系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急診科

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急診科病例思考患者男，39歲，主因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴腹脹10余天”入院。血RT：WBC9.47*109/L，NEUT%82.5%CRP25.1mg/L，ESR19mm/L，C30.49,C40.056PCT<0.5.結(jié)核、腫標(biāo)、甲功（-）胸部ct:雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)，心包積液，右側(cè)胸膜輕度增厚心臟彩超：左房左室增大，心包積液（少-中量），左室收縮功能正常給予莫西沙星抗感染治療，仍間斷發(fā)熱，體溫最高39℃第2頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例思考患者男，39歲，主因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴腹脹10余天”入院。完善ds-DNA218.48ENA-AbRo陽(yáng)性，HEp2-ANA陽(yáng)性1：1000經(jīng)風(fēng)濕科會(huì)診確診為SLE治療：給予甲潑尼龍80mgivdqd治療硫酸羥氯奎0.2pobid第3頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。表現(xiàn)特點(diǎn)：自身抗體和多系統(tǒng)損害。第4頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)清疾病的本質(zhì)1、自身免疫介導(dǎo)，主要是大量的自身抗體，抗原、抗體、補(bǔ)體結(jié)合形成的大量免疫復(fù)合物在病變組織中的大量沉積；2、炎癥性疾病，疾病發(fā)作時(shí)的炎癥指標(biāo)可有一定增高，血沉、CRP等，當(dāng)然疾病穩(wěn)定后炎癥指標(biāo)也可不高。第5頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)資料好發(fā)于生育年齡女性，女：男為7~9:1患病率70/10萬(wàn)人女性中高達(dá)113/10萬(wàn)人第6頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)全身癥狀：疲勞、發(fā)熱、體重減輕等，并無(wú)明確特異性，但是長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)相關(guān)癥狀，而找不到其他疾病依據(jù)的，及時(shí)進(jìn)行免疫系統(tǒng)的相關(guān)檢查，有助于盡早診斷。第7頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)皮膚粘膜損害蝶形紅斑盤狀紅斑血管炎脫發(fā)雷諾現(xiàn)象網(wǎng)狀青斑光過(guò)敏粘膜損害第8頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天蝶形紅斑臨床表現(xiàn)第9頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天盤狀紅斑臨床表現(xiàn)第10頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天網(wǎng)狀青斑臨床表現(xiàn)第11頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象和雷諾病合稱雷諾綜合征，最早由Raynaud醫(yī)生報(bào)道而得名，是一種以皮膚蒼白、青紫而后潮紅為特征的疾病。病因尚不明確，多有寒冷、情緒波動(dòng)以及其他誘發(fā)因素，是由于間歇性末梢小動(dòng)脈痙攣、管腔狹窄引起的一種血管疾病。雷諾病指找不到任何潛在病因，僅僅是局部功能異常，癥狀和病程緩和的血管疾??；而出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的人則患一種或幾種疾病，癥狀和病情比較嚴(yán)重，二者均與免疫功能缺陷性有關(guān)。本病發(fā)作與溫度有關(guān)，好見(jiàn)于秋冬季節(jié)，病人多是20～40歲之間的女性。臨床表現(xiàn)第12頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)：

1、關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)痛，絕大部分無(wú)畸形，但也有個(gè)例可以出現(xiàn)畸形，但X線下大多無(wú)明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)骨質(zhì)的侵蝕性破壞?；我躁P(guān)節(jié)半脫位最常見(jiàn)。

2、肌肉表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、肌酸激酶（CK）增高等。

3、股骨頭無(wú)菌性壞死。臨床表現(xiàn)第13頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟：最常見(jiàn)的受累臟器！

蛋白尿、血尿、夜尿增多、下肢浮腫、顏面浮腫、泡沫尿等，但腰酸并不多見(jiàn)。尿常規(guī)中蛋白、紅細(xì)胞增多，可有各種管型，肝功能中白蛋白可以下降，腎功能肌酐可以正常，也可以升高。臨床表現(xiàn)第14頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天狼瘡腎炎的病理分型（2003）

