膽色素的代謝與黃疸課件

膽色素的代謝與黃疸

1目錄12345膽紅素的來(lái)源與生成血液中膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素在腸道的變化

臨床黃疸案例分析膽紅素在肝中的代謝6血液膽紅素含量增高出現(xiàn)黃疸2一.膽紅素的來(lái)源與生成鐵卟啉類化合物（血紅蛋白，肌紅蛋白，細(xì)胞色素，過氧化氫酶，過氧化物酶）

膽紅素（橙黃色）

膽綠素

分解為膽色素膽素原膽素80%為衰老紅細(xì)胞破壞釋放的血紅蛋白的分解其他則部分來(lái)自造血過程中某些紅細(xì)胞的過早破壞（無(wú)效造血）及部分來(lái)自非血紅蛋白的其他含鐵卟啉化合物的分解。3膽紅素的生成部位：肝、脾及骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中限速酶：微粒體血紅素加氧酶4△血紅素是由4個(gè)吡咯環(huán)連接形成的環(huán)狀化合物，并螯合1個(gè)二價(jià)鐵離子?！髌駷橹拱l(fā)現(xiàn)人體內(nèi)存在3種血紅素加氧酶同工酶，即HO-1，HO-2，HO-3?！餮t素的主要作用是經(jīng)催化后形成膽綠素，膽綠素再經(jīng)進(jìn)一步催化后還原生成膽紅素5HO-1（32kDa）是一種誘導(dǎo)酶，為熱激蛋白32（HSP32）。主要存在于肝、脾、和骨髓等降解衰老紅細(xì)胞的組織器官。HO-2（36kD）是組成型酶，僅受糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)，主要存在于大腦及睪丸組織內(nèi)，其功能多認(rèn)為與CO的神經(jīng)信使作用有關(guān)。HO-3（33kDa）與HO-2有90%的同源性，亦屬組成型表達(dá)，其功能尚未明晰。6二、膽紅素在血液中的運(yùn)輸

膽紅素：脂溶性，難溶于水

血液：清蛋白

清蛋白—膽紅素膽紅素復(fù)合物

增高膽紅素的水溶性，有利于運(yùn)輸限制膽紅素通透細(xì)胞膜對(duì)組織造成毒性作用7某些有機(jī)陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)與清蛋白結(jié)合，從而使膽紅素游離出來(lái)，增加其透入細(xì)胞的可能性。過多的游離膽紅素可與腦部基底核的脂類結(jié)合，并干擾腦的正常功能，稱膽紅素腦病或核黃疸。新生兒高膽紅素血癥及黃疸傾向的病人，對(duì)多種有機(jī)陰離子藥物必需慎用。8三、膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變

9三、膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)代謝

1.攝取，結(jié)合

血液

細(xì)胞膜

胞漿

清蛋白—膽紅素肝臟特異受體載體蛋白復(fù)合物膽紅素

清蛋白膽紅素膽紅素—Y蛋白內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽紅素—Z蛋白

10甲狀腺素、四溴酚磺酸鈉(BSP)和靛青綠(ICG)等可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合Y蛋白，影響膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)。苯巴比妥可誘導(dǎo)Y蛋白的合成。由于新生兒在出生7周后Y蛋白才達(dá)到正常成人水平，故易產(chǎn)生生理性的新生兒非溶血性黃疸，臨床上可用苯巴比妥治療。11三、膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)代謝

2.轉(zhuǎn)化

（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）水溶性結(jié)合膽紅素

膽紅素膽紅素葡糖醛酸一酯

++UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸

UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸二酯

++UDPUDP12兩種膽紅素理化性質(zhì)的比較13三、膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)代謝

3.排泄

肝細(xì)胞向膽小管分泌結(jié)合膽紅素在多耐藥相關(guān)蛋白2（MRP2)轉(zhuǎn)運(yùn)下逆濃度主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

肝在膽紅素代謝中的作用

肝細(xì)胞膜特異受體

肝細(xì)胞漿內(nèi)載體蛋白聯(lián)合作用內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶

膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化與排泄14四、膽紅素在腸道中的變化（一）、膽紅素在腸道內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽素原和膽素（二）、膽素原是結(jié)合膽紅素經(jīng)腸菌作用的產(chǎn)物（三）、少量膽素原可被腸粘膜重吸收，進(jìn)入膽素原的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素腸道細(xì)菌葡萄糖醛酸基膽紅素膽素原（無(wú)色）(中膽素原、糞膽素原、尿膽素原)膽素糞膽素尿膽素15糞膽素原經(jīng)空氣氧化，生成黃褐色的糞膽素，它是正常糞便中的主要色素。正常人每日從糞便排出的膽素原約40~280mg當(dāng)膽道完全梗阻時(shí)，因結(jié)合膽紅素不能排入腸道，不能形成糞膽素原及糞膽素，糞便則呈灰白色，臨床上稱之為白陶土樣便。16☆膽紅素的肝腸循環(huán)腸道中約10%~20%的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝。其中大部分再隨膽汁排入腸腔，形成膽色素的腸肝循環(huán)17少量(10%)重吸收的膽素原進(jìn)入體循環(huán)，可通過腎小球?yàn)V出，由尿排出，即為尿膽素原。正常成人每天從尿排出的尿膽素原約0.5-4.0mg尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素，是尿液中的主要色素，尿膽素原、尿膽素及尿膽紅素臨床上稱為尿三膽。18五、血清膽紅素與黃疸正常血清未結(jié)合膽紅素:占4/5膽紅素≤17.1umol/L結(jié)合膽紅素：占1/5>34.2umol/L鞏膜、皮膚、黃疸粘膜黃染(顯性）

17.1-34.2umol/L無(wú)黃染隱性黃疸當(dāng)血漿膽紅素含量超過17.1μmol/L稱為高膽紅素血癥。膽紅素為橙黃色物質(zhì)，過量的膽紅素可擴(kuò)散進(jìn)入組織造成組織黃染，這一體征稱為黃疸。19黃疸的分類溶血性黃疸：也稱肝前性黃疸，是由于紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高。肝細(xì)胞性黃疸：也稱肝原性黃疸，是由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素的能力降低所致。血清游離膽紅素及結(jié)合膽紅素濃度均增高。

阻塞性黃疸：也稱肝后性黃疸，是由于各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血，造成血清結(jié)合膽紅素增高。20三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷類型血液

尿液糞便顏色間接膽紅素直接膽紅素膽紅素膽素原正常有無(wú)或極微陰性陽(yáng)性棕黃色溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細(xì)胞性黃疸增加增加陽(yáng)性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強(qiáng)陽(yáng)性減少或消失變淺或白陶土色21案例：患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹5個(gè)月，皮膚、鞏膜黃染1個(gè)月”入院，小便黃如濃茶。大便呈陶土色。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染。B超檢查提示肝膽大小正常，肝內(nèi)膽管、肝總管、主胰管擴(kuò)張，胰頭后方實(shí)性包塊，考慮壺腹周圍占位病變。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清總膽紅素406μmmol/L，結(jié)合膽紅素397.4μmol/L，未結(jié)合膽紅素8.6μmol/L，尿膽紅素+++，糞膽原、尿膽原陰性。

初步診斷為阻塞性黃疸，胰腺癌？221.哪些原因可以導(dǎo)致阻塞性黃疸？還需要做哪些輔助檢查幫助確診阻塞的原因？一、良性的原因：（1）膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石阻塞了膽管，造成膽汁無(wú)法排入十二指腸；（2）慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管；（3）膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄；（4）其他罕見的膽道出血(hemobilia)，血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。二、惡性的原因：（1）膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）（2）胰臟頭部癌（3）十二指腸乳頭癌在臨床診療方面，主要采用肝膽胰脾的B超、CT、PTC、MRCP、ERCP232.阻塞性黃疸導(dǎo)致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染的原因是什么？由于肝內(nèi)膽總管擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張，血液中膽紅素過多，過量的膽紅素會(huì)擴(kuò)散進(jìn)入組織造成組織黃染，就會(huì)導(dǎo)致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染。243.為什么血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素明顯增高而未結(jié)合膽紅素沒有增高？100ml血漿清蛋白可結(jié)