健康評(píng)估方法課件

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課件可編輯版，請(qǐng)放心使用！第一章健康評(píng)估的方法2健康評(píng)估的基本方法問(wèn)診病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查影像學(xué)檢查1第一節(jié)健康資料的來(lái)源與分類(lèi)1主要來(lái)源患者本人次要來(lái)源

1.家庭成員

2.事件目擊者

3.其他衛(wèi)生保健人員

4.健康記錄或病歷一、健康資料的來(lái)源1二、健康資料的分類(lèi)

（一）按收集方法主觀資料主訴、代訴（健康史）不能被直接觀察或評(píng)估客觀資料身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室、器械檢查（二）按資料提供時(shí)間目前資料基本資料、現(xiàn)病史既往資料既往史、用藥史、過(guò)敏史等

1（三）生理、心理及社會(huì)系統(tǒng)模式

（四）功能性健康形態(tài)模式（五）Maslow的需要層次模式

（六）人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)模式1體征(sign)定義被評(píng)估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變?nèi)纾狐S疸、肝大、心臟雜音、皮下出血、呼吸困難1111癥狀：患者主觀感受到的異常感覺(jué)或某種病態(tài)改變?nèi)纾禾弁?、發(fā)熱、水腫等1第二節(jié)健康資料的采集方法

1

一、問(wèn)診問(wèn)診是護(hù)理人員通過(guò)與患者及有關(guān)人員的交談、詢(xún)問(wèn)，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過(guò)，既往身心健康狀況等健康史的過(guò)程。14問(wèn)診重要性建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁獲得診斷依據(jù)的重要手段了解病情的主要方法為進(jìn)一步檢查提供線索1問(wèn)診的步驟、方法和技巧1．問(wèn)診前的準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、舒適和具有私密性?xún)?nèi)容準(zhǔn)備：主要資料及其順序預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題問(wèn)診時(shí)機(jī)的選擇12.問(wèn)診開(kāi)始①有禮貌的稱(chēng)呼對(duì)方：避免以床號(hào)稱(chēng)呼對(duì)方。②自我介紹：姓名、職稱(chēng)以及在護(hù)理該病人中的角色等。③有關(guān)說(shuō)明：說(shuō)明問(wèn)診的目的，并向患者作病史內(nèi)容保密的承諾13.問(wèn)診過(guò)程①先進(jìn)行一般性交談②由主訴開(kāi)始，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜用語(yǔ)：你哪里不舒服？你頭痛多長(zhǎng)時(shí)間了？什么時(shí)候發(fā)??？什么時(shí)候疼痛加重或減輕？疼痛時(shí)還有哪些其他癥狀？經(jīng)過(guò)哪些治療？效果怎么樣？1問(wèn)診時(shí)的注意事項(xiàng)（1）注意時(shí)間順序，追溯癥狀的演變

用語(yǔ)：…..以后怎么樣？然后又…..？（2）態(tài)度誠(chéng)懇友善，避免誘導(dǎo)式提問(wèn)、責(zé)難性提問(wèn)、連續(xù)性提問(wèn)(套問(wèn)、逼問(wèn))

錯(cuò)誤用語(yǔ)：你胸痛向左肩放射嗎？你腹痛伴有惡心嘔吐嗎？腹瀉厲害嗎?像什么樣?伴腹痛嗎?"為什么要飲那么多酒？正確用語(yǔ)：不要急，你再想想？能不能再確切些？1（3）避免重復(fù)提問(wèn)（4）避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)◎你發(fā)紺嗎？◎你心悸嗎？◎你有里急后重嗎？◎你有過(guò)血尿嗎？◎你大便隱血陽(yáng)性嗎？1（5）及時(shí)核實(shí)有疑問(wèn)的情況飲酒史：飲什么酒？飲多少？多長(zhǎng)時(shí)間？飲酒方式？核實(shí)方法：①澄清；②復(fù)述；③反問(wèn)；④質(zhì)疑；⑤解析

