抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)

關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀Part1第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天超級(jí)細(xì)菌第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天政協(xié)委員稱(chēng)中國(guó)或?qū)⒚媾R無(wú)有效抗生素可用局面

2011-3-11中國(guó)青年報(bào)鐘南山：第一，醫(yī)生的理念、醫(yī)生的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平；第二，醫(yī)生為了保護(hù)自己而濫用抗生素，也就是說(shuō)‘我都用了，到時(shí)候不行，我能做的都做了；第三，我國(guó)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀依然存在;2011年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》?！翱咕幬飸?yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)”：飛行突擊檢查。全國(guó)通報(bào)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事醫(yī)師誡勉談話或行政處分。第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天4世界各國(guó)的強(qiáng)烈反應(yīng)

WHO召開(kāi)兩次緊急會(huì)議，制定控制耐藥策略美國(guó)發(fā)出了“抗生素耐藥危機(jī)”的警告

歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對(duì)人類(lèi)健康的威脅”

世界各國(guó)采取行政手段，限制抗菌藥物使用

我國(guó)社會(huì)各界廣泛關(guān)注，“抗菌藥物聯(lián)合整治”、“專(zhuān)項(xiàng)整治”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天5我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥特點(diǎn):1.抗菌藥物臨床應(yīng)用品種多如喹諾酮類(lèi)藥物，美國(guó)僅批準(zhǔn)6種喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用，而我國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)近20種臨床應(yīng)用，其中多數(shù)在美國(guó)和歐洲被嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)警示?！鶕?jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)目前申批上市抗菌藥物共計(jì)1800多個(gè)品種我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天62.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度偏高,用量偏大＊住院患者抗菌藥物使用率為68.9%,抗菌藥物聯(lián)合使用率37.0%,抗菌藥物使用強(qiáng)度80.1DDD.＊門(mén)診患者抗菌使用率為21.8%,單張抗菌藥物處方平均金額158.2元.＊DDD:日協(xié)議處方量,80.1DDD即平均100個(gè)患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天7我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀3.用藥水平偏低,藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)和用藥方法不合理.5年來(lái)我國(guó)抗菌藥物使用總量的前三位：喹諾酮類(lèi)、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素；Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用正確率不足30%。歐洲國(guó)家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等。新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低。第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天8我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用品種排序

分組 手術(shù)組非手術(shù)組

第一位二代頭孢喹諾酮類(lèi)

第二位硝咪唑類(lèi)三代頭孢

第三位喹諾酮類(lèi)二代頭孢（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007年度結(jié)果）第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天Part2抗菌藥物不合理使用引發(fā)的危害第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全球-------“濫用抗生素”現(xiàn)象。中國(guó)-------

公認(rèn)的“濫用抗生素大國(guó)”。第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2004.7.1中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局：未列入非處方藥的抗生素，在全國(guó)范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑醫(yī)生處方銷(xiāo)售。實(shí)際上？第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病原體，導(dǎo)致治療失敗過(guò)度使用抗菌藥物給藥劑量偏大、療程過(guò)長(zhǎng)聯(lián)合用藥無(wú)指證、使用新的昂貴的抗菌 藥不重視病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的抗菌藥未充分重視藥物的毒副作用及不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥率逐年增加，導(dǎo)致治療失敗、病死率上升無(wú)效/臨床療效不佳不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死，使患者承受極大痛苦臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀

病原體尚未明確時(shí)選藥不當(dāng)不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害

所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見(jiàn)不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致眾多危害，同時(shí)也使當(dāng)前治療策略面臨巨大挑戰(zhàn)我國(guó)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用表現(xiàn)與危害第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生、導(dǎo)致抗菌藥物失效；

導(dǎo)致大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病，危及生命安全；

浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者的負(fù)擔(dān)。第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)20多萬(wàn)株臨床分離細(xì)菌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示:最常見(jiàn)的幾種革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率在60％以上，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率在50％以上；革蘭陽(yáng)性菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄 球菌比例占58.5％和75.8％，同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮 類(lèi)、克林霉素等多種抗菌藥物的耐藥率超過(guò)50％。第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低

青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、紅霉素等抗菌活性不足過(guò)去的20％。

頭孢菌素：不同種類(lèi)頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20％～80%;三代頭孢降低了40％以上，在世界范圍頗為罕見(jiàn)。

喹諾酮類(lèi)藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的30％～40%。第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天《Geek》：你吃肉嗎？如果你吃肉，那么你很不幸，因?yàn)槌匀饩褪浅钥股亍?/p>

