床分期、機(jī)體的一般狀況、抵抗力、重要器官的功能情況綜合考慮，確定治療計(jì)劃，并隨著病情變化及時(shí)修改或調(diào)整治療方案。即使是同一種腫瘤，也要根據(jù)不同的病理分期和發(fā)展趨勢(shì)，估計(jì)局部播散哪一種可能性大，采取適當(dāng)?shù)拇胧??；熯^程中要注意機(jī)體的耐受性和敏感性，在保證治療效果的前提下，盡可能保護(hù)機(jī)體的功能。91臨床腫瘤學(xué)第六章腫瘤的放射治療機(jī)制92臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)概述放射治療的機(jī)制放射線進(jìn)入人體能產(chǎn)生次級(jí)電子，引起電離效應(yīng)直接作用于DNA分子鏈間接作用：放線電離水分子產(chǎn)生的自由基作用于DNA鏈DNA分子鏈斷裂，細(xì)胞失去分裂增值能力93臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)概述放射源的種類和照射方式放射治療使用的放射源主要有三類：放射性同位素放出的αβγ線。X線治療機(jī)和各類加速器產(chǎn)生不同能量X線。各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束以及粒子束等。94臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)概述放射源的種類和照射方式照射方式遠(yuǎn)距離照射：又稱外照射，是指照射源位于體外一定距離，集中照射機(jī)體某一部位，放射線必須經(jīng)過皮膚和正常組織才能到達(dá)腫瘤部位。分割法、多野照射：選擇不同能量的放射線，采用分割法、多野照射技術(shù)已獲得高的均勻的腫瘤照射劑量。95臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)概述放射源的種類和照射方式放射治療機(jī)的種類

60Co治療機(jī)電子加速器：電子感應(yīng)加速器電子直線加速器電子回旋加速器96臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)腫瘤的放射敏感性高度敏感中度敏感低度敏感起源組織舉例淋巴造血組織，性腺組織，胚胎組織淋巴肉瘤，精原細(xì)胞瘤，無(wú)性細(xì)胞瘤等。大部分上皮組織鱗癌間質(zhì)、軟組織、骨組織纖維肉瘤，骨肉瘤起源組織97臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)腫瘤的放射敏感性腫瘤的分化程度腫瘤的分化程度：指腫瘤與所起源的正常組織的接近程度。腫瘤的分化程度與放射敏感性成反比關(guān)系。腫瘤的放射敏感性與治愈性并不成正比關(guān)系。98臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)腫瘤的放射敏感性腫瘤的分期原發(fā)腫瘤的分期早晚，是影響放射治療的一個(gè)重要因素。早期腫瘤的放射敏感性明顯高于晚期腫瘤，其腫瘤消退速度快，完全消失率高。早期腫瘤單純放療的治愈率明顯高于中晚期腫瘤。99臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)腫瘤的放射敏感性腫瘤的生長(zhǎng)方式腫瘤外生型比內(nèi)生型放療效果好，菜花型、表淺型放療敏感，結(jié)節(jié)型和潰瘍型次之，浸潤(rùn)型及龜裂型對(duì)放射極不敏感，療效差。其他：營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血等100臨床腫瘤學(xué)第三節(jié)放射治療的方法及選擇根治性放療適應(yīng)癥腫瘤局限在局部區(qū)域內(nèi)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤的病理類型是可治愈的。病人的一般狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況良好。如何選擇手術(shù)或放療綜合考慮：病人的機(jī)體狀況和個(gè)人意愿，腫瘤的病理類型，保存器官功能和美容效果。101臨床腫瘤學(xué)第三節(jié)放射治療的方法及選擇姑息性放療目的使腫瘤縮小或阻止腫瘤生長(zhǎng)，使病人免除嚴(yán)重的合并癥發(fā)生或解除已出現(xiàn)的急癥癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。適應(yīng)癥已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，若對(duì)放療敏感，原發(fā)灶給予姑息性放療。因腫瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。因腫瘤轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或其它部位的轉(zhuǎn)移灶。102臨床腫瘤學(xué)第四節(jié)放射治療的副作用103臨床腫瘤學(xué)全身反應(yīng)表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，乏力，大部分放療病人都有這種反應(yīng)，一般在放療10-15次時(shí)明顯。反應(yīng)的發(fā)生與照射部位與面積有關(guān)。反應(yīng)明顯者給予營(yíng)養(yǎng)支持或暫停放療。骨髓抑制骨髓干細(xì)胞及各種前體細(xì)胞受到放射線損傷，有絲分裂受到抑制，導(dǎo)致外周血中釋放的成熟細(xì)胞減少。如白細(xì)胞低于3.0×109時(shí)，應(yīng)停止放療。給予升白細(xì)胞藥物，復(fù)查肝腎功能。104臨床腫瘤學(xué)局部反應(yīng)放射性皮炎：表現(xiàn)為紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮及壞死。粘膜放射反應(yīng)：

口腔、口咽、鼻腔粘膜反應(yīng)頭頸部放射反應(yīng)：

下頜骨損傷、唾液腺纖維化、外耳道或中耳道炎、鼻咽損傷、喉頭水腫、晶體損傷、腦和脊髓損傷等。胸部放射反應(yīng)：肺損害、心臟損害、食管損害。腹部放射反應(yīng)：放射性肝炎、腎炎、胃腸炎。盆腔放射反應(yīng)：放射性膀胱炎、放射性直腸炎。后期反應(yīng)：機(jī)體受照射部位經(jīng)數(shù)年后出現(xiàn)的不可恢復(fù)的慢性反應(yīng)。如放射性肺纖維化、顱神經(jīng)損傷等。105臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)化學(xué)治療的適應(yīng)癥及禁忌癥第七章腫瘤的化學(xué)治療臨床腫瘤學(xué)化療的目標(biāo)及應(yīng)用107臨床腫瘤學(xué)影響腫瘤化療的因素108臨床腫瘤學(xué)影響腫瘤化療的因素109臨床腫瘤學(xué)影響腫瘤化療的因素110臨床腫瘤學(xué)影響腫瘤化療的因素111臨床腫瘤學(xué)化療的適應(yīng)癥造血系統(tǒng)腫瘤

如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等首選化療。對(duì)化療敏感的實(shí)體瘤

如滋養(yǎng)細(xì)胞瘤（惡性葡萄胎和絨癌）、睪丸腫瘤、小細(xì)胞肺癌等。常見腫瘤手術(shù)后輔助應(yīng)用提高治愈率

乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。112臨床腫瘤學(xué)化療的適應(yīng)癥術(shù)前化療提高治愈率

骨肉瘤、乳腺癌、肺小細(xì)胞癌、大腸癌和某些原發(fā)性肝癌等。局部晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤

應(yīng)用化療可以得到一定姑息性療效的肺癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌、黑色素瘤、腎癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔積液

采用腔內(nèi)生物治療或化療，常能得到一定控制。其它

腫瘤引起的上腔靜脈壓迫綜合征、脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等，可以先用化療使腫瘤縮小減輕癥狀，為放療創(chuàng)造條件。

乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。113臨床腫瘤學(xué)化療的禁忌癥白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L者；肝腎功能異常者；心臟功能嚴(yán)重障礙者，用藥應(yīng)慎重；一般狀況差，全身衰竭病人；有嚴(yán)重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃腸道有穿孔傾向者；過敏體質(zhì)病人用藥應(yīng)慎重，對(duì)所有抗癌藥過敏者禁用；妊娠婦女114臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)抗腫瘤藥物的分類第七章腫瘤的化學(xué)治療115臨床腫瘤學(xué)DNAsynthesisSynthesisofcomponentsforMitosisMitosisSynthesisofcomponentsforDNAsynthesisCellsinthisphasearenotdividingbutcanre-enterthecellcycleThecellcycle116臨床腫瘤學(xué)藥物分類二1)細(xì)胞毒素類藥物；2)抗代謝類藥；3)抗生素類；4)生物堿類；5)激素類；6)其他增殖周期

M

G1

G0

G2

S

靜止期

藥物分類一1、細(xì)胞周期特異性2、細(xì)胞周期非特異性3。細(xì)胞周期時(shí)相特異性化療

117臨床腫瘤學(xué)腫瘤：三種細(xì)胞分裂增殖的細(xì)胞：大部分藥物；增殖細(xì)胞群；生長(zhǎng)比率處于G0期的細(xì)胞：復(fù)發(fā)；不再分裂增殖的細(xì)胞：無(wú)害118臨床腫瘤學(xué)化療藥物119臨床腫瘤學(xué)影響核酸生物合成的藥物：S期影響嘧啶核苷酸合成的藥物：5-FU；影響嘌呤核苷酸合成的藥物：6-MP；二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨喋呤；DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷；核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲；化療藥物120臨床腫瘤學(xué)化療藥物直接破壞DNA并阻止DNA合成的藥物烷化劑：氮芥；環(huán)磷酰胺；噻替哌；白消安；抗生素類：絲裂霉素；博來(lái)霉素；順鉑121臨床腫瘤學(xué)化療藥物干擾轉(zhuǎn)錄，阻止RNA合成抗生素類：放線菌素D；蒽環(huán)類：柔紅霉素；阿霉素122臨床腫瘤學(xué)化療藥物影響蛋白合成的藥物阻止微管蛋白裝配，從而阻止有絲分裂：長(zhǎng)春堿和長(zhǎng)春新堿；干擾核蛋白體功能的藥物：三尖杉酯堿；干擾氨基酸供應(yīng)的藥物：

-L-門冬酰胺酶；123臨床腫瘤學(xué)嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質(zhì)合成5-FU：抑制dTMP合成博來(lái)霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長(zhǎng)春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成124臨床腫瘤學(xué)化療藥物激素類芳香化酶抑制劑：蘭特隆，瑞寧得，來(lái)曲唑促性腺激素釋放激素同類物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮雌激素類：雌激素125臨床腫瘤學(xué)化療藥物其他腫瘤基因治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)及其抑制劑血管生成抑制劑腫瘤導(dǎo)向治療126臨床腫瘤學(xué)能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、Burkitt淋巴瘤等。對(duì)某些腫瘤可獲得長(zhǎng)期緩解：顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌等。合理應(yīng)用:

化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細(xì)胞，如晚期白血病有1012的癌細(xì)胞，即使某一種藥物能殺滅腫瘤細(xì)胞的99.99％，則尚存留108腫瘤細(xì)胞，仍可出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。多類藥物的合理應(yīng)用是控制復(fù)發(fā)的可能途徑。127臨床腫瘤學(xué)第三節(jié)常用化學(xué)治療藥物的給藥途徑第七章腫瘤的化學(xué)治療128臨床腫瘤學(xué)

口服-用法簡(jiǎn)單，但常常刺激胃粘膜并易為胃酸破壞，也容易引起惡心、嘔吐和腹瀉等反應(yīng)。

皮下和肌肉注射-只限于刺激性不大，并能溶于水的藥物。

靜脈注射-目前最常用的方法。-刺激性小的藥物可以直接靜推；-刺激性大的藥物可選用中心靜脈或較大靜脈，在靜脈滴注流暢后由側(cè)管或皮管注入，然后滴注生理鹽水沖洗靜脈。

腔內(nèi)注射-很多癌性體腔積液均可直接注入抗腫瘤藥物治療，以提高局部療效。129臨床腫瘤學(xué)第四節(jié)化學(xué)治療藥物的不良反應(yīng)第七章腫瘤的化學(xué)治療130臨床腫瘤學(xué)

骨髓抑制

-現(xiàn)在應(yīng)用的化療藥物都有不同程度的骨髓抑制，一般是中性粒細(xì)胞減少，其次出現(xiàn)血小板減少。

-骨髓抑制明顯的藥物有：紫杉醇、長(zhǎng)春瑞賓、卡鉑、阿霉素、甲氨喋呤等。

胃腸道反應(yīng)

-惡心、嘔吐如順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等。

-腹瀉如5-FU、馬法蘭等

-便秘如長(zhǎng)春新堿131臨床腫瘤學(xué)

肝腎功能受損

-肝損傷如MTX，5-FU，CTX，DDP。-腎損傷如DDP

出血性膀胱炎

-用IFO必須同時(shí)給予美安解毒，一般可避免發(fā)生不良反應(yīng)。

心肺毒性

-心毒性：ADM，THP，EPI。-肺毒性：BLM，平陽(yáng)霉素。132臨床腫瘤學(xué)

神經(jīng)毒性

-周圍神經(jīng)毒性如VCR，VCB。-中樞神經(jīng)毒性如IFO，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。

其他不良反應(yīng)

-脫發(fā)、聽力減退、色素沉著、過敏反應(yīng)等。133臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)免疫治療的分類第八章腫瘤的免疫治療134臨床腫瘤學(xué)癌免疫治療的基本原理生物治療作為癌治療方法的一種，主要是通過設(shè)法刺激機(jī)體的免疫防御機(jī)制。免疫系統(tǒng)在發(fā)育過程中可監(jiān)視并排除“非己”的分子或病原微生物，而不與自身組織起反應(yīng)。免疫系統(tǒng)不同于其他大多數(shù)組織系統(tǒng)，其細(xì)胞之間缺乏固定的聯(lián)系，而是在循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)內(nèi)外自由循環(huán)。免疫反應(yīng)由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、樹突細(xì)胞、上皮細(xì)胞和體內(nèi)許多細(xì)他細(xì)胞參與完成。免疫細(xì)胞主要分泌抗體和細(xì)胞因子。對(duì)抗原抗體反應(yīng)和作用于免疫系統(tǒng)內(nèi)外的多種不同靶細(xì)胞的細(xì)胞因子的深入研究，為癌的免疫治療提供了新的可能性。135臨床腫瘤學(xué)免疫治療在惡性腫瘤治療中的地位1.手術(shù)治療仍是當(dāng)前根治惡性腫瘤最有效、最重要的治療方法；2.早期診斷率低、根治性切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、5年存活率低是我國(guó)目前腫瘤治療的特點(diǎn)；3.即使是早期病變，不少腫瘤仍有較高的轉(zhuǎn)移率（早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3%~24.9%;I期惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率11%）；4.放射治療和化療對(duì)多種晚期惡性腫瘤均有較高的近期有效率,但對(duì)存活改善不滿意;5.有效的生物治療聯(lián)合手術(shù)、放療和化療可提高部分腫瘤治愈率、延長(zhǎng)存活、改善QOL。136臨床腫瘤學(xué)免疫治療的分類