（6）根據(jù)情況采取封閉式或開(kāi)放式提問(wèn)

用語(yǔ)：你現(xiàn)在心情好嗎？你為什么煩惱？（7）注意非語(yǔ)言溝通問(wèn)診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話(huà)；不暗示；不重復(fù)；不含糊。

14.問(wèn)診結(jié)束作出結(jié)語(yǔ)，不可突然結(jié)束話(huà)題并告知患者下一步應(yīng)該做什么？1特殊情況問(wèn)診技巧①文化程度低；②溝通較為困難的兒童或老年人；③緘默不語(yǔ)、傷心哭泣、憂(yōu)傷、充滿(mǎn)敵意者④病人同時(shí)存在多種癥狀、病情危重、語(yǔ)言障礙或殘疾者；⑤來(lái)自不同的文化背景語(yǔ)言交流困難者。1二、身體評(píng)估24身體評(píng)估的方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診身體評(píng)估視診inspection觸診palpation叩診percussion聽(tīng)診auscultation嗅診smelling1身體評(píng)估注意事項(xiàng)1.檢查前洗手、剪指甲2.儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹3.環(huán)境：安靜、舒適、自然光、私密性。（切記：男醫(yī)護(hù)人員檢查女病人要有女護(hù)士陪伴）4.動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范5.按順序進(jìn)行6.手腦并用，邊評(píng)估邊思考7.據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查8.站立于臥位患者右側(cè)1身體評(píng)估意義視診：全身及局部體征觸診：腹部評(píng)估、壓痛、包塊等叩診：心、肺、腹部實(shí)質(zhì)器官、胸腔、腹腔聽(tīng)診：心、肺、胃腸嗅診：異常氣味12006年思博護(hù)理學(xué)院身體評(píng)估常用的器械治療盤(pán)、彎盤(pán)、叩診錘、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、壓舌板、棉簽、手電筒（9種）1視診（inspection）最好在自然光線下進(jìn)行用于全身和局部狀態(tài)的檢查1觸診（palpation）指腹對(duì)觸覺(jué)敏感；手背對(duì)溫度敏感1.觸診方法淺部觸診深部觸診(深部滑行、雙手、深壓、沖擊）1深部滑行觸診法1

雙手觸診法1深壓觸診法1沖擊觸診法1

2.觸診注意事項(xiàng)

1）解釋目的和配合方法，手要溫暖輕柔2）體位：仰臥位3）手要溫暖、干燥，健側(cè)開(kāi)始，動(dòng)作由淺入深4）注意觀察患者表情5）下腹部觸診時(shí)，囑患者排空充盈的膀胱1觸診體位1叩診（percussion）叩診方法

間接叩診法直接叩診法1

正確姿勢(shì)錯(cuò)誤姿勢(shì)正確方向錯(cuò)誤方向叩診時(shí)手指放置于體表的姿勢(shì)間接叩診法的姿勢(shì)叩診間接叩診法正誤圖間接叩診法1

間接叩診的方法1叩診手法11思博護(hù)理學(xué)院直接叩診法適用于評(píng)估胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量腹水或胸水等。1叩診音的分類(lèi)及臨床意義

清音-正常肺部肺炎、肺不張-濁音-正常人心臟、肝臟被肺組織覆蓋的部分胸腔積液-實(shí)音-正常人心臟、肝臟未被肺組織覆蓋的部分氣胸-鼓音-正常人腹部，胃泡區(qū)肺氣腫-過(guò)清音肺實(shí)變-濁音或?qū)嵰?1叩診的注意事項(xiàng)1、環(huán)境安靜、暴露被評(píng)估部位2、體位：坐位或臥位3、充分暴露被評(píng)估部位，對(duì)稱(chēng)部位比較4、注意不同病灶的震動(dòng)感差異5、動(dòng)作靈活、短促、富有彈性，力量均勻1聽(tīng)診（auscultation）聽(tīng)診：心音、呼吸音、腸鳴音等1.聽(tīng)診方法直接聽(tīng)診法間接聽(tīng)診法2.聽(tīng)診注意事項(xiàng)（1）環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)（2）適當(dāng)體位（3）檢查聽(tīng)診器、體件要緊貼被檢查部位（5）注意力要集中111嗅診呼吸氣味：