第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)物濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步加重★每年有750～1000噸的金霉素、5000～7000噸的土霉素用于食用動(dòng)物?！?997年諾氟沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)?！锊糠诛嬎?、糧食、蔬菜、肉類(lèi)、乳品等抗菌藥物含量超標(biāo)第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥品不良反應(yīng)?2014貴州省ADR報(bào)告數(shù)量前10位抗菌藥?????????左氧氟沙星阿奇霉素頭孢曲松鈉（死亡2例，2014提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（死亡1例，2014提取風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品）青霉素鈉（死亡1例）頭孢噻肟鈉（死亡1例，2014提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品）阿莫西林替硝唑頭孢呋辛鈉（死亡1例，2014提取的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)涉及藥品）

第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥品不良反應(yīng)★頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)★頭孢曲松鈉治過(guò)敏性休克★司帕沙星光敏反應(yīng)★莫西沙星肝損害★帕珠沙星腎損害★加替沙星引起血糖異常第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天Part3醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天5個(gè)規(guī)范《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則》

2004年，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》

2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

2009年，衛(wèi)生部38號(hào)文件《抗感染藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011年7月1日，衛(wèi)生部抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南

2005年，美國(guó)第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天?控制源頭:加強(qiáng)藥品研發(fā)、生產(chǎn)管理?控制流通:納入處方藥物管理《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷(xiāo)售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法》?控制應(yīng)用:2004年8月19日發(fā)布《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》2005年10月發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年3月24日發(fā)布48號(hào)令《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》2009年3月25日發(fā)布38號(hào)令《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》

加強(qiáng)農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的管理：避免人畜共用控制抗菌藥物不合理使用的對(duì)策第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)格控制外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用；

降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提高合理使用抗菌藥物水平；

實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理。臨床抗菌藥物使用的管控重點(diǎn)第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

相關(guān)法律法規(guī)

中華人民共和國(guó)藥品管理法

中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施辦法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定

處方管理辦法

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn) 題的通知（即2009年38文）

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》2010年2月第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

衛(wèi)生部、SFDA、工業(yè)和信息化部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于印發(fā)全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】111號(hào)）

衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知”衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）

貴州省衛(wèi)生廳“2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案”魯衛(wèi)醫(yī)字【2011】68號(hào)相關(guān)法律法規(guī)第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天Part2醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理手段

健全管理組織結(jié)構(gòu)

完善各項(xiàng)管理制度

全員抗菌藥物培訓(xùn)

加大監(jiān)督檢查力度

嚴(yán)格執(zhí)行一品雙規(guī)第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二級(jí)醫(yī)院面臨的工作1、藥事委員會(huì)的更名藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組2、簽訂責(zé)任狀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。3、設(shè)置：感染性疾病科和臨床微生物室， 配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師4、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)：培訓(xùn)、考核和認(rèn)證，以及監(jiān)控 藥師抗菌藥物調(diào)劑權(quán)：培訓(xùn)、考核和認(rèn)證，以及監(jiān)控第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二級(jí)醫(yī)院面臨的工作?4、合理用藥指標(biāo)的建立處方指標(biāo)、抗菌藥物用藥指標(biāo)、預(yù)防用藥指標(biāo)；5、使用量、金額排名前10位的抗菌藥物品種；6、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的年度目標(biāo)控制；7、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度、通報(bào)和誡勉談話制度；8、抗菌藥物目錄與臨時(shí)采購(gòu)程序的建立專(zhuān)項(xiàng)檢查：貴州省的的專(zhuān)項(xiàng)檢查重點(diǎn)抽查：衛(wèi)生部的檢查組進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢查第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%；

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；

I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的使用率僅為22%-25%。近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67％到82％之間。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)住院患者抗菌素藥物使用率高達(dá)80%。第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天高度關(guān)注

血液透析室科、ICU、介入治療、外科I類(lèi)切口、呼吸科等

抗菌藥物使用量、使用率、使用強(qiáng)度

“專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)”范圍與內(nèi)容：國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素類(lèi)藥物以及腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥、超說(shuō)明書(shū)用藥等

在處方審核、日常檢查、處方點(diǎn)評(píng)等工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，也可進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，如：中成藥使用問(wèn)題、靜脈輸液與添加小針劑、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待、某些用藥風(fēng)險(xiǎn)高或有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的藥品、易發(fā)生用藥問(wèn)題的特殊人群等。第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；我國(guó)，住院患者抗菌 藥物使用強(qiáng)度約為80.1DDD。

I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。??外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥 清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)

WHO推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的使用率僅為

22%-25%。近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67％到82％之間

第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查內(nèi)容??????抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排前10位的抗菌藥品種住院病人抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度門(mén)診抗菌藥處方比例I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥預(yù)防使用率

--《2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級(jí)管理?抗菌藥物分為三級(jí)（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級(jí)管理?