Ⅰ型：輕度系膜性狼瘡腎炎

Ⅱ型：系膜增殖性狼瘡腎炎

Ⅲ型：局灶性狼瘡腎炎

Ⅳ型：彌漫性狼瘡腎炎

Ⅴ型：膜性狼瘡腎炎

Ⅵ型：晚期硬化性狼瘡腎炎病情治療效果輕好

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重差臨床表現(xiàn)--狼瘡腎炎（LN）第15頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)：胸膜疾?。盒赝矗厍环e液；肺部病變：急性狼瘡肺炎、出血性肺泡炎、慢性間質(zhì)性肺炎等；肺動(dòng)脈高壓：肺循環(huán)的“高血壓”，急性增高可以導(dǎo)致猝死，慢性增高會(huì)導(dǎo)致右心功能不全，肺源性心臟病。臨床表現(xiàn)第16頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)精神狼瘡：

1、精神癥狀：認(rèn)知障礙，記憶力下降，計(jì)算能力、邏輯能力下降，情感改變等。2、神經(jīng)癥狀：癲癇，感覺(jué)減退、異常，偏癱、截癱。

3、由免疫系統(tǒng)直接損害神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)血管炎導(dǎo)致的神經(jīng)組織缺血、缺氧所致。臨床表現(xiàn)—神經(jīng)精神狼瘡(NP)第17頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)：

心包：心包炎、心包積液等；冠狀動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈血管炎/血管病；心肌：心肌炎；心內(nèi)膜：心內(nèi)膜炎；內(nèi)臟雷諾征：遇冷引起的短暫肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)第18頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)：

表現(xiàn)多樣，可有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振等。腸系膜血管炎：可表現(xiàn)為腸梗阻、腸穿孔。腹膜炎、腹水。肝功能異常。自身免疫性胰腺炎。臨床表現(xiàn)第19頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天造血及淋巴系統(tǒng)：可以導(dǎo)致血細(xì)胞數(shù)量異常、凝血功能異常，纖維蛋白溶解異常。貧血：溶血性貧血，慢性炎癥性貧血，尿毒癥導(dǎo)致的腎性貧血等。白細(xì)胞減少。血小板減少。淋巴結(jié)、肝脾腫大。臨床表現(xiàn)第20頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天易合并出現(xiàn)的免疫系統(tǒng)疾?。?/p>

1、抗磷脂抗體綜合征：表現(xiàn)有動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性。

2、干燥綜合征：外分泌腺體（唾液腺、淚腺等）的慢性自身免疫性炎癥。可導(dǎo)致口干、眼干、多發(fā)齲齒、痰液減少、肺間質(zhì)病變、肺大泡、腎小管性酸中毒等。臨床表現(xiàn)第21頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（86年上海標(biāo)準(zhǔn)）蝶形紅斑或盤狀紅斑光敏感口腔黏膜潰瘍非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛胸膜炎或心包炎癲癇或精神癥狀蛋白尿、管型尿或血尿白細(xì)胞少于4*109/L或血小板少于100*109/L或溶血性貧血免疫熒光抗核抗體陽(yáng)性抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性或狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性抗Sm抗體陽(yáng)性補(bǔ)體C3降低皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非皮損部位）陽(yáng)性或腎活檢陽(yáng)性。符合上述13項(xiàng)的任何4項(xiàng)，可診斷為紅斑狼瘡，符合三項(xiàng)者疑似紅斑狼瘡。第22頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009年SLICCSLE分類標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性或亞急性皮膚狼瘡包括：頰部紅斑（若有頰部盤狀紅斑則不計(jì)該項(xiàng)）、大皰性狼瘡、中毒性表皮壞死松解癥、丘疹樣皮疹和光過(guò)敏。前提：排除皮肌炎。第24頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性皮膚狼瘡包括：盤狀狼瘡（局部或全身性）、肥厚性（疣狀）狼瘡、黏膜狼瘡、狼瘡性脂膜炎（深部狼瘡）、腫脹性狼瘡、凍瘡樣狼瘡、盤狀狼瘡和扁平苔蘚重疊。第25頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天口鼻部潰瘍包括：上顎、頰黏膜、舌和鼻咽部潰瘍。排除：血管炎、白塞病、皰疹感染、炎性腸病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、化學(xué)性潰瘍。第26頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天脫發(fā)非瘢痕性脫發(fā)。排除：斑禿、藥物性脫發(fā)、缺鐵性脫發(fā)、雄激素相關(guān)脫發(fā)。第27頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)炎不管是否為侵蝕性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫痛須伴有30分鐘以上的晨僵，腫痛范圍局限于關(guān)節(jié)部位。第28頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟病變尿蛋白肌酐比>0.5mg/mg,尿蛋白定量(24h)>0.5g或有紅細(xì)胞管型。第29頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病變包括：癲癇、單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周或顱神經(jīng)病變、急性精神混亂狀態(tài)。第30頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液學(xué)異常溶血性貧血。白細(xì)胞減少/淋巴細(xì)胞減少。血小板減少。以上三條成為三個(gè)相互獨(dú)立的條件，而且只要有一次不正常即可認(rèn)為異常。第31頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗磷脂抗體被分成三條互相獨(dú)立的條件?？筪sDNA抗體陽(yáng)性界定更嚴(yán)格?？沽字贵w中納入了β2-GP1。納入了補(bǔ)體下降。納入了沒(méi)有貧血的Coombs陽(yáng)性（但若有溶血性貧血?jiǎng)t此條不計(jì)）。