特異性主動(dòng)免疫治療

-主要以瘤苗為主，將手術(shù)切除的腫瘤組織制備成細(xì)胞懸液，經(jīng)理化處理，使腫瘤細(xì)胞失去增殖能力，保留其抗原性，然后再回輸給病人，使患者對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)得到強(qiáng)化。

特異性被動(dòng)免疫治療

-主要是免疫導(dǎo)向療法，以單克隆抗體作為載體，將細(xì)胞毒性物質(zhì)帶到腫瘤病灶處，特異性殺傷瘤細(xì)胞。單克隆抗體將毒性物質(zhì)如化療藥物、放射性同位素、免疫毒素等作為“彈頭”帶到腫瘤部位，特異性殺傷腫瘤。137臨床腫瘤學(xué)免疫治療的分類

非特異性主動(dòng)免疫治療

-采用非特異性免疫刺激劑，即免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，提高機(jī)體的免疫應(yīng)答能力；加強(qiáng)機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使外周血淋巴樣組織中的免疫活性細(xì)胞增高，提高機(jī)體的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，從而增強(qiáng)抗自身腫瘤的免疫反應(yīng)。

-如卡介苗、短棒桿菌等。

間接治療：過繼性免疫治療

-通過具有免疫力的完整活細(xì)胞，如對(duì)腫瘤有殺傷活性的淋巴細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞以及傳遞抗腫瘤信息且有殺傷腫瘤作用的細(xì)胞因子的免疫治療。138臨床腫瘤學(xué)腫瘤疫苗克服腫瘤產(chǎn)物造成的免疫抑制狀態(tài)；刺激特異性免疫殺滅腫瘤細(xì)胞；增強(qiáng)腫瘤相關(guān)抗原的免疫原性。如神經(jīng)節(jié)苷脂類黑色素瘤疫苗；腫瘤基因疫苗：誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性抗體和CTL細(xì)胞CEA基因疫苗，PSA基因疫苗139臨床腫瘤學(xué)單克隆抗體美羅華（Rituxan):1993年起用于CD20(+)化療失敗的濾泡性淋巴瘤，單藥RR60%,部分病人出現(xiàn)延遲性腫瘤縮小的后效應(yīng)；和CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用RR96%,CR63%.Herceptin:用于Her2/neu過渡表達(dá)的腫瘤。轉(zhuǎn)移性乳腺癌表達(dá)占25%-30%。Herceptin用法：第1周首次370mg.ivgtt,之后100mg/周，連續(xù)9周。140臨床腫瘤學(xué)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRMs)的概念一種物質(zhì)要具備以下條件之一就可稱為BRMs:1.直接增加機(jī)體抗腫瘤作用;如細(xì)胞因子等2.通過減少抑制性機(jī)制間接增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng);3.增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)胞毒物質(zhì)造成損傷的耐受性;4.增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性,使之對(duì)免疫殺傷或細(xì)胞毒藥物更敏感;5.預(yù)防或逆轉(zhuǎn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化等.(Mitchell.1998)141臨床腫瘤學(xué)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的種類1.細(xì)胞因子:IL-2,IFNs,TNF,CSF等；2.抗腫瘤細(xì)胞和造血干細(xì)胞：LAK細(xì)胞，TIL細(xì)胞，TAK細(xì)胞，骨髓干細(xì)胞，外周血和臍帶血干細(xì)胞；3.抗體:抗腫瘤單抗,抗細(xì)胞表面標(biāo)記抗體;4.基因治療;5.腫瘤疫苗;6.抗血管生成類;7.細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑;8.酶及抑制劑;9.某些菌類及其有效成分:卡介苗,短小棒狀桿菌,鏈球菌(OK-432)，濟(jì)南假單胞菌等。142臨床腫瘤學(xué)細(xì)胞因子---干擾素(IFN)主要作用：1.直接抗病毒;2.增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞組織相容性抗原(MHC)和腫瘤相關(guān)抗原(TAA)的表達(dá);3.增強(qiáng)NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用；4.增強(qiáng)抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒(ADCC)作用；5.直接抗細(xì)胞增殖和抗血管生成作用等.免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑143臨床腫瘤學(xué)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑IFN-a的有效病種血液腫瘤:毛細(xì)胞白血病,慢粒,低度惡性淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤;實(shí)體瘤:惡性黑色素瘤,腎癌,Kaposi’s肉瘤;內(nèi)分泌性胰腺腫瘤;類癌.144臨床腫瘤學(xué)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑細(xì)胞因子—白細(xì)胞介素IL-2和IFN-r代表了Th1輔助細(xì)胞產(chǎn)生的主要細(xì)胞因子;IL-2在T細(xì)胞的生長(zhǎng)和成熟中起著關(guān)鍵性作用;IL-2具有多種生物學(xué)功能:誘導(dǎo)抗原刺激的T細(xì)胞增殖,增強(qiáng)MHC限制性抗原特異性T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,誘導(dǎo)大顆粒淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞的MHC非限制性LAK細(xì)胞活性,對(duì)其他細(xì)胞因子的誘導(dǎo)作用等.145臨床腫瘤學(xué)過繼性細(xì)胞免疫治療LAK細(xì)胞：采用癌癥病人自身的淋巴細(xì)胞,經(jīng)與IL-2共同培養(yǎng)后回輸給病人。LAK/IL-2因其療效并不優(yōu)于單用IL-2,而且在花費(fèi)/效益比率上無(wú)優(yōu)勢(shì)，目前已不用；CTL療法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴細(xì)胞，加IL-2與腫瘤細(xì)胞一起反復(fù)培養(yǎng)。由于CTL可來(lái)源于CD8+或CD4+的T細(xì)胞，因而其臨床療效不肯定。TIL療法：從病人被取出的腫瘤組織中提取浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞，經(jīng)CD3抗體刺激，在低濃度的IL-2中擴(kuò)增，然后回輸給病人。TIL細(xì)胞具有腫瘤特異性殺傷活性，但由于其非均一性增殖，療效可重復(fù)性差、需要新鮮腫瘤組織和長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)，廣泛臨床應(yīng)用還仍需時(shí)日；IVS細(xì)胞：腫瘤特異性介于LAK和TILs之間，如TAK細(xì)胞。146臨床腫瘤學(xué)腫瘤抗原表達(dá)弱,MHC-1分子消失;腫瘤細(xì)胞的不均一性;培養(yǎng)細(xì)胞本身的抗腫瘤作用差;帶瘤病人的免疫功能受抑:

CD4Th介導(dǎo)的免疫應(yīng)答低下

VEGF使DC分化障礙

IL-10抑制DC上B7表達(dá)和IL-12分泌

IL-6使IFN-a,TNF-a分泌受抑輸注的細(xì)胞向腫瘤組織的聚集性弱;缺乏評(píng)價(jià)免疫療法療效的標(biāo)準(zhǔn)方法.過繼性免疫療法存在的問題147臨床腫瘤學(xué)第二節(jié)免疫治療的臨床應(yīng)用第八章腫瘤的免疫治療148臨床腫瘤學(xué)免疫治療屬于“0級(jí)動(dòng)力學(xué)機(jī)制”即一定數(shù)量的免疫活性細(xì)胞，能殺滅一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞。在免疫治療前先進(jìn)行其他治療，如手術(shù)、放療、化療。待腫瘤縮小到一定程度，只剩少數(shù)殘余腫瘤細(xì)胞時(shí)，再進(jìn)行免疫治療。由于患者在進(jìn)行放化療期間產(chǎn)生免疫抑制作用，一般來(lái)說在其他治療后1-2周開時(shí)給予免疫治療為佳。149臨床腫瘤學(xué)第三節(jié)常用免疫治療藥物的不良反應(yīng)第八章腫瘤的免疫治療150臨床腫瘤學(xué)干擾素

