護理文書書寫規(guī)范

關(guān)于護理文書書寫規(guī)范2護理文書書寫的基本要求

是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護理文書由注冊護士書寫，也可由實習(xí)護士、試用期護士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護士審閱并簽名。手工書寫護理文書的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在劃線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理文書書寫的基本要求

實行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護理文書，按有關(guān)要求及時打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設(shè)置于各表格底部居中。因搶救患者未能及時書寫護理文書時，值班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實補記，并加以說明。須取得患者（包括產(chǎn)婦等服務(wù)對象，下同）書寫同意方可進行的護理活動，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4醫(yī)療護理文件的記錄要求

及時準(zhǔn)確完整客觀簡要清晰第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單四、非病歷歸檔護理文書五、入院護理評估第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6一、體溫單體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過敏、頁碼等。體溫單繪制與填寫應(yīng)清晰、規(guī)范、整潔。住院期間體溫單排列在病歷的最前面。出院病歷體溫單排在最后面。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天眉欄底欄呼吸40℃-42℃欄體溫欄脈搏欄第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天8一、體溫單1）入院日期的記錄格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁第1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只寫“日”。如遇到新的年度或月份，則應(yīng)分別填寫相應(yīng)的“年-月-日”或“月-日”。2）住院日數(shù)從入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天9一、體溫單3）手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時間），手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫7天；如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子進行填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2—7/8。4）40℃-42℃體溫欄的記錄內(nèi)容

一律使用專用章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”“轉(zhuǎn)科”“手術(shù)”“分娩”“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。患者外出或拒絕測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天10一、體溫單5）體溫的記錄每格為0.1℃分為紙質(zhì)手繪和電子手繪，用藍或黑筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，口溫為藍或黑圓點“●”、肛溫為藍或黑圓圈“○”、腋溫為藍或黑叉“╳”。相鄰兩次體溫之間用藍或黑筆連線。物理降溫后的體溫繪制對高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復(fù)物理后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。體溫不升者，用藍或黑筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格?；颊咭蚬释獬?，回病房后補測的體溫繪制在相應(yīng)時間欄內(nèi)。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、體溫單

6）脈搏的記錄每格為2次。脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時，在口溫藍或黑圓點“●”或腋溫藍或黑叉“╳”外以紅圈“○”表示，在肛溫藍或黑圓圈“○”內(nèi)畫紅點“☉”。脈搏短絀時，以紅圈“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。

第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、體溫單

7）呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。8）體溫、脈搏呼吸應(yīng)同步測量并記錄。一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫。9）大便、小便、體重、身高、血壓、總出入量、藥物過敏等用藍黑墨水或碳素墨水記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。體重單位為公斤（kg），身高單位為（cm），血壓單位為毫米汞柱（mmHg)，出入量單位為（ml)。填寫時，只需填寫數(shù)字。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、體溫單

10）記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄，將前一日24小時大小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。

小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。大便填寫次數(shù)。未解用“0”，大便失禁、腸瘺，用“*”表示，人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸用“E”表示。

“0/E”表示清潔灌腸后未解大便；“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；“1，2/E”表示灌腸前解大便1次，清潔灌腸后解大便2次；“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、體溫單

11）出入量的記錄醫(yī)囑記出入水量時，按時間順序記錄在護理記錄單上，將24小時總量轉(zhuǎn)記在體溫對應(yīng)日期的相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次，醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時，按實際時間總量記錄，并標(biāo)明實際計量時間。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、體溫單

12）血壓、體重的記錄新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應(yīng)日期的欄目內(nèi)，因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。醫(yī)囑每日≦2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護理記錄單上，如為下肢血壓須標(biāo)注。一般情況下，7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。

第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、體溫單

13）身高的記錄患者入院時視病情測量身高并記錄。14）藥物過敏史的記錄患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物的名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名。15）空格欄

可作為需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄導(dǎo)管情況等。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上，需定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。臨時醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的，一般僅執(zhí)行一次，有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可以在24小時以上。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、醫(yī)囑單

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。由處理醫(yī)囑的護士確認該醫(yī)囑完整、無誤后簽名。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天22第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天23二、醫(yī)囑單（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼。醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

“St”醫(yī)囑要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行護士填寫執(zhí)行時間并簽名。如在規(guī)定時間內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名?！敖裢怼薄ⅰ懊鞒俊苯车柔t(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)師據(jù)實補開醫(yī)囑，當(dāng)事護士據(jù)實補記執(zhí)行時間和簽名。各種藥物過敏試驗其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識“（+）”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記；如為電子病歷，打印后的陽性結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標(biāo)識；陰性結(jié)果用藍黑墨水筆記錄，標(biāo)識為“（-）”。

第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護理記錄單中注明。輸血（含成分輸血）需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均應(yīng)在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天26注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，并與搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補開，當(dāng)事護士據(jù)實補記執(zhí)行時間和簽名。處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚方可執(zhí)行。不可執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天27三、護理記錄單

護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。一般護理記錄單相關(guān)?？谱o理記錄單（產(chǎn)科護理記錄單、新生兒護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、重癥監(jiān)護室護理記錄單、精神科護理記錄單等）。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天28一般患者護理記錄記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護理記錄體現(xiàn)個體化，有觀察重點，針對性的護理措施與效果等。三、護理記錄單第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天體溫單位為“攝氏度（℃）”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。脈搏單位為“次/分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。呼吸單位為“次/分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。血壓單位為“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。血氧飽和度直接在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫測得數(shù)值。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天意識:應(yīng)根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。瞳孔：包括大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用“+”，遲鈍用“±”，消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方，兩側(cè)等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“＜”或“＞”表示，如“o>o”，表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“o-o”表示。皮膚：根據(jù)情況填寫：壓瘡、出血點、破損、水腫等。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天出入量單位為“毫升（ml）”。記錄時直接填寫數(shù)量，不需填寫單位。

1）入量入量項目包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。2）出量出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml”，納入出入量計算。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天出入量總結(jié)在入量的“項目”欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量）?？?cè)肓坑浫肴肓繖趦?nèi)，總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線（如“800”）電子病歷除外，并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護理措施及效果。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科等交接記錄患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙簽名。病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法，了解患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、非病歷歸檔護理文書

非病歷歸檔護理文書，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護理工作中有需要建立并保存一定時間的護理文書。如相關(guān)告知書，護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護理交班志等。入院告知書：

入院告知書是護士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等信息，并由患者或家屬簽字認可的護理文書。告知內(nèi)容：介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護士等；介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，