Coombs試驗(yàn)即抗人球蛋白試驗(yàn),是檢測(cè)血液中溫反應(yīng)性抗體的一種方法,也是診斷自身免疫性溶血性貧血的重要指標(biāo)。第32頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎活檢腎活檢作為一條獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)。如果腎活檢為狼瘡性腎炎，那么只要有ANA或抗dsDNA抗體的陽(yáng)性就可以診斷SLE。第33頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE起病的不典型表現(xiàn)舉例１）原因不明的反復(fù)發(fā)熱；抗炎退熱治療往往無(wú)效；２）多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；３）持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；４）抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；５）不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；６）腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；７）血小板減少性紫癜或溶血性貧血；８）不明原因的肝炎；９）反復(fù)自然流產(chǎn)或突發(fā)深靜脈栓塞或血管阻塞性中風(fēng)發(fā)作。第34頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。第35頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕型SLE表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎口腔潰瘍皮疹胸膜炎其它：低熱、疲勞等第36頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（心臟）冠狀動(dòng)脈血管炎/或血管病Libman-Sacks心內(nèi)膜炎心肌炎心包填塞惡性高血壓Libman-Sacks心內(nèi)膜炎于1924年命名，亦稱“疣狀心內(nèi)膜炎(verrucousendocarditis)”，主要見(jiàn)于見(jiàn)于SLE，非感染性贅生物。左心瓣膜常見(jiàn)，一般附著在瓣葉的左室面，多呈扁平的疣裝。主要成分為纖維素和血小板，可造成栓塞。在菌血癥等情況下，易轉(zhuǎn)成感染性贅生物。第37頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（肺臟）肺動(dòng)脈高壓肺出血肺炎肺梗塞肺萎縮肺間質(zhì)纖維化第38頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（血液系統(tǒng)）溶貧粒細(xì)胞減少(WBC<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)血栓性血小板減少性紫癜血栓形成（靜脈/或動(dòng)脈）第39頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（腎臟）腎小球腎炎持續(xù)不緩解急進(jìn)性腎小球腎炎腎病綜合征第40頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（消化系統(tǒng)）腸系膜血管炎胰腺炎第41頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)）抽搐急性意識(shí)障礙昏迷腦卒中橫貫性脊髓炎單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎視神經(jīng)炎精神性發(fā)作脫髓鞘綜合征第42頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（皮膚）血管炎彌漫性嚴(yán)重的皮損，潰瘍，大泡第43頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型SLE表現(xiàn)（其他）嚴(yán)重肌炎高熱(非感染性，有衰竭表現(xiàn)）第44頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount),其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)第45頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLEDAI積分癲癇8蛋白尿4精神癥狀8膿尿4器質(zhì)性腦病8新出現(xiàn)的紅斑2顱神經(jīng)病變8脫發(fā)2狼瘡性頭痛8粘膜潰瘍2視網(wǎng)膜病變8胸膜炎2腦血管意外8心包炎2血管炎8低補(bǔ)體血癥2關(guān)節(jié)炎4ds-DNA滴度升高2肌炎4發(fā)熱1管型尿4白細(xì)胞減少1血尿4血小板減少1第46頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLEDAI積分SLEDAI積分對(duì)SLE病情的判斷：0-4分基本無(wú)活動(dòng),5-9分輕度活動(dòng),10-14分中度活動(dòng),>=15重度活動(dòng)。第47頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLEDAI積分注意點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)里的癥狀是指整個(gè)病程中是否出現(xiàn)。SLEDAI中的癥狀是指評(píng)估時(shí)間點(diǎn)時(shí)存在的癥狀。如患者起病是蝶形紅斑，后紅斑消退，現(xiàn)在出現(xiàn)了腎臟病變，表現(xiàn)為蛋白尿，那么診斷需要記入2條：蝶形紅斑和腎臟病變。而現(xiàn)在SLEDAI評(píng)分則只記入蛋白尿的4分。第48頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE的治療第49頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則1、早發(fā)現(xiàn)、早治療；2、臟器受損程度的評(píng)估；3、初次徹底治療，使之不再?gòu)?fù)發(fā)；4、制定觀察療效的指標(biāo)、活動(dòng)性指標(biāo)及臟器功能改善的指標(biāo)；5、治療方案及藥物劑量必須個(gè)體化，檢測(cè)藥物的毒副作用；6、定期全面檢查，維持治療；7、恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)及提高生活質(zhì)量。第50頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天去除誘因避免日光照射；停用可能誘發(fā)狼瘡活動(dòng)的藥物、食物、化妝品、染發(fā)劑等；控制誘發(fā)病情活動(dòng)的感染；孕婦狼瘡活動(dòng)，根據(jù)病情需要選擇中止妊娠（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、提前剖宮產(chǎn)）等。第51頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制急性炎癥及過(guò)敏反應(yīng)★糖皮質(zhì)激素；非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；靜脈注射丙球；新型生物制劑（針對(duì)炎癥因子的，如腫瘤壞死因子拮抗劑等）。第52頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天糾正免疫異常1、清除自身抗體、免疫復(fù)合物：血漿置換、血液凈化等；