-臨床上多用基因重組干擾素γ-干擾素。-多采用皮下、肌肉、或腫瘤局部注射等。-主要副作用為骨髓抑制、發(fā)熱、體重下降、脫發(fā)、頭痛、披榛、血沉加快、注射部位疼痛、一過性肝損傷等，極個(gè)別有過敏性休克。

白介素-2或重組白介素-2

-臨床上多用靜脈、肌肉或局部注射。-較輕的副作用是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無(wú)力、關(guān)節(jié)痛及消化道癥狀，停藥或?qū)ΠY治療可解除。-大劑量時(shí)可引起較重的副反應(yīng)，如毛細(xì)血管滲漏綜合征，由水鈉潴留所造成的低血壓和向心性水腫，應(yīng)即刻停藥，進(jìn)行治療。151臨床腫瘤學(xué)第一節(jié)介入治療方法及藥物選擇第九章腫瘤的介入治療152臨床腫瘤學(xué)介入治療的發(fā)展史

1953年，Seldinger采用穿刺、導(dǎo)絲和導(dǎo)管的置換方法進(jìn)行血管內(nèi)置管操作。1967年，由Margulis提出InterventionalRadiology（介入放射學(xué)）這一概念。此后，幾乎所有的血管性診療技術(shù)都稱之為Seldinger技術(shù)。因此，介入放射學(xué)，也稱為介入性治療學(xué)，是以先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備為基礎(chǔ)，集影像和微創(chuàng)性治療的一門新學(xué)科，廣泛應(yīng)用于臨床中。介入治療在我國(guó)始于80年代后期，經(jīng)過20多年的應(yīng)用，并隨著高科技影像設(shè)備的更新和經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)、引流術(shù)、灌注和栓塞術(shù)等的逐步成熟和推廣，已經(jīng)滲入到臨床的各個(gè)方面。153臨床腫瘤學(xué)腫瘤介入治療的概念腫瘤的介入治療是指在X線等設(shè)備的監(jiān)視下，將抗腫瘤藥物或栓塞劑經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入，對(duì)腫瘤病變直接治療。惡性腫瘤的介入治療分為血管性介入治療和非血管性介入治療。介入治療為惡性腫瘤的動(dòng)脈序貫化療提供了主要方法。154臨床腫瘤學(xué)血管性介入治療包括腫瘤動(dòng)脈化療術(shù)、栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù)。

選擇性動(dòng)脈灌注化療：將一根很細(xì)的特制導(dǎo)管在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插到腫瘤的供血?jiǎng)用}，然后通過導(dǎo)管將抗癌藥物注射到腫瘤區(qū)，這樣可增加腫瘤局部的藥物濃度，延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞與高濃度藥物的接觸時(shí)間；

選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)：栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，即采用血管栓塞劑，如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時(shí)或永久地栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使瘤體體積縮小，利于手術(shù)切除和減少術(shù)中出血。對(duì)不能手術(shù)的晚期惡性腫瘤患者合用動(dòng)脈灌注療法，起到較好的姑息治療效果，可緩解病人的疼痛和出血癥狀．延長(zhǎng)生存時(shí)間。血管性介入治療155臨床腫瘤學(xué)血管性介入治療的方法經(jīng)導(dǎo)管選擇性和超選擇性血管栓塞術(shù)，如顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形的栓塞。經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)血管局部藥物灌注術(shù)，如不能手術(shù)，患者惡病質(zhì)的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移癌、肺癌等。經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)藥物灌注及栓塞術(shù)，如原發(fā)性肝癌的單個(gè)結(jié)節(jié)腫塊，能使腫瘤縮小，提供Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)。4.經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)，如肝癌引起的門靜脈梗阻的疏通。5.經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)。156臨床腫瘤學(xué)

非血管性介入治療是利用腫瘤組織較正常組織含水量多，而水分子隨插入腫瘤內(nèi)部的微波電極發(fā)生的微波高速運(yùn)轉(zhuǎn)。這種高速運(yùn)轉(zhuǎn)造成水分子之間的相互碰撞、摩擦，在針對(duì)時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量熱量，使腫瘤局部組織溫度驟升55℃以上?；蛴谀[瘤內(nèi)注入無(wú)水酒精等，從而引起腫瘤內(nèi)脫水、變性、凝固性壞死而周圍組織無(wú)壞死而達(dá)到治療目的。非血管性介入治療

它具有安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；主要包括經(jīng)皮穿刺活檢、管腔擴(kuò)張和內(nèi)支架成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù)、經(jīng)皮多電極射頻消融術(shù)等。157臨床腫瘤學(xué)非血管性介入治療的方法1.經(jīng)皮針吸活檢術(shù)。2.經(jīng)皮局部藥物注射術(shù)。3.降皮穿刺內(nèi)、外引流術(shù)。4.經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。5.經(jīng)皮微波凝固治療術(shù)。1.經(jīng)皮針吸活檢術(shù)。2.經(jīng)皮局部藥物注射術(shù)。3.降皮穿刺內(nèi)、外引流術(shù)。4.經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。5.經(jīng)皮微波凝固治療術(shù)。158臨床腫瘤學(xué)介入治療技術(shù)的特點(diǎn)（一）具有微創(chuàng)性

僅經(jīng)過皮膚穿刺插管即可完成診斷和治療。（二）可重復(fù)性強(qiáng)

在一次性治療不徹底或病變復(fù)發(fā)時(shí)可經(jīng)同樣的途徑重復(fù)多次進(jìn)行治療。（三）定位準(zhǔn)確

由于操作均在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行，使穿刺和插管準(zhǔn)確到位，診斷和治療具有較少的盲目性，如經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)比手術(shù)式植入導(dǎo)管到位率提高，移位率減少。159臨床腫瘤學(xué)介入治療技術(shù)的特點(diǎn)（四）療效高、見效快

對(duì)于腫瘤的出血，能立刻止血。對(duì)于外科棘手的病變，如動(dòng)靜脈畸形、肝癌等中晚期病種，介入治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。（五）并發(fā)癥發(fā)生率低（六）多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用簡(jiǎn)便易行對(duì)于某些病變需多種方法同時(shí)或序貫進(jìn)行才能取得良好的療效。多種介入技術(shù)方便而互相干擾少，協(xié)同作用強(qiáng)。膽道惡性梗阻，可先行經(jīng)皮肝膽道內(nèi)外引流術(shù)（PTCD），再行內(nèi)支架或內(nèi)涵管置放術(shù)，并與內(nèi)照射或經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)治療（化療）灌注術(shù)配合治療腫瘤本身。介入治療可與外科手術(shù)很好配合，如腫瘤的術(shù)前栓塞可使巨大腫瘤獲得二次手術(shù)機(jī)會(huì)，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤的切除率，對(duì)于出血病例，先行介入治療止血，再行原發(fā)病變切除，可使風(fēng)險(xiǎn)較高的急診手術(shù)變?yōu)檩^為安全的擇期手術(shù)。160臨床腫瘤學(xué)化療藥物和栓塞劑的選擇化療藥物選擇原則化療藥物選擇原則動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物具有高濃度、大劑量、一次性給藥的特點(diǎn)，一般情況下每月1次，3次為1療程。選擇藥物的原則為：1.細(xì)胞周期非特異性殺傷藥，這類藥物對(duì)細(xì)胞各個(gè)分裂周期均有效。2.對(duì)特定腫瘤敏感的藥物。3.聯(lián)合用藥方案，采用細(xì)胞周期非特異性藥物與對(duì)特定腫瘤敏感藥物同時(shí)應(yīng)用，有利于提高療效。4.對(duì)于乏血管腫瘤及腫瘤的邊緣，可行經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水酒精等方法，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。161臨床腫瘤學(xué)化療藥物和栓塞劑的選擇化療藥物選擇原則常用藥物