酒味—酒精中度；蒜味—有機(jī)磷中毒；爛蘋(píng)果味—酮癥酸中毒；氨味—尿毒癥；肝腥味—肝昏迷嘔吐物：糞臭味—低位腸梗阻；痰液:

惡臭痰—支擴(kuò)、肺膿腫；膿液：惡臭—?dú)庑詨木遥?三、其他評(píng)估結(jié)果外院檢查，注明“院外”入院前做的檢查，注明地點(diǎn)及日期其他相關(guān)檢查應(yīng)記錄未做門(mén)診檢查記錄“缺如”1

思考題健康評(píng)估的基本方法有哪些？問(wèn)診的方法和技巧？身體評(píng)估的方法有哪些？其臨床意義是什么？簡(jiǎn)述叩診音的分類(lèi)及臨床意義。常見(jiàn)的氣味及臨床意義1測(cè)試題

對(duì)發(fā)熱病人的詢(xún)問(wèn)，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”D．“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？”

E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”

1健康史采集錯(cuò)誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問(wèn)感覺(jué)最明顯最易回答的問(wèn)題

C．避免套問(wèn)提示性誘問(wèn)D．語(yǔ)言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)1下列哪項(xiàng)是屬于暗示性提問(wèn)或逼問(wèn)？A.您哪兒不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么時(shí)間開(kāi)始起病的？D.您的大便是黑色的嗎？E.您曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似的腹痛嗎？1胸部叩診呈鼓音的疾病是（）阻塞性肺氣腫B.肺炎C.胸腔積液D.氣胸E.肺不張1肺氣腫的叩診音為（）清音B.濁音C.實(shí)音D.鼓音E.過(guò)清音1護(hù)理程序的基礎(chǔ)是A護(hù)理評(píng)價(jià)B護(hù)理診斷C護(hù)理計(jì)劃D護(hù)理措施E護(hù)理評(píng)估1收集病人客觀資料的主要方法是A采集病史B閱讀病史C身體評(píng)估D看護(hù)理記錄E作輔助檢查1收集護(hù)理資料的目的A為正確診斷提供依據(jù)B為確認(rèn)預(yù)期目標(biāo)提供依據(jù)C為進(jìn)行正確評(píng)價(jià)提供依據(jù)D為正確列出護(hù)理診斷提供依據(jù)E為正確列出護(hù)理措施提供依據(jù)1護(hù)理收集資料成功的關(guān)鍵是A護(hù)士能說(shuō)會(huì)道B得到病人的信任C病情比較簡(jiǎn)單D病人文化程度高E病人能說(shuō)會(huì)道1選出正確的問(wèn)診語(yǔ)言A您是否下午發(fā)熱？B您心前區(qū)疼痛是否呈絞窄樣？C您頭痛時(shí)還有什么不舒服？D您大便有隱血嗎？E您腹痛時(shí)有否背部放射痛？1下列問(wèn)診語(yǔ)句哪句不妥A您感到那里不舒服？B您患這種病有多少日子了？C您是否用過(guò)什么藥？D您有上腹痛嗎？E您認(rèn)為是什么原因使您生病的？1視診檢查要求在哪種光線下進(jìn)行A強(qiáng)光B避光C紫光D自然光E暗光1觸診對(duì)全身哪個(gè)部位的檢查更重要A胸部B腹部C皮膚D神經(jīng)系統(tǒng)E頸部1肺炎病人叩診胸部呈A實(shí)音B濁音C清音D過(guò)清音E鼓音1糖尿病酮癥酸中毒患者口腔中有A爛蘋(píng)果味B大蒜味C尿味D肝臭味E氨味1第一節(jié)健康史的內(nèi)容