2、控制自身免疫細(xì)胞數(shù)量、功能：免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、驍悉等），抗瘧藥（氯喹、羥氯喹），生物制劑（美羅華-利妥昔單抗）等。第53頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)受累臟器的處理

如血管病變嚴(yán)重，需要擴(kuò)血管、抗凝、溶栓處理；如腎功能不全、尿毒癥期，需要血透；如癲癇發(fā)作，需要抗癲癇藥物治療；如肺部受累，需要氧療，必要時(shí)予呼吸機(jī)支持等等。第54頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防藥物毒副作用的治療1、必須權(quán)衡治療的“利”與“弊”，努力達(dá)到療效最大化和毒副作用最小化；

2、藥物的毒副作用一部分取決于個(gè)體的差異，代謝的遺傳因素；另一部分取決于藥物的劑量及療程。第55頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺糖皮質(zhì)激素的種類短效糖皮質(zhì)激素：可的松，氫化可的松；中效糖皮質(zhì)激素：潑尼松（強(qiáng)的松），潑尼松龍，甲潑尼龍（美卓樂(lè)）等；長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素：地塞米松，倍他米松（得寶松）等。第56頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺糖皮質(zhì)激素的副作用1.靜脈迅速大劑量用藥可能發(fā)生全身性過(guò)敏反應(yīng)。包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹等麻疹、氣短、胸悶、喘鳴；2.長(zhǎng)程用藥可引起醫(yī)源性庫(kù)欣綜合癥（主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等）；3.精神癥狀；4.抵抗力下降，感染危險(xiǎn)升高；重者可危及生命。5.低血鉀；6.高脂血癥；7.糖尿?。?.胃腸道黏膜受損，誘發(fā)潰瘍及出血；重者可危及生命。9.骨量下降及骨質(zhì)疏松癥；10.下丘腦-垂體-腎上腺軸受抑制，停藥后出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素停藥綜合癥；11.無(wú)菌性骨壞死，包括無(wú)菌性股骨頭壞死；12.肌炎和肌無(wú)力；以上情況，重者會(huì)危及生命。