1.常用化療藥物

表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、氟脲嘧啶、亞葉酸鈣、順鉑、卡鉑、足葉乙甙（VP-16）等。

2.常用栓塞劑

栓塞劑種類很多，可分為長(zhǎng)效、中效、短效栓塞劑。如明膠海綿的栓塞時(shí)間為2～3周，它取材方便，價(jià)格低廉，使用安全，是較好的栓塞劑；碘化油分國(guó)產(chǎn)40%碘化油和法國(guó)產(chǎn)超液化碘油，超液化碘油滲透性較好，栓塞后副反應(yīng)較國(guó)產(chǎn)碘化油輕；鋼絲外簧圈為永久性栓塞劑；無(wú)水酒精能使血管壁損傷、閉塞，控制性差等。162臨床腫瘤學(xué)介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

（一）適應(yīng)癥

不能手術(shù)切除或手術(shù)切除有困難的原發(fā)性肝癌、支氣管肺癌、胰腺癌、腎癌、盆腔惡性腫瘤、頭頸部腫瘤、食管中下段腫瘤、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等不宜手術(shù)者及四肢惡性腫瘤。對(duì)病灶大，不宜手術(shù)者可通過介入治療使腫瘤縮小再行二期手術(shù)切除，或行術(shù)后介入治療提高療效，亦用于手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。對(duì)以上疾病要求肝腎功能基本正常，白細(xì)胞3.5×109/L以上，人體重要臟器（心、肝、腎）功能代償良好。163臨床腫瘤學(xué)介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥（二）禁忌癥人體重要臟器（心、肝、腎）功能失代償、黃疸、腹水、惡病質(zhì)、全身多個(gè)部位轉(zhuǎn)移。164臨床腫瘤學(xué)

經(jīng)動(dòng)脈灌注化療后出現(xiàn)的副反應(yīng)通常較全身化療輕，常見的有輕中度消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，白血球下降，脫發(fā)，乏力，短暫肝功能改變。部分患者不出現(xiàn)消化道反應(yīng)。栓塞治療者常常出現(xiàn)輕度腹痛、腹脹、發(fā)燒等栓塞術(shù)后綜合征，其嚴(yán)重程度與腫瘤大小及栓塞劑量成正比，栓塞劑用量如果能恰到好處，可以減輕其副作用。術(shù)后處理主要包括對(duì)癥、支持治療、使用止吐、消炎藥，肝癌病人護(hù)肝營(yíng)養(yǎng)治療。介入治療的不良反應(yīng)及處理原則165臨床腫瘤學(xué)肝癌介入術(shù)肝癌CT平掃圖像166臨床腫瘤學(xué)肝癌介入術(shù)介入治療：在X線電視透視下采用Selelimger技術(shù)。由右股動(dòng)脈穿刺插管至右膈動(dòng)脈及腹腔干分別造影，膈動(dòng)脈未見明顯腫瘤血管增生及腫瘤染色。肝右動(dòng)脈明顯血管增生并見腫瘤染色，直徑約10cm。167臨床腫瘤學(xué)肝癌介入術(shù)介入治療：使用微導(dǎo)管到位后給予藥物及碘油混合制劑栓塞，可見腫瘤內(nèi)碘油藥物沉積良好，大小與造影劑所見相似。168臨床腫瘤學(xué)肝癌介入術(shù)前后169臨床腫瘤學(xué)第十章腫瘤的熱療第一節(jié)熱療的分類170臨床腫瘤學(xué)熱療的概念腫瘤熱療學(xué)是一門利用熱的生物效應(yīng)治療腫瘤的學(xué)科。通過各種加熱技術(shù)和方法，使腫瘤病人體內(nèi)的腫瘤病灶溫度升高到一定程度，借以殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方法。171臨床腫瘤學(xué)熱療的機(jī)理直接殺傷作用（42℃）高溫滅活的組織細(xì)胞免疫表型改變，具有特異性瘤苗作用。高溫可以引起細(xì)胞凋亡172臨床腫瘤學(xué)臨床分類：局部熱療（淺表加熱、腔內(nèi)加熱、插植熱療）區(qū)域熱療（深部腫瘤的加熱、各種熱灌注技術(shù)）全身熱療根據(jù)治療溫度不同：亞高溫?zé)岑?39.5-41.5)常規(guī)熱療(41-45℃）固化熱療（50-100℃）氣化熱療（＞200℃））熱療的分類173臨床腫瘤學(xué)常規(guī)高溫?zé)岑熂夹g(shù)應(yīng)用最廣泛；熱療是綜合治療手段的一種，應(yīng)當(dāng)合理有效地配合手術(shù)、放療、化療等，盡量避免單純利用一種熱療設(shè)備治療腫瘤的被動(dòng)局面；主要熱療設(shè)備有：用于淺表腫瘤加熱的433MHz、2450MHz等微波熱療機(jī)；用于深部腫瘤加熱的SR-1000熱療機(jī)；

產(chǎn)生50-100℃高溫造成腫瘤凝固性壞死的射頻多彈頭、超聲聚焦熱療機(jī)

熱療的應(yīng)用原則174臨床腫瘤學(xué)第十章腫瘤的熱療第二節(jié)B超引導(dǎo)下射頻消融治療腫瘤175臨床腫瘤學(xué)概述多彈頭射頻消融治療腫瘤是近年來(lái)興起的一項(xiàng)新技術(shù)。主要作用原理為通過一特制帶鞘針在B超引導(dǎo)下輸入瘤體內(nèi)，針尖的集束電極（10枚）發(fā)出中高頻率的射頻波，能激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生熱量，是治療范圍內(nèi)溫度達(dá)90-100℃，組織脫水導(dǎo)致局部凝固性壞死，電極本身并不發(fā)熱。目前的集束射頻電極針一次治療可以產(chǎn)生直徑達(dá)3.5×4.5cm的球狀毀損區(qū)，是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的殺傷腫瘤較多而損害機(jī)體較輕的“導(dǎo)向治療方法”。

