家庭醫(yī)生簽約服務實施方案

**縣**衛(wèi)生院20**年家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案醫(yī)院各科室、各村衛(wèi)生室：為了深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，逐步建立家庭醫(yī)生簽約服務模式，推動基本公共衛(wèi)生服務在全鎮(zhèn)范圍內的落實，結我鎮(zhèn)實際情況，特制定本方案。一、指導思想以促進居民健康為核心，以實施健康管理為目標，以簽約履約為抓手，實施家庭醫(yī)生簽約式服務模式，為建立梯度有序、上下互動、運行高效的家庭醫(yī)生簽約服務和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系奠定基礎。二、工作原則（一）以維護居民健康為核心。堅持以人為本，對服務居民及家庭進行健康管理，循序漸進。首先以慢病患者、孕產婦、0-6歲兒童、老年人、貧困人口、精神病患者、殘疾人、低保五保、計生特殊家庭、流動人口等人群為重點簽約服務對象，逐步推開，實現每個居民與家庭醫(yī)生的責任簽約關系，形成家庭健康的良性互動。（二）以規(guī)范服務形式為重點。在服務人群相對固定的基礎上，按需提供服務。主要通過預約服務、主動服務和上門服務的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務內容和流程。（三）以相互信任支持為基礎。做好家庭醫(yī)生的服務資質認定，提高服務水平，保護居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責任感和居民的信任感。（四）以信息管理平臺為支撐。以居民健康檔案為基礎,結合區(qū)域信息系統，全面掌握簽約對象的健康綜合信息，實施動態(tài)更新管理，通過有效數據即時更新，實現協調、反饋、預警、預約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。三、工作目標1、目標人群：機關和企事業(yè)單位、學校、幼兒園和農民集中居住區(qū)人員及其家屬、在我鎮(zhèn)居住半年的流動人口，慢病患者、孕產婦、0-6歲兒童、老年人、貧困人口、精神病患者、殘疾人、低保五保、計生特殊家庭等人群為重點簽約服務對象。2、目標場所轄區(qū)內黨政機關及其部門、企事業(yè)單位宿舍；學校、幼兒園、流動人口集中的社區(qū)。3、通過家庭醫(yī)生簽約式服務模式的推廣，根本轉變社區(qū)衛(wèi)生服務工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務關系。通過與網格內家庭簽約的形式,為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉診服務。為居民制定健康管理服務計劃，實施個性化健康干預和指導，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2018年以轄區(qū)內重點人群數70%為簽約服務基數，今后逐年增加。四、簽約服務對象家庭醫(yī)生簽約式服務面向轄區(qū)居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務的優(yōu)惠政策。以慢病患者、孕產婦、0-6歲兒童、老年人、貧困人口、精神病患者、計生特殊家庭、殘疾人、低保五保、流動人口等人群為重點簽約服務對象。五、簽約服務工作內容（一）家庭醫(yī)生簽約式服務的定義。家庭醫(yī)生簽約式服務是以全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）為主體、健康天使團隊為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務。（二）簽約家庭醫(yī)生的條件。1、簽約醫(yī)生一般應為在職全科醫(yī)生，并在群眾中享有較高信任；2、掌握大多數常見病、慢性病、多發(fā)病的診療技術；3、具備健康管理的基本知識；4、具有良好的協作精神、溝通能力和團隊意識。（S）服務主體。以符合條件的全科醫(yī)生作為簽約家庭醫(yī)生，以基本團隊和專業(yè)團隊成員組成若干個“家庭醫(yī)生服務團隊”作為服務主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為技術支撐。（四）定期進場巡診。我院將定期進入場所開展巡診，發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務宣傳資料，為場所人員提供健康咨詢和義診服務，舉辦健康講座，現場建立健康檔案，簽訂家庭醫(yī)生服務協議。進場巡診將主動邀請上級醫(yī)院醫(yī)務人員參加，結合主題宣傳日如世界衛(wèi)生日、腫瘤防治周、無煙日、糖尿病日、高血壓日或時令節(jié)氣開展，輔以現場解讀體檢報告、“三伏貼”等體驗感較強的咨詢保健活動，以提高吸引力。建立健康檔案應盡量利用建檔人最近一次體檢資料。并做好相應工作記錄。（五）做好環(huán)境支持。以建設“健康示范場所（單位、小區(qū)、）”為目標，積極引導場所開展健步走、營養(yǎng)改善等活動，為場所提供相關健康宣傳資料，推介計步器、控油壺、鹽勺、腰圍尺、體質指數表（轉盤）等健康生活器具，大力倡導健康文明的生活方式。