第57頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫抑制劑的種類環(huán)磷酰胺（CTX）甲氨蝶呤（MTX）來(lái)氟米特（愛(ài)若華、妥抒，LEF）硫唑嘌呤（依木蘭，AZA）環(huán)孢素（新山地明，CsA）霉酚酸酯（驍悉、賽可平、扶異，MMF）植物制劑：雷公藤多苷片等第58頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫抑制劑的副作用1）消化道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、粘膜反應(yīng)、肝功能影響等，多與劑量相關(guān)。2）骨髓抑制：貧血、白細(xì)胞、血小板減少。3）環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物可引起出血性膀胱炎。大量補(bǔ)液可避免。4）皮膚及神經(jīng)毒性：皮疹、脫發(fā)、口周及肢端麻木、藥物滲漏造成局部反應(yīng)。5）心肺毒性：常規(guī)劑量環(huán)磷酰胺不產(chǎn)生心臟毒性，但高劑量時(shí)可引起心肌壞死，偶有發(fā)生肺纖維化。6）免疫功能下降：發(fā)復(fù)感染、發(fā)熱。7）生殖毒性，如停經(jīng)或精子缺乏。嚴(yán)重者可引起終生不育。8）過(guò)敏反應(yīng)：可出現(xiàn)皮疹、氣促、粘膜水腫，甚至過(guò)敏性休克、肝臟損害。以上情況，重者會(huì)危及生命。第59頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗瘧藥氯喹、羥氯喹（芬樂(lè)，HCQ）對(duì)于狼瘡的皮膚病變效果顯著，對(duì)骨骼肌肉癥狀，輕微全身癥狀有效，常為首選藥物。一方面調(diào)節(jié)免疫，另一方面降低感染機(jī)會(huì)及心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。主要的副作用是需要注意眼底病變，如果出現(xiàn)視物不清和視野缺損、縮小，及時(shí)眼科檢查。早期的病變是可逆的。第60頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天沙利度胺商品名為反應(yīng)停。對(duì)于皮膚癥狀有一定療效，且有鎮(zhèn)吐作用。副作用有致畸作用（海豹兒），疲乏眩暈，非劑量依賴性多神經(jīng)病變等。孕婦禁用，多選擇睡前服用，一旦出現(xiàn)麻木，感覺(jué)異常，及時(shí)來(lái)院診治、停藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。第61頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅斑狼瘡治療的新技術(shù)生物制劑：針對(duì)某一種免疫細(xì)胞或炎癥因子等單一炎癥反應(yīng)鏈中間物。通俗的理解就是如果把傳統(tǒng)的免疫抑制劑理解為大面積無(wú)差別轟炸，生物制劑就是精確制導(dǎo)導(dǎo)彈定點(diǎn)攻擊。其生產(chǎn)的工藝來(lái)源于現(xiàn)代生物技術(shù)，統(tǒng)稱生物制劑。生物制劑的用途目前主要在免疫性疾病、腫瘤和血液病治療上。第62頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅斑狼瘡治療的新技術(shù)生物制劑的展望：抗CD20單抗（美羅華）