176臨床腫瘤學(xué)操作方法B超定位，了解腫瘤的大小、部位及與重要血管的關(guān)系局麻后在B超引導(dǎo)下將針式電極刺入腫瘤部位加溫90-100℃組織發(fā)生凝固性壞死177臨床腫瘤學(xué)術(shù)中觀察局部脹疼，明顯的熱感出汗，甚至大汗淋漓；因迷走神經(jīng)受刺激引起的心率下降；血壓一般正常；肝癌射頻消融術(shù)：注意膽心反射；肺癌射頻消融術(shù)：注意觀察有無(wú)氣胸、呼吸困難的發(fā)生。178臨床腫瘤學(xué)術(shù)后護(hù)理禁食、臥床6小時(shí)，給予抗炎、止血、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理；注意基本生命體征、尿量等的變化；定時(shí)測(cè)量體溫：壞死組織吸收后使患者體溫上升，在37.6-39.3℃之間，持續(xù)1-2周漸降，給予物理降溫和藥物對(duì)正處理；術(shù)后以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，多飲水，維持水電平衡，增強(qiáng)體質(zhì)，保護(hù)肝功能；術(shù)后第1天、第7天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，以觀察腫瘤治療效果。179臨床腫瘤學(xué)鼻咽癌熱療前后180臨床腫瘤學(xué)肝癌熱療前后熱療前熱療后181臨床腫瘤學(xué)第十一章腫瘤的冷凍治療

冷凍療法是利用0℃以下的低溫冷凍機(jī)體某部，并借冷凍破壞組織的作用，以達(dá)到治療目的的一種治療方法182臨床腫瘤學(xué)作用原理使細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，細(xì)胞脫水，電解質(zhì)濃度增高，酸堿度紊亂，致使細(xì)胞遭受不可逆轉(zhuǎn)的損害。溫度休克，是指細(xì)胞由于溫度急劇變化造成的細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞在未解凍之前，已喪失其生命。冷凍后，血流速度減慢，血流淤滯，造成微循環(huán)完全阻斷，細(xì)胞缺氧而死亡。第一節(jié)冷凍治療的作用原理及冷凍方式183臨床腫瘤學(xué)制冷方法

半導(dǎo)體制冷：應(yīng)用制冷器

截流膨脹制冷：大多數(shù)氣體如氮、氧、二氧化碳等在室溫下節(jié)流時(shí)，可產(chǎn)生冷卻效應(yīng)。

相變制冷：利用氣體蒸發(fā)，固體融化或升華時(shí)吸收熱量而制冷。如液態(tài)空氣、液態(tài)氮、氟里昂等。184臨床腫瘤學(xué)

接觸制冷：冷凍頭直接接觸病變部位，然后降溫，冷凍時(shí)可根據(jù)需要加壓，增加冷凍程度和效果。插入制冷：將冷凍頭直接插入腫瘤內(nèi)，以達(dá)較深部位腫瘤的治療。液氮灌入：將液氮通過漏斗灌入癌腔。常用于骨和膀胱腫瘤。液氮噴涂：液氮直接噴在病變區(qū)。適用于體表、面積大而高低不平的彌散性腫瘤。浸潤(rùn)法：對(duì)幾毫米大小的病灶，如血管瘤等，選用相應(yīng)大小的棉簽和棉球浸足液氮，即直立接觸病灶。冷凍方式185臨床腫瘤學(xué)冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)

出血少或無(wú)血：冷凍可使小血管收縮甚至凝結(jié)，有較好的止血作用，可大大減少術(shù)中失血

疼痛不明顯甚至無(wú)痛：冷凍對(duì)神經(jīng)末梢具有麻醉作用，許多冷凍外科手術(shù)可在不麻醉的情況下進(jìn)行。

減少或防止術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散：冷凍使腫瘤組織凝固，有可能減少術(shù)中因手術(shù)操作的觸摸、擠壓等造成醫(yī)源性的癌細(xì)胞擴(kuò)散。

殺菌或滅菌：冷凍有殺菌作用，故能減少或防止術(shù)中和術(shù)后感染。

冷凍后組織反應(yīng)較輕：特別對(duì)頭頸部腫瘤，冷凍治療后瘢痕愈合良好，創(chuàng)面毋須植皮。

冷凍免疫反應(yīng)：冷凍有可能增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)，從而能抑制或殺滅殘留癌細(xì)胞。

冷凍合并其他治療，療效更好：冷凍合并手術(shù)切除、放療、化療等治療腫瘤，已取得令人鼓舞的療效。186臨床腫瘤學(xué)冷凍治療應(yīng)用較廣的是人體淺表或易于直接接觸部位的腫瘤，如皮膚、頭頸、五官、直腸、宮頸、膀胱和前列腺等腫瘤。對(duì)內(nèi)臟腫瘤報(bào)道較少，多數(shù)尚處于實(shí)驗(yàn)階段。第二節(jié)冷凍治療的適應(yīng)癥187臨床腫瘤學(xué)

皮膚腫瘤

國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用冷凍治療皮膚腫瘤，并取得較好療效，并不次于電灼、切除和放射治療的療效。常用治療皮膚血管瘤、基底細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌、表皮原位癌以及瘢痕疙瘩等。術(shù)中一般不需麻醉，用熱針監(jiān)測(cè)腫瘤基底部有效溫度，以達(dá)根治。冷凍時(shí)間自30秒～5分鐘不等。冷凍后皮膚反應(yīng)，最初為水腫、大泡或血泡以及漿液性滲出，1～2周干燥結(jié)痂，3～4周后愈合；較之電灼，瘢痕輕微，僅留皮膚色素減退斑，且在有軟骨、肌腱等部位一般亦引起軟骨炎或腱鞘炎。近年有報(bào)道冷凍治療黑色素瘤取得良好效果。

食道癌

多數(shù)用作姑息性治療，采用細(xì)長(zhǎng)冷凍頭，經(jīng)食管鏡插入癌區(qū)，反復(fù)冷凍數(shù)分鐘，暫時(shí)解除梗阻，以達(dá)姑息治療的目的。但是緩解期短，大多不能明顯延長(zhǎng)生命。188臨床腫瘤學(xué)

直腸癌

冷凍治療用于直腸癌臨床報(bào)道較多。其冷凍手術(shù)指征為：病人不能耐受手術(shù)；病人拒絕作結(jié)腸造瘺；或直腸癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。冷凍可用作盆腔腹膜反折以下任何水平直腸癌的姑息性治療。常用方法為：鞍麻或腰麻下擴(kuò)張肛門，插入直徑約為3cm的直腸鏡，用0.5～1cm冷凍頭輕輕加壓接觸癌區(qū)冷凍3～5分鐘，同時(shí)用吸引器吸出冷霧。術(shù)前需作腸道準(zhǔn)備，術(shù)后1～2天給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)輔以抗生素。

胰腺腫瘤

理論上冷凍也能有效地破壞胰腺腫瘤，目前已有實(shí)驗(yàn)報(bào)道，但未見臨床應(yīng)用報(bào)道。從胰腺頭部冷凍損傷的實(shí)驗(yàn)中觀察到，冷凍能導(dǎo)致胰腺組織不可逆的凝固性壞死，而不產(chǎn)生胰腺炎；病理證實(shí)冷凍后胰體及尾部除有暫時(shí)性腺泡皺縮和酶原小粒減少外，沒有出現(xiàn)類似胰頭部的冷凍壞死。189臨床腫瘤學(xué)

前列腺和膀胱腫瘤

冷凍外科治療前列腺良性、惡性腫瘤均可取得良好療效。常用方法為局部麻醉或靜脈內(nèi)全麻，病人取膀胱截石位，膀胱完全排空并注入150～500ml空氣，然后自尿道插入冷凍窺鏡，作直腸指檢以確定冷凍頭位置，冷凍持續(xù)數(shù)分鐘。這種方法亦適用于膀胱腫瘤的冷凍治療，手術(shù)切開膀胱，用冷凍頭直接冷凍。并發(fā)癥有局部壞死組織脫落引起感染以及出血等，但一般并不引起嚴(yán)重后果。

