先天性馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)治療

1、    先天性馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)治療        【摘要】目的提高先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療效果，減少其并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。方法采用后路松解、脛前肌外移、Evans和Ilizarov等手術(shù)方法治療5個(gè)月14歲兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足315例（484足），按Garceau療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果126例（186足）獲隨訪,平均隨訪38年，優(yōu)85例（125足），良37例（55足），可4例（6足），優(yōu)良率98。結(jié)論手術(shù)療效與足踝部主要肌肉功能、足畸形程度和手術(shù)時(shí)年齡均有明顯關(guān)系。早期矯

2、正畸形并建立動(dòng)態(tài)肌力平衡手術(shù)是治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的有效方法，可減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。【關(guān)鍵詞】馬蹄足畸形； 腱轉(zhuǎn)移術(shù)【中分類號(hào)】R726.8Operative treatment of congenital club footXia Rongqi, Lou Yue, Tang Kai(Department of Orthopaedics, Nanjing Children Hospital, Nanjin, Jiangsu210008）【Abstract】ObjectiveTo increase the effect of treating congenital club foot a

3、nd prevent the further curving. Methods315 patients aged from 5 months to 14 years with congenital club foot(484 feet) were operated on by posteromedial release and tibialis anterior muscles transplantation by various operation methods such as Evans? and Ilizarov?s technique, etc. Long-term results

4、were evaluated according to the criteria made by Garceau. Results126 patients (186 feet) were followed up, on the average time of 38 years, and the excellent and good rates for the treatment accounted for 98%. ConclusionDefinite relationship was found among the efficacy and preoperative function of

5、muscles, the severity of the deformity and the age at operation. Early correction of deformities to restore muscle dynamic balance is an effective method to achieve satisfactory long-term result in function and appearance of congenital club foot, and complication and recurrence rate decrease.【Key wo

6、rds】equinus deformity; tendon transfer先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒足部最常見的畸形，發(fā)病率約1，男女之比為31。我科1981年1月1996年12月手術(shù)治療315例，共484足，療效滿意。1材料與方法1.1病例資料本組315例，484足，其中男246例，女69例。5個(gè)月1歲109例，230足；3歲141例171足；5歲36例44足；10歲25例35足；14歲4例4足。左側(cè)52例，右側(cè)94例，雙側(cè)169例。1.2術(shù)前足畸形程度和合并畸形輕度畸形102足，中度232足，重度150足；術(shù)前足踝部主要肌肉的功能完全者(脛前肌5級(jí)，脛后肌、小腿三頭肌45級(jí))383足，有部分

7、功能者(脛前肌4級(jí)，脛后肌和小腿三頭肌34級(jí))101足，本組患兒術(shù)前腓骨肌功能均不完全。合并脊柱側(cè)凸2例，脊柱裂脊膜膨出3例，脊柱裂6例，先天性髖脫位2例，雙小腿羊膜束帶4例，多關(guān)節(jié)攣縮4例。1.3術(shù)式跟腱延長+跖筋膜切斷術(shù)29例47足，后路松解術(shù)192例301足，后路松解+脛前肌外移術(shù)79例120足，應(yīng)用Ilizarov外固定支架7例7足，Evans術(shù)6例7足，三關(guān)節(jié)固定術(shù)2例2足。本組有9例16足為復(fù)發(fā)再手術(shù)病例(外院8例，本院1例)，均為跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收未完全矯正者。第2次手術(shù)距第1次手術(shù)時(shí)間為13年。第2次手術(shù)方式：后路松解術(shù)4例，后路松解+脛前肌外移術(shù)5例。2結(jié)果隨訪126例，18

8、6足，隨訪時(shí)間38年，平均6年。依據(jù)Garceau1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)：足形正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好；良：前足輕度內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好；可：跟部有較明顯內(nèi)翻。本組優(yōu)85例，125足，占68；良37例，55足，占30；可：4例6足，占2。優(yōu)良率98。其中跟腱延長+足筋膜切斷術(shù)10例20足，優(yōu)3例8足，良6例10足，可1例2足；后路松解術(shù)50例70足，優(yōu)30例42足，良19例26足，可1例2足；后路松解+脛前肌外移術(shù)60例90足，優(yōu)50例73足，良9例16足，可1例1足；Ilizarov外固定架治療2例2足均為良；Evans術(shù)3例3足，優(yōu)2例2足，可1例1足；三關(guān)節(jié)固定術(shù)1例1足為良。3討論3.1手術(shù)年

