臨床研究方案的設(shè)計(jì)與選擇

臨床研究方案的設(shè)計(jì)與選擇一、如何選擇臨床設(shè)計(jì)方案二、常用臨床設(shè)計(jì)方案1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2.交叉試驗(yàn)3.自身前后對(duì)照試驗(yàn)4.單個(gè)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5.非等量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6.整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7.半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8.非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)9.歷史性對(duì)照研究10.單臂研究11.隊(duì)列研究12.病例對(duì)照研究13.橫斷面研究14.病例分析臨床研究的開展，是為解決臨床問題。在解決臨床問題過(guò)程中，必須選擇合理的設(shè)計(jì)方案，選擇恰當(dāng)可行的設(shè)計(jì)方案是臨床研究的關(guān)鍵。臨床研究成功與否及其證據(jù)等級(jí)的高低，很大程度上取決的設(shè)計(jì)方案的選擇。以下介紹如何選擇設(shè)計(jì)方案以及簡(jiǎn)述常見臨床設(shè)計(jì)方案，為臨床科研工作者提供參考。臨床研究設(shè)計(jì)方案一般分為兩大類：試驗(yàn)性研究(experimentalstudies)和觀察性研究(observationalstudies)。試驗(yàn)性研究包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)特例(交叉試驗(yàn)、自身前后對(duì)照試驗(yàn)、單個(gè)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非等量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))、其他類型的臨床對(duì)照試驗(yàn)(半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)、歷史性對(duì)照試驗(yàn)、單臂研究)等。觀察性研究包括隊(duì)列研究(前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究)、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、病例分析等。一、如何選擇臨床設(shè)計(jì)方案第一步：判斷臨床試驗(yàn)中是否有人為干預(yù)措施。第二步：若有人為干預(yù)措施，則考慮試驗(yàn)性研究；若無(wú)人為干預(yù)措施，則考慮觀察性研究。第三步：試驗(yàn)性研究中，考慮有無(wú)隨機(jī)分配；觀察性研究中，考慮是否有對(duì)照組。第四步：試驗(yàn)性研究中，若有隨機(jī)分配，則考慮隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)特例；若無(wú)隨機(jī)分配，則考慮其他類型臨床對(duì)照試驗(yàn)。觀察性研究中，若有對(duì)照組，則考慮分析性研究，在分析性研究中，根據(jù)研究方向進(jìn)行選擇，研究方向是從暴露到結(jié)局，則選隊(duì)列研究；若是從結(jié)局到暴露，則選病例對(duì)照研究。觀察性研究中，若無(wú)對(duì)照組，即考慮描述性研究(橫斷面研究、病例分析)。臨床研究設(shè)計(jì)方案選擇流程如下圖所示：二、常用臨床設(shè)計(jì)方案1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)是指研究者根據(jù)研究目的，按照預(yù)先設(shè)定的研究方案，將符合條件的研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，進(jìn)而分別接受相應(yīng)的干預(yù)措施，并在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進(jìn)行研究、測(cè)量和比較組間效應(yīng)，從而確認(rèn)試驗(yàn)效果的一種試驗(yàn)性研究。主要用于：(1)新藥上市前的臨床試驗(yàn)。新藥在上市前必須經(jīng)過(guò)Ⅰ~Ⅲ期臨床試驗(yàn)。經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)，確認(rèn)安全有效后，方可批準(zhǔn)生產(chǎn)，進(jìn)入市場(chǎng)。(2)臨床上藥物或治療方案的效果評(píng)價(jià)。臨床中，藥物治療疾病的有效性和安全性經(jīng)常由臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，或者根據(jù)疾病的病理機(jī)制進(jìn)行推導(dǎo)等。在樣本量不足、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、人體生理病理復(fù)雜性等因素影響下，很可能對(duì)藥物的有效性和安全性有錯(cuò)誤的結(jié)論。