骨腫瘤

冷凍治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床報(bào)道很多。冷凍對(duì)不適宜手術(shù)或放療不敏感的骨腫瘤更為適用。冷凍方式多數(shù)為先作刮除手術(shù)，再對(duì)殘留薄層骨腫瘤灌注液態(tài)氮冷凍。術(shù)后近期并發(fā)癥有血腫、壞死或感染，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有病理性骨折，且不易愈合，故術(shù)中常同時(shí)作內(nèi)固定手術(shù)。190臨床腫瘤學(xué)

肺癌

上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院曾對(duì)19例肺腫瘤實(shí)行冷凍手術(shù)綜合治療，其中6例原發(fā)性肺癌、2例單側(cè)轉(zhuǎn)移性肺癌、1例肺錯(cuò)構(gòu)瘤，生存期均獲延長(zhǎng)。使用方法是噴霧法、接觸法或傾注法。

頭頸、五官腫瘤

國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤、眼內(nèi)腫瘤和口腔腫瘤等治療，其適應(yīng)證為：有嚴(yán)重全身性疾病不能耐受手術(shù)者；病變侵及骨骼，如作手術(shù)則造成畸形者；腫瘤雖然局限，但手術(shù)難以切除；手術(shù)和放療后復(fù)發(fā)者。191臨床腫瘤學(xué)

婦科腫瘤

冷凍治療婦科腫瘤已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。冷凍治療宮頸間變、宮頸原位癌和I期宮頸癌等，取得滿意效果。對(duì)浸潤(rùn)范圍較廣的宮頸癌則不宜作為首選方法，但是對(duì)晚期患者也可以作姑息性治療。冷凍亦用以破壞卵巢癌手術(shù)難以切除的部分，或切除盆腔腫瘤之前先使腫瘤內(nèi)液體凝結(jié)，經(jīng)及外陰癌的治療。

神經(jīng)科方面

將顱骨鉆一小孔，插入細(xì)長(zhǎng)的冷凍頭破壞垂體，治療垂體腫瘤。

乳腺癌

有報(bào)道冷凍外科合并手術(shù)切除治療郛腺癌，有可能減少術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散，但是遠(yuǎn)期療效尚不肯定。也有學(xué)者冷凍外科治療晚期乳腺癌，以縮小癌灶和減少創(chuàng)面滲血。192臨床腫瘤學(xué)

肝癌

冷凍方法：采用硬膜外或全身麻醉。右肋緣下切口剖腹顯露肝癌。對(duì)位于表淺的肝癌，采用直徑3.5cm或5cm盤形冷凍頭接觸冷凍。將冷凍頭置于癌表面并輕輕按壓，使其與癌塊緊密接觸，然后開始降溫。對(duì)位于肝臟深部的肝癌，用針形冷凍頭插入瘤體內(nèi)冷凍。用術(shù)中B超監(jiān)測(cè)冷凍頭插入位置和冷凍范圍。單次冷凍一般為15分鐘，對(duì)癌塊較大者采用分區(qū)重復(fù)冷凍，使冷凍區(qū)能包括了全部癌塊。

193臨床腫瘤學(xué)

冷凍治療肝癌的適應(yīng)證：冷凍治療肝癌的主要適應(yīng)證大致是：合并嚴(yán)重肝硬化，不能耐受手術(shù)切除者；主要切除后，余肝或切緣有殘癌者；復(fù)發(fā)性肝癌因余肝小，切除后肝功能可能失代償者。

病理表明：冷凍區(qū)域內(nèi)的肝細(xì)胞和癌細(xì)胞呈凝固性壞死，與周圍組織界限清楚。包膜增厚，病程長(zhǎng)者表面纖維瘢痕形成而收縮。冷凍區(qū)與正常組織交界處見膠原纖維增多，有時(shí)出現(xiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)，病程長(zhǎng)者則被纖維結(jié)締組織所包裹，原冷凍區(qū)僅留下白色薄層瘢痕組織，無(wú)殘癌。

冷凍腫瘤的免疫效應(yīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：冷凍可誘發(fā)機(jī)體免疫功能，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。194臨床腫瘤學(xué)肺癌氬氦刀治療術(shù)中195臨床腫瘤學(xué)肝癌氬氦刀治療前后196臨床腫瘤學(xué)肝癌氬氦刀治療前后197臨床腫瘤學(xué)第三節(jié)冷凍治療反應(yīng)及并發(fā)癥冷凍治療注意事項(xiàng)冷凍治療后組織反應(yīng)冷凍治療后并發(fā)癥198臨床腫瘤學(xué)冷凍治療注意事項(xiàng)注意掌握冷凍劑量。惡性腫瘤力爭(zhēng)快凍慢融，一次門診能徹底冷凍破壞。術(shù)前宜向病人做好解釋，嬰幼兒術(shù)前禁忌喂奶，以防術(shù)中躁動(dòng)返食引起嗆咳、窒息；成人空腹者易酌進(jìn)飲食，尤須提防情緒緊張，冷凍時(shí)出現(xiàn)休克。術(shù)中防護(hù)正常組織免受凍傷，尤其提防液氨誤入咽喉、氣管、鼻腔、耳道、陰道、腸道等造成意外嚴(yán)重凍傷、穿孔等長(zhǎng)發(fā)癥。術(shù)后局部滲出多，需注意對(duì)癥（抗感染、引流等）治療，以促進(jìn)早日痊愈。對(duì)巨大血管瘤及富于血管的惡性腫瘤，不宜作部分冷凍后又疏于填塞、加壓包扎，應(yīng)重視預(yù)防術(shù)手和脫痂過程中的因血管腔暴露而出血。199臨床腫瘤學(xué)冷凍治療后組織反應(yīng)

反應(yīng)期

冷凍后局部組織明顯水腫，并有水泡、血泡形成，應(yīng)保持干燥、清潔。如脹痛較劇，可用無(wú)菌注射器將液體抽出。

壞死期

組織呈黃白色或黑色可蓋以消毒紗布保護(hù)即可。

恢復(fù)期

結(jié)痂應(yīng)待其自然脫落，不可撕揭。良性腫瘤一般需3-4周，惡性腫瘤需6-16周不等。

200臨床腫瘤學(xué)冷凍治療后并發(fā)癥

感染：因液氮冷凍有防止感染作用，一般無(wú)需用抗生素。如有分泌物可涂以2%甲紫溶液。

反應(yīng)性水泡或血泡：面積小者無(wú)需處理，大者可用無(wú)菌注射器抽出液體加壓包扎。

疼痛：一般較輕，如疼痛劇烈，可用止痛藥。

創(chuàng)面壞死：應(yīng)保持清潔防止感染，一般用生理鹽水紗布或凡士林紗布外敷，壞死組織待其脫落。

創(chuàng)面出血：可采用局部壓迫，或外用止血藥，必要時(shí)縫扎止血。

201臨床腫瘤學(xué)第十二章腫瘤的激光治療

激光是一種人造光源，它具有發(fā)射角小、光譜鈍、湘贛型號(hào)和能量密度高等特點(diǎn)。20世紀(jì)70年代末激光光動(dòng)力技術(shù)的發(fā)展，在惡性腫瘤的診斷及治療方面顯示出巨大優(yōu)勢(shì)。202臨床腫瘤學(xué)