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天Part3醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用原則第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則?一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物?二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物?三、結(jié)合PK/PD及病情用藥方案?jìng)€(gè)體化?1.治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌 藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）， 可選用組織穿透性強(qiáng)的藥物或加大劑量（治療劑量范圍高 限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃 度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低 限）。第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則?2.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗 菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身 性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 轉(zhuǎn)時(shí)可改為口服給藥。?3.根據(jù)抗菌藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)確定給藥次數(shù)、間隔，時(shí)間依賴(lài) 性、半衰期短的抗菌藥一日多次給藥，濃度依賴(lài)性可一日

1次給藥。?4.抗菌藥物療程因感染不同而異，通常用至體溫正常、癥 狀消退后72～96小時(shí)，但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、 化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌 咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方 能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天?治療全身性感染或臟器感染應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物， 局部用藥僅限于少數(shù)情況，如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)， 可加用某些藥物鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁濃重，膿腔內(nèi)注 入；眼科感染；皮膚表層及口腔、陰道粘膜的淺表感染 ；應(yīng)避免局部應(yīng)用主要用于全身性感染的品種。?局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不不易致敏和不 易導(dǎo)致耐藥的殺菌劑。青霉素、頭孢類(lèi)等易致敏的藥不 可局部應(yīng)用，氨基糖苷類(lèi)耳毒性藥不可局部滴耳。局部應(yīng)用抗菌藥的原則第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天?抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委?的感染，不需聯(lián)合用藥，僅下列情況有指征聯(lián)合用藥：?（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。?（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染（如腹腔、盆腔感染），2種或2種以上病原菌感染。?（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。?（4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天?（5）聯(lián)合用藥可減少毒性大抗菌藥物的劑量，如兩性霉 素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可 適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。?聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合， 如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi) 聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。?聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合 僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合 用藥后藥物不良反應(yīng)將增多抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則?目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或 污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全 身性感染。?外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天?清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素圍術(shù)期預(yù)防用藥指征：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、污染機(jī)會(huì)多者②手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補(bǔ)片）④有明顯感染高危因素，如高齡（65歲以上）、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、免疫缺陷等外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天?

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用

外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則?清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌 群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需 預(yù)防用抗菌藥物。?污染手術(shù)：此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法

?給藥方法：?接受清潔手術(shù)者?在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切 口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口 細(xì)菌的藥物濃度。?手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。?如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手 術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手 術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法?接受清潔-污染手術(shù)者?手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。?污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。?對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天Part4抗菌藥主要分類(lèi)及臨床應(yīng)用特點(diǎn)第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥分類(lèi)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)目前國(guó)際上比較通用的分類(lèi)方法:

β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或β-內(nèi)酰胺類(lèi)①青霉素類(lèi);②頭孢菌素類(lèi);③其他β-內(nèi)酰胺類(lèi);β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(復(fù)合劑)、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和單環(huán)類(lèi)，其分子結(jié)構(gòu)中均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。④氨基糖苷類(lèi);⑤大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)/林可霉素類(lèi)/萬(wàn)古霉素類(lèi);⑥四環(huán)素類(lèi);⑦喹諾酮類(lèi);⑧磺胺類(lèi);⑨硝基呋喃類(lèi);（10）抗結(jié)核分枝桿菌類(lèi);（11）抗真菌藥。第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.2.3.4.干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁合成：β-內(nèi)酰胺類(lèi)，萬(wàn)古霉素?fù)p傷細(xì)菌的細(xì)胞膜：多肽類(lèi)阻礙細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)影響細(xì)菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、利福霉素類(lèi)

抗菌藥分類(lèi)按作用機(jī)制分類(lèi)第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥分類(lèi)按PK/PD分類(lèi)可將抗生素分為三類(lèi)：1.時(shí)間依賴(lài)性藥物：包括大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、林可霉素類(lèi)；2.濃度依賴(lài)性藥物：包括氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)和二性霉素B等；3.與時(shí)間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物： 如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、 唑類(lèi)抗真菌藥等。第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

濃度依賴(lài)性

對(duì)致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、 酮內(nèi)酯類(lèi)、兩性霉素B

主要參數(shù)

AUC0-24/MICCmax/MIC

時(shí)間依賴(lài)性

抗菌作用與同細(xì)菌 接觸時(shí)間密切相關(guān) 多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)

主要參數(shù)

T>MICAUC/MIC與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持 續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

時(shí)間依賴(lài)且PAE或

T1/2較長(zhǎng)

阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、 糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥

主要參數(shù)

AUC/MIC

按PK/PD分類(lèi)

抗菌藥物第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物★抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)。★該類(lèi)藥在大約4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類(lèi)藥無(wú)PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng)。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求★最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：T>MIC第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）濃度依賴(lài)性抗菌藥★影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。對(duì)于此類(lèi)藥物在一定范圍內(nèi)可通過(guò)提高濃度來(lái)提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：AUC/MIC90和Cmax/MIC90★對(duì)于此類(lèi)藥物可通過(guò)提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來(lái)提高臨床療效。對(duì)于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天濃度依賴(lài)性抗菌藥特點(diǎn)

低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥

高濃度不易選擇耐藥

高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥

如氨基糖苷類(lèi)應(yīng)一日1次給藥

如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日1次第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素后效應(yīng)?抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect,PAE)

系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度 下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或消除后， 細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天I代頭孢代表品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定。抗菌特點(diǎn)：1．G+抗菌作用強(qiáng)：Ⅰ代>Ⅱ代>III代2．對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：Ⅰ代〉Ⅱ代>III代3．對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4．對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效5．有不同程度的腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號(hào)）的應(yīng)用價(jià)值最高。優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)G-均抗菌活性相對(duì)最高； （2）等克分子濃度時(shí)血清濃度最高；

（3）半衰期最長(zhǎng)，約2h，每日兩次應(yīng)用即可（其他藥物約1/2h） （4）劑量相對(duì)應(yīng)用較少。缺點(diǎn)：腎毒性相對(duì)較高。頭孢菌素類(lèi)第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ代頭孢代表品種：頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（?？虅冢┛咕攸c(diǎn)：1．提高了對(duì)陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性2．抗陰性桿菌的活性加強(qiáng)，但不如第三代3．對(duì)陽(yáng)性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強(qiáng)，但不如第一代4．對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種有較強(qiáng)作用5．對(duì)綠膿桿菌，腸球菌無(wú)效6．腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低頭孢菌素類(lèi)第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌有不同程度作用4．對(duì)Ｇ+球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代，不能用于控制金黃色 葡萄球菌感染。5．體內(nèi)分布廣，組織通透較好

頭孢菌素類(lèi)

Ⅲ代頭孢代表品種：頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）,頭孢曲松 （羅氏芬）,頭孢噻肟,頭孢哌酮（先鋒必）抗菌特點(diǎn)：

1.對(duì)G陰性桿菌的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

2.有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯III代＞Ⅱ代＞Ⅰ代第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)半衰期短，但血清Cmax高。一次靜脈注射2g頭孢吡肟在4h后對(duì)銅綠假單孢菌，8h后對(duì)金葡菌、鏈球菌仍有殺菌作用。頭孢匹羅等可以有效地透血腦屏障，在氣管粘膜、肺組織的藥物濃度分別為其血藥濃度的56%和36%。

頭孢菌素類(lèi)IV代頭孢主要包括頭孢吡肟、頭孢匹羅?？咕攸c(diǎn)：

1.對(duì)G+菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；對(duì)G+如葡萄球菌屬、鏈球菌屬特別是其 中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較三代頭孢強(qiáng)。頭孢匹羅對(duì)G+的抑菌作用最強(qiáng)

2.對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；頭孢匹羅和頭孢吡肟對(duì)腸桿菌科 細(xì)菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢他啶和頭孢氨噻肟，對(duì)銅綠假單孢菌的抗菌活性?xún)?yōu)于頭孢 氨噻肟但略低于頭孢他啶。

3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)；

4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。在G-耐藥 時(shí)可以試用第四代頭孢菌素。但它并非對(duì)所有耐第三代頭孢菌素的G-桿菌都有效。 對(duì)厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）作用仍不理想第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢菌素類(lèi)G+菌G-菌綠膿桿菌腎毒性酶穩(wěn)定性一代頭孢+++++-+++二代頭孢三代頭孢四代頭孢++ +++

++ +++++++

-+++/+ ++++ - -

++ +++++++第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭霉素類(lèi)★代表品種：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾。★也有把頭霉素歸類(lèi)為二代頭孢菌素，頭抱西丁的抗菌譜類(lèi)似第二代頭飽菌素，其他幾種則與第三代頭抱菌素相近?！飳?duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的青霉素酶及頭孢菌素酶高度敏感；對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)異★對(duì)大多數(shù)超廣譜