臨床RCT能夠科學(xué)評(píng)價(jià)藥物或治療方案的有效性和安全性。(3)藥物上市后再評(píng)價(jià)及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)同樣適用于真實(shí)世界研究。對(duì)上市藥物或新的衛(wèi)生技術(shù)在真實(shí)環(huán)境中的實(shí)際效果和安全性及其相關(guān)因素開展全面、系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)估。2.交叉試驗(yàn)交叉試驗(yàn)(cross-overdesign)是指根據(jù)研究目的，將符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別接受A、B兩種不同干預(yù)措施處理。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間干預(yù)后測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)進(jìn)入洗脫期。經(jīng)過(guò)洗脫期后進(jìn)入第二階段試驗(yàn)，兩組干預(yù)措施交叉互換，試驗(yàn)組接受干預(yù)措施B，對(duì)照組接受干預(yù)措施A，觀測(cè)第二階段治療效應(yīng)。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)束后，將試驗(yàn)結(jié)果與第一階段結(jié)果進(jìn)行綜合比較與分析。主要用于：(1)慢性疾病研究。交叉試驗(yàn)主要適用于慢性疾病研究，如高血壓、糖尿病等，一經(jīng)治療就基本可以治愈的疾病不可采用交叉試驗(yàn)。(2)Ⅰ期臨床試驗(yàn)。在新藥上市前的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，為減少樣本量，可采用交叉試驗(yàn)來(lái)觀察藥物的毒副反應(yīng)，以減少或消除個(gè)體差異的影響。3.自身前后對(duì)照試驗(yàn)自身前后對(duì)照試驗(yàn)(before-afterstudyinthesamepatient)指每一個(gè)受試者，先后接受試驗(yàn)和對(duì)照兩種不同措施進(jìn)行試驗(yàn)研究，最后將兩次先后觀測(cè)的結(jié)果進(jìn)行比較的一種設(shè)計(jì)方案。自身前后對(duì)照試驗(yàn)是以個(gè)體自身為對(duì)照，避免個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響。主要用于：(1)慢性疾病研究。同交叉試驗(yàn)。(2)身體不同部位對(duì)藥物的反應(yīng)。比較身體不同部位對(duì)相同藥物或不同藥物的治療反應(yīng)，如比較身體臉部和手部對(duì)皮膚外用藥的治療反應(yīng)。4.單個(gè)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)單個(gè)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(numberofonerandomizedcontrolledtrial,n-of-1trial)是基于患有慢性疾病的單個(gè)個(gè)體，進(jìn)行一種多輪、多階段的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定多種治療措施中哪一種對(duì)該患者有效，避免服用多種藥物，減少浪費(fèi)以及避免服用無(wú)效甚至有害的藥物。方法是將試驗(yàn)藥物與安慰劑匹配，作為一對(duì)藥物，以每對(duì)藥為研究單位。采用隨機(jī)分配的方式?jīng)Q定某對(duì)藥物的使用先后順序。對(duì)于每對(duì)藥，同樣以隨機(jī)分配的方式?jīng)Q定試驗(yàn)藥物與安慰劑的使用順序。進(jìn)而根據(jù)藥物療效發(fā)生和達(dá)到穩(wěn)定的時(shí)間來(lái)決定藥物的觀察期，所有藥物的觀察期應(yīng)保持一致。主要用于：(1)慢性疾病研究。如高血壓、糖尿病等。(2)藥物篩選。研究并篩選哪種藥物對(duì)患者有效。5.非等量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非等量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(unequalrandomizedcontrolledtrial)指將研究對(duì)象按照一定比例(通常為2:1或3:2)隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，各組例數(shù)不等量。主要用于：新藥療效驗(yàn)證研究，特別是患者來(lái)源和研究經(jīng)費(fèi)有限，而研究者又希望盡快獲得研究結(jié)果的情況。但是需注意，試驗(yàn)組和對(duì)照組的人數(shù)不能相差過(guò)大，如超過(guò)1:4或4:1，則可能會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)效能下降。6.整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)整