1健康史的定義健康史是關(guān)于患者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等的主觀和客觀資料。1健康史的主要內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史成長(zhǎng)發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧1一、一般資料姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、家庭地址、電話(huà)號(hào)碼、入院日期、記錄日期、資料來(lái)源、可靠程度、醫(yī)療費(fèi)用支付形式1二、主訴定義：患者本次就診最主要的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間

1主訴陳述時(shí)注意事項(xiàng)1.注明主訴從發(fā)生到就診的時(shí)間，語(yǔ)句要簡(jiǎn)短扼要和高度概括，少于20字2.若主訴在1個(gè)以上，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列3.用被評(píng)估者自己的語(yǔ)言，而不是診斷用語(yǔ)

陳述格式：癥狀或體征（1-3個(gè)）+持續(xù)時(shí)間(天、小時(shí)或分鐘)。1舉例說(shuō)明1、咽痛、高熱2天2、低熱、咳嗽3年，咯血2天3、糖尿病1年×改為:多飲、多食、多尿、體重減輕1年4、白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療1三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來(lái)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過(guò)程，是健康史的主體部分。1現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥：精確到小時(shí)、分慢性?。阂阅辍⒃?、日計(jì)算12.主要癥狀的特點(diǎn)部位、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)間和程度、誘因、加重或緩解因素13.病因與誘因4.病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)5.伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾16.所采取的診治和護(hù)理及效果何時(shí)在何處診治及護(hù)理？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？17.一般情況精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變、睡眠、大小便情況8.健康問(wèn)題對(duì)被評(píng)估者的影響患者對(duì)目前健康狀況的評(píng)價(jià)及疾病對(duì)生理、心理、社會(huì)各方面的影響1案例分析男性病人，26歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐半天入院。病人昨日午飯后出現(xiàn)臍周疼痛，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，傍晚腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，午夜病人出現(xiàn)發(fā)熱，右下腹痛加劇，口服抗生素?zé)o效，急診來(lái)我院。1現(xiàn)病史（例1就診日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘車(chē)時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天1現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。1四、既往史既往健康狀況：高血壓、糖尿病等傳染病史預(yù)防接種史外傷史、手術(shù)史過(guò)敏史藥物、食物等1激素、抗結(jié)核藥、抗生素等應(yīng)注明用法、劑量、時(shí)間詢(xún)問(wèn)當(dāng)前用藥，包括藥名、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去用藥，包括過(guò)敏史、療效及副作用五、用藥史1六、成長(zhǎng)發(fā)展史生長(zhǎng)發(fā)育情況月經(jīng)史

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)婚姻史生育史個(gè)人史

1問(wèn)及的對(duì)象：雙親、兄弟、姐妹、子女。小兒患者還應(yīng)問(wèn)及其祖父母、外祖父母。詢(xún)問(wèn)內(nèi)容包括：年齡及健康情況。家族中有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。七、家族健康史1八、身體系統(tǒng)回顧一般健康狀況頭顱及其器官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)1心理系統(tǒng)回顧感知能力認(rèn)知能力情緒狀態(tài)自我概念對(duì)疾病和健康的理解與反應(yīng)壓力反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式1社會(huì)系統(tǒng)回顧價(jià)值觀與信仰受教育情況生活與居住環(huán)境職業(yè)及工作環(huán)境家庭社交狀況經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧健康感知－健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)－代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠－休息型態(tài)認(rèn)知－感知型態(tài)自我感知－自我概念型態(tài)角色－關(guān)系型態(tài)性－生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值－信念型態(tài)1

患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門(mén)經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門(mén)診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門(mén)診，擬診為“左乳癌”收治。

平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。

家中無(wú)類(lèi)似病史。鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。1

體格檢查：體溫36.70C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓16/12kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