-內(nèi)酰胺酶（ESBL）穩(wěn)定；★對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌的作用比二代頭孢菌素強(qiáng)★對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用顯著低于第一代頭抱菌素。第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基糖苷類(lèi)主要代表品種：慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等。1.以抗G-菌和金葡菌為特點(diǎn)的靜止期殺菌劑，鏈球菌對(duì)該類(lèi)抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，堿性環(huán)境中作用最好,缺氧情況下難達(dá)良好效果。3.被細(xì)菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以丁胺卡那穩(wěn)定性最好。4.不同程度的耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類(lèi)抗菌作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA合成和復(fù)制而起殺菌作用，且對(duì)細(xì)菌細(xì)壁有 強(qiáng)大的穿透破壞能力。其抗菌后效應(yīng)（PAE）強(qiáng)大而持久抗菌特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其G-桿菌，包括許多耐藥菌；2.某些品種對(duì)細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低；4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達(dá)有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，應(yīng)用方便；6.部分品種具有抗結(jié)核菌作用。第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類(lèi)?喹諾酮類(lèi)按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同，分成四代。第一代：因療效不佳，副作用大，現(xiàn)已完全淘汰。第二代：用于急慢性尿路感染及膽道感染、菌痢和腸炎等。因副作用仍較大，除PPA外，其他已淘汰。第三代：?jiǎn)柺烙?0年代，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，較低濃度即顯抗菌活性?？蓪?duì)抗耐藥性葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)革蘭陰性菌療效更佳。本類(lèi)藥物分子中均含氟原子，故稱(chēng)氟喹諾酮類(lèi)。這類(lèi)藥物用于治療重感染及反復(fù)發(fā)作的慢性感染，特別是泌尿系統(tǒng)感染。主要品種有：氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、加替沙星和司帕沙星等。第四代：如莫西沙星、克林沙星和吉米沙星等。主要特點(diǎn)為：結(jié)構(gòu)中有新型的8－甲氧氟喹諾酮，甲氧基引入有助于加強(qiáng)抗厭氧菌活性，而C－7位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)則加強(qiáng)抗革蘭陽(yáng)性菌活性，并保持了原來(lái)抗革蘭陰性菌的活性，副作用更小，但價(jià)格較貴。莫西沙星對(duì)抗菌藥的最大貢獻(xiàn)為：在對(duì)需氧菌G＋球菌活性基礎(chǔ)上，增加對(duì)厭氧菌的活性。吉米沙星更加增強(qiáng)了對(duì)G＋球菌的活性，對(duì)MRSA、綠膿桿菌、肺炎衣原體和支原體及軍團(tuán)菌肺炎等都有很好的作用。

第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天ADR??1.本類(lèi)藥易濃縮、沉積于骨髓中，直接毒害軟骨細(xì)胞的發(fā)育，影響兒童和胎兒的骨骼發(fā)育。故孕婦和12歲以下的小兒應(yīng)禁用。乳母服藥期間，應(yīng)停止哺乳。2.變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）,主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮炎和剝脫性皮炎等，以環(huán)丙沙星和諾氟沙星為多。此類(lèi)反應(yīng)大都較重，一般發(fā)生在服藥后幾天至數(shù)周后，可見(jiàn)哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、血管性水腫、過(guò)敏性脈管炎和過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。故服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光的照射。3.光敏反應(yīng)（如洛美沙星）。服藥后即使無(wú)陽(yáng)光直接照射也可發(fā)生，在陽(yáng)光下更為嚴(yán)重。4.腎臟損害，主要有血尿、結(jié)晶尿等。腎功能不全者慎用。5.大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用該類(lèi)藥物易致肝損害。使谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶等升高，表現(xiàn)為藥物性黃疸，鞏膜、皮膚和黏膜黃染6.糖代謝影響，如加替沙星SADR血糖異常、全身性損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

第68頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天代表品種：紅霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素抗菌特點(diǎn)：1.屬窄譜抗生素；2.本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性；3.堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng)；4.組織內(nèi)濃度高，但不易透過(guò)血腦屏障；部分品種具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用；5.多由膽汁排泄；6.毒性低，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第69頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性。對(duì)下列病原菌具有體外抗菌活性：–G+呼吸道病原菌–G-呼吸道病原菌–呼吸道非典型病原菌–性傳播疾病的病原菌–其他腸道病原菌細(xì)胞內(nèi)微生物大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第70頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天四環(huán)素類(lèi)★廣譜快速抑菌劑，對(duì)陽(yáng)性菌作用強(qiáng)于陰性菌，對(duì)多數(shù)厭氧菌有活性，對(duì)支原體、衣原體有較好的抗菌作用；★首選治療支原體、衣原體感染、立克次體病、回歸熱、布魯氏