B細(xì)胞耐受原抗B淋巴細(xì)胞刺激因子抗體

CTLA-4Ig第63頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅斑狼瘡治療的新技術(shù)生物制劑的缺點(diǎn)：目前技術(shù)尚不成熟，長(zhǎng)期的療效觀察資料不夠。很多藥物尚處在試驗(yàn)階段，國(guó)內(nèi)無(wú)法獲得。專利技術(shù)多在國(guó)外，價(jià)格昂貴，代價(jià)大，目前醫(yī)保不報(bào)銷。第64頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅斑狼瘡治療的新技術(shù)血液凈化治療：利用血透技術(shù)，將病人的血液在體外進(jìn)行血液凈化，用免疫吸附柱將患者血液內(nèi)的大量免疫復(fù)合物進(jìn)行清除，以達(dá)到控制疾病急性爆發(fā)的手段之一。既往曾有血漿置換方法，手段、目的類似，但需要大量的血漿，而且外來(lái)的血漿也帶來(lái)了傳染疾病的可能。第65頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅斑狼瘡治療的新技術(shù)干細(xì)胞移植：免疫異常的根本是免疫細(xì)胞的異?；罨?，易感基因的表達(dá)，從而產(chǎn)生異常的免疫物質(zhì)，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)作。干細(xì)胞移植是在骨髓移植的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。通過(guò)重建免疫系統(tǒng)而期待根治疾病。骨髓干細(xì)胞移植；外周血干細(xì)胞移植；臍帶血干細(xì)胞移植；胎肝干細(xì)胞移植。同種異體造血干細(xì)胞移植；自體造血干細(xì)胞移植。第66頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅斑狼瘡治療的新技術(shù)但是干細(xì)胞移植存在很多問(wèn)題：移植前需要已有免疫系統(tǒng)的清除，需要大劑量化療，隨之帶來(lái)的巨大毒副作用和感染的風(fēng)險(xiǎn)。自體造血干細(xì)胞移植并未清除易感基因的攜帶，可在一段時(shí)間內(nèi)去除疾病，但不能排除再發(fā)的可能。同種異體造血干細(xì)胞移植需要配型，治療后效果好，但是尋找合適的干細(xì)胞來(lái)源是一大難題。移植的失敗幾率較自體的要高。費(fèi)用昂貴（10萬(wàn)元起）。第67頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SLE合并重要臟器累及的治療狼瘡性腎炎肺動(dòng)脈高壓神經(jīng)精神狼瘡第68頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天LN的治療腎活檢確定疾病診斷評(píng)估疾病活動(dòng)度，可逆性改變與不可逆性改變確定預(yù)后制定治療方案尿常規(guī)檢查方便簡(jiǎn)捷，但注意試驗(yàn)室誤差6月內(nèi)24小時(shí)蛋白尿下降至<1g提示預(yù)后良好第69頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天LN的治療腎炎預(yù)后腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學(xué)檢查（抗ds-DNA、C3）——價(jià)值低，僅作輔助信息第70頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天LN的治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標(biāo)準(zhǔn)治療。形成共識(shí)：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導(dǎo)（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導(dǎo)緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等第71頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天LN的治療激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解期——較強(qiáng)的免疫抑制治療維持治療期——長(zhǎng)期的較低的免疫抑制治療維持長(zhǎng)期療效——僅CTX療效明確，但副作用較多中短期——霉酚酸酯相比CTX療效相當(dāng)，毒性較小對(duì)重癥狼瘡腎炎，尚不能替代靜脈應(yīng)用激素聯(lián)合CTX誘導(dǎo)緩解治療應(yīng)密切觀察，6個(gè)月無(wú)效應(yīng)考慮更積極治療維持治療用于不耐受Aza或Aza治療后復(fù)發(fā)緩解后復(fù)發(fā)不常見(jiàn)，但應(yīng)密切隨訪第72頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈高壓（PAH）的治療發(fā)生率為5%-14%平均生存時(shí)間為2.3年SLE第三大死因臨床表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮腫等，常伴有雷諾氏現(xiàn)象多普勒心彩超可進(jìn)行篩查;常規(guī)胸片。確診需經(jīng)右心導(dǎo)管檢查，平均肺動(dòng)脈壓靜息狀態(tài)大于25mmHg或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)大于30mmHg第73頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天主肺動(dòng)脈段突出周邊血管減少（剪枝現(xiàn)象）右室增大凸向胸骨后空間PAH的胸片發(fā)現(xiàn)第74頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈干明顯增粗，約為同平面升主動(dòng)脈直徑1.5倍。3D重建顯示右下肺動(dòng)脈明顯迂區(qū)、成角，管徑粗細(xì)不一第75頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAH的治療應(yīng)針對(duì)不同情況進(jìn)行如合并有明確的其它引起肺高壓疾病，相應(yīng)處理（改善左心功能、瓣膜手術(shù)、氧療、抗凝、抗感染）類固醇激