二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容常寧市人民醫(yī)院總務(wù)科二甲復(fù)審自查內(nèi)容一、6.9.5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責(zé)明確。評(píng)審要點(diǎn)：【C】安全保衛(wèi)組織健全。有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)?！続】符合“B”，并有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督，并有持續(xù)改進(jìn)成效?？荚u(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）醫(yī)院制定的相關(guān)安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財(cái)務(wù)、藥品、危險(xiǎn)品存放等安全管理制度。醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)圖，明確院長為總負(fù)責(zé)人，分管院長為具體負(fù)責(zé)人，專職安保部門具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門協(xié)同配合。醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。醫(yī)院制定的安保人員崗位職責(zé)，明確緊急情況應(yīng)急處置的權(quán)限、方式以及安保方案。安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。醫(yī)院組織的對(duì)安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括必要的法律基礎(chǔ)知識(shí)和一定的應(yīng)急處置能力，并根據(jù)崗位實(shí)際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護(hù)技能。醫(yī)院組織安保人員開展的應(yīng)急演練的資料。外包單位相關(guān)的資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）?！驹L談?wù){(diào)查】詢問十名保安人員，了解其對(duì)工作職責(zé)、制度、安保應(yīng)急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場核查】核查對(duì)安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件，簽到冊(cè)和考核結(jié)果。B【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評(píng)價(jià)整改措施落實(shí)與整改效果，符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100﹪.A考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二、6.9.5.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。評(píng)審要點(diǎn)：【C】有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求?！綛】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)?？荚u(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動(dòng)的工作方案。醫(yī)院組織應(yīng)急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評(píng)估。醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)的資料?！粳F(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，了解其對(duì)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C【模擬演練】結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進(jìn)行摸擬演練，其摸擬演練的效果達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，符合率100﹪。B【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時(shí)組織的應(yīng)急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級(jí)，確保惡性突發(fā)事件及時(shí)、有效處置。A考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。三、6.10.4.3評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理評(píng)審要點(diǎn)：【C】特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格?！綛】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測(cè)，有完善的和自查監(jiān)測(cè)資料?！続】符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)?？荚u(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。查看操作人員培訓(xùn)考核的資料。查看職能部門定期檢查、檢測(cè)的資料。政府主管部門的定期檢查、檢測(cè)的資料。【現(xiàn)場核查】核查上崗人員的上崗證（全部人員）。核查特殊裝備的檢測(cè)、維護(hù)和運(yùn)行紀(jì)錄?！靖櫤藢?shí)】（Ｂ）從職能部門定期對(duì)特殊裝備進(jìn)行檢查、檢測(cè)資料中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題，是否及時(shí)采取相應(yīng)的措施，整改是否達(dá)到預(yù)期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實(shí)】（Ａ）醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況，改進(jìn)管理，落實(shí)安全措施，評(píng)審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件?？荚u(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。四、1.4.4.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院臨時(shí)停電的應(yīng)急對(duì)策評(píng)審要點(diǎn)：【C】醫(yī)院有臨時(shí)停電的總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案。明確醫(yī)院自備電源應(yīng)急供電的范圍（手術(shù)室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實(shí)驗(yàn)室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進(jìn)行應(yīng)急供電的演練，確保主要用電場所應(yīng)急用電。配備充分的應(yīng)急照明燈，并保持隨時(shí)可用狀態(tài)。員工應(yīng)知曉突發(fā)停電是時(shí)各崗位的職責(zé)和應(yīng)急措施、程序。后勤電力部門實(shí)行24小時(shí)值班制，有完善的交接班紀(jì)錄。至少自備1套應(yīng)急發(fā)電裝置與供電線路，設(shè)備與供電線路定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測(cè)，并有完善的記錄。【B】符合“Ｃ”并1、至少自備2套應(yīng)急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設(shè)備與線路每月進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測(cè)，并有完整的記錄。2、對(duì)因火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)等造成的突發(fā)停電有應(yīng)急預(yù)案。3、對(duì)手術(shù)室、ＩＣＵ、大型設(shè)備、信息中心機(jī)房等重點(diǎn)部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護(hù)，并有完整的記錄?！続】符合“Ｂ”并1、有近3年突發(fā)停電及應(yīng)急處置的完整記錄，要求時(shí)間記錄到分鐘，并有相關(guān)人員的規(guī)范簽名。2、職能部門定期督導(dǎo)檢查。3、突發(fā)停電應(yīng)急管理工作持續(xù)改進(jìn)?？荚u(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時(shí)停叫總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、影像科等）應(yīng)急預(yù)案（含火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的突發(fā)停電）。2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門對(duì)相關(guān)應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的檢查記錄。3、醫(yī)院組織對(duì)突發(fā)臨時(shí)停電事件應(yīng)急預(yù)案演練的資料（圖片、影像）?！粳F(xiàn)場核查】核查醫(yī)院自備應(yīng)急供電設(shè)施設(shè)備（如自備發(fā)電機(jī)）。核查手術(shù)室、病區(qū)和相關(guān)重要場所（如門診大廳、掛號(hào)室、收費(fèi)室）的應(yīng)急照明設(shè)施（如應(yīng)急照明燈）。核查后勤電力部門的值班表，并核對(duì)在崗人員與應(yīng)急工具準(zhǔn)備情況?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣＵ、檢驗(yàn)科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、（各1名），了解對(duì)突發(fā)停電時(shí)應(yīng)急預(yù)案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護(hù)人員（各1名），了解其對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。五、2.8.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。六、2.8.5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。七、6.3.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。八、6.3.3.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。九、6.9.1.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十、6.9.2.1★評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十一、6.9.2.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十二、6.9.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十三、6.9.3.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十四、6.9.3.3評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十五、6.9.4.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法:【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十六、6.9.4.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十七、6.9.7.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十八、6.9.8.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十九、6.9.9.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二十、6.9.10.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評(píng)意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二十三、6.9.7.1★評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評(píng)辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）