激光治療的作用機(jī)理熱效應(yīng)：高能量激光能在瞬間使生物組織的局部溫度高達(dá)200-1000℃，是蛋白變形、凝固壞死或使之氣化、碳化。

壓強(qiáng)效應(yīng)：激光本身的光壓加之由高熱引起的組織膨脹產(chǎn)生的二次沖擊波，可是已產(chǎn)生熱效應(yīng)的癌組織破壞、蛋白質(zhì)分解。

光效應(yīng)：激光能被色素組織（特別是黑色）吸收，增加熱效應(yīng)作用。

電磁場(chǎng)效應(yīng)：激光產(chǎn)生的強(qiáng)磁場(chǎng)作用，可是組織細(xì)胞水腫破壞生物組織，增加激光的摧毀力。第一節(jié)激光治療的作用機(jī)理及種類203臨床腫瘤學(xué)

激光器的種類

氣體激光器：是以氣體作為工作物質(zhì)，如氦氖激光器、氬離子激光器、二氧化碳激光器等。

固體激光器：是以固體的晶體或玻璃作為工作物質(zhì)，如紅寶石激光器、如玻璃激光器等。

液體激光器：以帶顏色的有機(jī)染料溶料作為工作物質(zhì)，也稱染料激光器。

半導(dǎo)體激光器：由半導(dǎo)體材料制成，如砷化鎵激光器。第一節(jié)激光治療的作用機(jī)理及種類204臨床腫瘤學(xué)

激光治療的優(yōu)點(diǎn)熱效應(yīng)：高能量激光能在瞬間使生物組織的局部溫度高達(dá)200-1000℃，是蛋白變形、凝固壞死或使之氣化、碳化。

壓強(qiáng)效應(yīng)：激光本身的光壓加之由高熱引起的組織膨脹產(chǎn)生的二次沖擊波，可是已產(chǎn)生熱效應(yīng)的癌組織破壞、蛋白質(zhì)分解。

光效應(yīng)：激光能被色素組織（特別是黑色）吸收，增加熱效應(yīng)作用。

電磁場(chǎng)效應(yīng)：激光產(chǎn)生的強(qiáng)磁場(chǎng)作用，可是組織細(xì)胞水腫破壞生物組織，增加激光的摧毀力。第二節(jié)激光治療的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥205臨床腫瘤學(xué)激光治療的適應(yīng)癥表皮良性腫瘤及瘤樣病變：如疣狀痣、多種囊腫、黑色素瘤、毛細(xì)血管瘤、局限性表淺海綿狀血管瘤、基底細(xì)胞癌等。

眼耳鼻咽喉腫瘤：如視網(wǎng)膜血管瘤、脈絡(luò)膜、惡性黑色素瘤、耳道乳頭狀瘤、鱗癌、鼻腔癌、上頜竇癌、口咽及喉部惡性腫瘤等。

宮頸白斑、息肉等。

顱腦神經(jīng)系腫瘤：如腦垂體瘤等。

體腔內(nèi)表淺腫瘤：如消化道息肉、膀胱腫瘤等。利用激光光動(dòng)力技術(shù)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行診斷及治療。水腫破壞生物組織，增加激光的摧毀力。第二節(jié)激光治療的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥206臨床腫瘤學(xué)

切割法

適用于皮膚軟組織的切割和分離，以及皮膚贅生物的切初等。

激光束的功率密度要求高，達(dá)每平方厘米數(shù)萬(wàn)瓦。常用二氧化碳激光手術(shù)刀，切割時(shí)可同時(shí)封閉血管而止血，且有殺菌和防止癌細(xì)胞擴(kuò)散作用。

燒灼法適用于體表贅生物及表淺腫物。激光束的功率密度為每平方厘米數(shù)百瓦，可使表層組織迅速氣化消失，逐層反復(fù)氣化直到正常組織。第三節(jié)激光治療腫瘤的常用方法207臨床腫瘤學(xué)

凝固法-常用于血管瘤的治療。激光束的功率密度為每平方厘米數(shù)十瓦。激光與組織作用時(shí)散射力大，穿透力強(qiáng)，對(duì)有色組織更明顯。

內(nèi)鏡法

激光纖維內(nèi)窺鏡進(jìn)入人體內(nèi)腔，如消化道、呼吸道及泌尿系統(tǒng)進(jìn)行診斷治療。

激光血卟啉法

利用激光照射血卟啉衍生物產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)診治惡性腫瘤。是近年來(lái)發(fā)展迅速的腫瘤光動(dòng)力學(xué)療法的重要內(nèi)容。第三節(jié)激光治療腫瘤的常用方法208臨床腫瘤學(xué)第十三章腫瘤的光動(dòng)力學(xué)治療第一節(jié)光動(dòng)力學(xué)治療的原理及適應(yīng)癥209臨床腫瘤學(xué)光動(dòng)力學(xué)治療的原理激光光動(dòng)力學(xué)療法(photodynamictherapy,PDT)是近20余年發(fā)展起來(lái)的比較獨(dú)特的靶向治療腫瘤的新方法。PDT是利用特定波長(zhǎng)的激光激活組織內(nèi)滯留的光敏劑，與組織內(nèi)的分子氧發(fā)生作用，產(chǎn)生化學(xué)性質(zhì)很活潑的單態(tài)氧及一些活潑的自由基，這些產(chǎn)物與生物大分子發(fā)生作用，破壞細(xì)胞和細(xì)胞器的結(jié)構(gòu)與功能，從而殺傷細(xì)胞，達(dá)到靶向治療的目的。

由于腫瘤組織中的光敏劑代謝速率低于正常組織，所以相同波長(zhǎng)和能量的激光照射只對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺傷作用，正常組織細(xì)胞受到的影響很小。因此，PDT區(qū)別于放療、化療及手術(shù)治療的最大優(yōu)點(diǎn)在于，對(duì)腫瘤周邊和正常組織基本無(wú)損害，對(duì)全身也無(wú)影響。210臨床腫瘤學(xué)PDT殺傷腫瘤的體內(nèi)作用機(jī)制

PDT對(duì)體內(nèi)腫瘤的殺傷機(jī)制較為復(fù)雜，它與光敏劑的種類、生物學(xué)特性、組織含氧的程度以及光敏劑與腫瘤相結(jié)合的狀態(tài)等多種因素有關(guān)。

1.PDT對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響：PDT對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用，但在PDT治療腫瘤時(shí)，有的以直接殺傷腫瘤為主，有的以破壞微管為主。

2.PDT對(duì)微血管的影響：在PDT的光敏化反應(yīng)可造成微血管破壞，激活血小板及炎性細(xì)胞導(dǎo)致炎性因子釋放，引起血管收縮、血細(xì)胞滯留凝集、血流停滯造成組織水腫、缺血、缺氧，從而殺傷腫瘤。

3.PDT對(duì)間質(zhì)的影響：間質(zhì)是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的“瘤床”，對(duì)物質(zhì)擴(kuò)散、運(yùn)輸核新生血管形成具有重要作用，間質(zhì)中光敏劑含量很高，PDT對(duì)間質(zhì)的破壞，對(duì)于防止