（六）注重后續(xù)回訪。對準備建檔或簽約的人員，我院將安排專人跟蹤進展情況，動員其建檔或簽約。對已經建立健康檔案的人員，要在兩周內將其健康檔案建立情況、初步評估結論以及保健建議等通過各種方式進行反饋。對簽訂了家庭醫(yī)生服務協議的人員，要在兩周內與簽約人聯系，并預約時間，在一月內安排首次訪視。（七）、服務內容家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎，以提供公共衛(wèi)生服務為重點，兼顧適宜進門入戶的基本醫(yī)療服務，主要內容包括：1、開展社區(qū)衛(wèi)生調查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。與居民簽定服務協議，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，實行動態(tài)管理的監(jiān)測，對老人、慢病患者等重點人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進行訪視，提供規(guī)范服藥指導和健康生活行為指導。4、提供上門服務。開設家庭病床，負責家庭病床的管理和診療、護理服務；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復指導和健康咨詢服務；在工作時間內根據診療規(guī)范提供出診服務，對確實行動不便人員根據需求代購藥品。5、協助做好傳染病管理。對轄區(qū)內傳染病患者進行管理，指導居民進行必要的消毒隔離。6、做好婦幼保健工作。根據服務規(guī)范要求，為孕產婦提供保健指導和產后訪視，為婦女提供保健咨詢指導；做好兒童計劃免疫管理；為育齡婦女提供計劃生育技術咨詢及指導。7、開展健康教育。采取講課、互動、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)養(yǎng)生指導，不斷提高居民健康素養(yǎng)。8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預約上級醫(yī)院診療服務和轉診服務。六、簽約服務流程1、宣傳：服務團隊與轄區(qū)家庭取得聯系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務，充分告知居民并引導居民簽訂協議。2、簽約：按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門等服務方式，根據居民健康需要，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務協議書，并存放于家庭健康檔案中，并按有關規(guī)定保護居民隱私，共同履行協議條款。3、服務：按照協議規(guī)定，家庭醫(yī)生落實各項服務內容,并將服務內容記錄在居民健康電子檔案，工作臺賬中，以備考評。4、評價：家庭醫(yī)生為居民服務后，應及時掌握居民對服務的評價，按照居民要求，不斷完善服務內容，提高服務質量。5、總結：定期收集上報工作動態(tài)，及時總結并整改，不斷優(yōu)化工作流程。七、簽約雙方的權利與義務甲方為轉龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院，乙方為服務對象（一）甲方應按照醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)要求，為乙方開展簽約的醫(yī)療衛(wèi)生服務，嚴格執(zhí)行技術規(guī)范，確保服務質量，并保護乙方隱私。（二）乙方應尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，完善家庭健康檔案信息。（S）甲乙雙方任何一方違反本協議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協議。協議書一式二份，甲、乙雙方各持一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年。八、保障措施（一）加強組織領導。家庭醫(yī)生簽約式服務工作是落實醫(yī)改的重要內容之一，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的重要舉措，鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立家庭醫(yī)生簽約式服務工作指導小組，由院長王振龍擔任組長，公衛(wèi)科主任孟鋒擔任副組長，相關部門和職能科室參與，做到職責明確，落實責任，協調解決家庭醫(yī)生簽約式服務推進工作中出現各種問題。各衛(wèi)生室應成立相應的工作小組，將此項工作作為當前及今后較長一段時間深化社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的重要內容來抓。（二）完善協作機制。各衛(wèi)生室應積極探索適應家庭醫(yī)生簽約式工作開展的新型管理機制，建立健全家庭醫(yī)生服務團隊工作運行機制和簽約服務考核機制，將家庭醫(yī)生簽約式服務工作納入績效考核及獎勵性績效工資分