9、齡先天性馬蹄內(nèi)翻足在患兒出生后即有明顯畸形，畸形隨年齡增加而加重，并由柔軟變?yōu)榻┯?。由于固定性畸形形成，更影響患足發(fā)育，1歲以內(nèi)患兒，術(shù)前手法及石膏矯正可預(yù)防足僵，并可矯正部分畸形。因此我們認(rèn)為手術(shù)年齡以6個(gè)月1歲為宜，即在患兒練習(xí)走路以前完成矯治手術(shù)?；純何葱凶邥r(shí)足部諸骨除排列改變外，多表現(xiàn)正常。隨年齡增長，晚期骨形態(tài)改變明顯，足內(nèi)側(cè)攣縮，舟骨向內(nèi)、向下移位，改變了其與距骨的正常關(guān)系，骰骨也隨之內(nèi)移，足下垂，距骨體從踝穴脫出并向內(nèi)下方傾斜，距骨頭關(guān)節(jié)面指向內(nèi)側(cè)，跟骨隨之內(nèi)傾1。當(dāng)小兒下地行走后，則距骨頸向內(nèi)下方傾斜加劇，距骨可楔形變，跟骨上關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)，跟骨牽拉向上，因不直接負(fù)重，會(huì)退化變小

10、。顯然，在這些病理改變之前矯治能收到良好的療效，因此在患兒走路以前應(yīng)完成矯治手術(shù)。3.2術(shù)式選擇術(shù)前足畸形程度會(huì)直接影響手術(shù)療效?；纬潭容^重的患兒骨結(jié)構(gòu)改變明顯，關(guān)節(jié)僵硬和肌肉發(fā)育不良也較突出1。而且手術(shù)時(shí)年齡多偏大，術(shù)中除徹底松解軟組織外，必要時(shí)可選擇以下術(shù)式：Evans手術(shù)：一般在>4歲的患兒中進(jìn)行，因患兒已下地行走，皮膚胼胝形成，肥大的骰骨使跟骰關(guān)節(jié)在外展中相互頂住，后路松解后外側(cè)直切口，跟骰關(guān)節(jié)截骨后靠攏，克氏針固定。外固定支架截骨延長術(shù)：Ilizarov固定器各部件允許環(huán)形固定在各方位變動(dòng)位置，矯正成角、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形。對(duì)年齡較大且畸形程度較重的兒童來說這是比較好的手術(shù)方法。

11、脛前肌外移術(shù)：首先應(yīng)徹底松解軟組織，后路松解即行跟距關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)囊切開，切斷跟距、距舟、舟跟韌帶，延長脛后、屈拇、屈趾肌腱。肌力平衡手術(shù)通過外移引起內(nèi)翻的脛前肌，不但減弱了內(nèi)翻肌力，而且加強(qiáng)了背屈肌和部分外翻肌力，取得了足踝部的動(dòng)態(tài)肌力平衡，有利于維持畸形矯正后的位置，并可防止足部粘連發(fā)生的病理改變。3.3術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析本組有9例16足為復(fù)發(fā)再手術(shù)患兒，分析原因：第1次手術(shù)矯正畸形不完全，由于軟組織松解不夠，出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)改變及關(guān)節(jié)僵硬，肌肉功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)均較差；早期未建立肌力平衡，包括未作脛前肌轉(zhuǎn)移，脛前肌發(fā)育不良，脛前肌附麗點(diǎn)偏近，肌腱附麗點(diǎn)脫落；繼發(fā)性足外翻，發(fā)生的原因主要是脛前肌的附麗點(diǎn)偏外或脛前肌張力過大所致,我們體會(huì)脛前肌附麗于第三楔骨最合適，轉(zhuǎn)移肌肌腱張力應(yīng)適當(dāng)，拉緊后，踝關(guān)節(jié)背屈0°5°即可。如肌腱附麗點(diǎn)選擇偏外，繼發(fā)輕度足外翻，對(duì)足功能影響不大，可行手法矯正和足內(nèi)翻功能鍛煉。作者簡介：夏榕圻，女，53歲，主任醫(yī)師。研究方