臨時(shí)起搏器應(yīng)用

關(guān)于臨時(shí)起搏器應(yīng)用臨時(shí)性心臟起搏的應(yīng)用臨時(shí)性心臟起搏臨時(shí)性心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。起搏電極放置時(shí)間一般在1---2周內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月。脈沖發(fā)生器均放置于體外，達(dá)到診斷或治療目的后即撤除起搏電極；如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)置入永久性起搏器。第2頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常的心臟功能第3頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)臨時(shí)性心臟起搏的適應(yīng)證

第一節(jié)臨時(shí)性心臟起搏的適應(yīng)證臨時(shí)性心臟起搏的適應(yīng)證包括心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速以及用于某些診斷與研究。任何原因的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩均為明確的適應(yīng)證；無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩則要根據(jù)對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)性來(lái)判斷決定是否施行臨時(shí)起搏；對(duì)某些心動(dòng)過(guò)速患者采取臨時(shí)起搏，旨在終止或預(yù)防心動(dòng)過(guò)速，直至心動(dòng)過(guò)速為藥物或手術(shù)等治療措施所控制。第4頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)臨時(shí)性心臟起搏的

應(yīng)證

凡因緊急或臨時(shí)性因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)等）引起的心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)障礙，經(jīng)治療或去除誘發(fā)因素后心律失常多可逆轉(zhuǎn)，故均宜首先采用臨時(shí)起搏治療措施。對(duì)少數(shù)竇房結(jié)與房室傳導(dǎo)功能障礙不能逆轉(zhuǎn)者或慢性損害所致永久性障礙者則需置入永久起搏器。第5頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇性心動(dòng)過(guò)緩第6頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇性停搏第7頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇房阻滯第8頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢快綜合征第9頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、一般性臨時(shí)心臟起搏

1、癥狀性II度或III度AVB，心室逸搏頻率緩慢，特別是急性心肌缺血、急性心肌炎時(shí)。因急性心肌炎和急性心肌缺血引起的AVB絕大多數(shù)是一過(guò)性和可逆的。2、藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥物過(guò)量）、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）等引起的癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及III度AVB。第10頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、一般性臨時(shí)心臟起搏

3、心臟手術(shù)后III度AVB，多數(shù)為手術(shù)中部分損傷或縫線牽拉、局部水腫與壓迫房室傳導(dǎo)組織所致。對(duì)術(shù)后發(fā)生的無(wú)癥狀性III度AVB，由于此類(lèi)患者的逸搏點(diǎn)很不穩(wěn)定，發(fā)展為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的危險(xiǎn)性較大，故也應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)性起搏。第11頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、一般性臨時(shí)心臟起搏4、對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速；反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲等給予起搏或超速起搏治療。5、置入永久性起搏器之前，反復(fù)發(fā)作阿---斯綜合征者的過(guò)渡性治療。6、置入的永久性起搏器失靈，或需要更換起搏器而有起搏依賴的患者。第12頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、急性心肌梗死臨時(shí)心臟起搏

急性心肌梗死后并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，是否應(yīng)用臨時(shí)起搏尚有爭(zhēng)議。多數(shù)人認(rèn)為，急性心肌梗死（不論梗死發(fā)生部位如何）如并發(fā)傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，在藥物不能維持必要的心率情況下應(yīng)及時(shí)給予起搏治療。其優(yōu)點(diǎn)是可防止因心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的暈厥發(fā)作不良的血液動(dòng)力學(xué)影響，避免加重心肌缺血及較放凡地應(yīng)用抗心律失常藥物治療。第13頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、急性心肌梗死臨時(shí)心臟起搏

常見(jiàn)指征為[1~3]:1.

心臟停搏；2.急性前壁心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近發(fā)生的雙束支傳導(dǎo)阻滯；3.急性下壁心肌梗死伴有癥狀性II度II型AVB，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯應(yīng)用藥物治療無(wú)效者；4.藥物治療無(wú)效的頑固性異位快速心律失常，通過(guò)心房或心室超速起搏以終止室心動(dòng)過(guò)速或室上心動(dòng)過(guò)速。第14頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）第15頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天III度房室傳導(dǎo)阻滯第16頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、急性心肌梗死臨時(shí)心臟起搏

下述情況不需臨時(shí)起搏：1.

I度AVB；2.

II度I型AVB（合并低血壓、阿托品無(wú)效者除外）；3.

短暫人竇性或交界性心動(dòng)過(guò)緩；4.

加速的心室自主心律引起的房室分離；5.

完全性左或右束支阻滯，左前分支或左后分支阻滯；6.

心肌梗死發(fā)生前就存在的束支阻滯。

第17頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、預(yù)防性或保護(hù)性起搏

1、冠脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療（如急性心肌梗死時(shí)冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及心臟瓣膜球囊擴(kuò)張成形術(shù)等）時(shí)的保護(hù)性臨時(shí)起搏措施；2、快速性心律失常，陣發(fā)性房顫疑有竇房結(jié)功能障礙，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療時(shí)有顧慮者給予臨時(shí)起搏保護(hù)；3、心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。；第18頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷及研究性起搏

1、快速性心房起搏診斷缺血性心臟?。和ㄟ^(guò)逐漸加快心房起搏頻率增加心臟負(fù)荷法誘發(fā)心絞痛和ST_T改變，以診斷隱性或可疑冠心病及對(duì)冠脈病變程度作出輔助判斷。適用于不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人；2、竇房結(jié)功能的測(cè)定；3、隱性房室傳導(dǎo)障礙的檢測(cè)4、AVB時(shí)行希氏束電圖檢查，以幫助判斷阻滯的確切部位；5、房室結(jié)雙徑路及隱性房室旁道的診斷；第19頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷及研究性起搏6、各種快速性心律失常的發(fā)生機(jī)制及藥物電生理學(xué)的研究；7、測(cè)定心臟各部位的不應(yīng)期；8、揭示某些心臟電生理的特殊現(xiàn)象（例如裂隙現(xiàn)象）；9、快速性心律失常（如房室旁道、房室結(jié)雙徑路參與的室上性心動(dòng)過(guò)速，房性心動(dòng)過(guò)速、房撲及室性心動(dòng)過(guò)速）射頻消融治療時(shí)定位標(biāo)測(cè)及消融終點(diǎn)判定。第20頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)

臨時(shí)心臟起搏的類(lèi)型

包括心室起搏、心房起搏和雙腔起搏三種方式。心室起搏是臨時(shí)性起的最常用類(lèi)型。第21頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、心室起搏

可靠的臨時(shí)性心室起搏對(duì)于心臟停搏或有嚴(yán)重癥狀的心動(dòng)過(guò)緩者為一種最有效和使用最多的急救性治療手段。第22頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天心室起搏第23頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心房起搏

心房起搏選擇性地用于某些竇房結(jié)功能不全而無(wú)AVB的患者。起搏可用于治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或用短陣性超速起搏治療心動(dòng)過(guò)速。此類(lèi)病人多數(shù)最終需要永久性起搏治療；但在過(guò)渡期間臨時(shí)起搏可能極有裨益。對(duì)藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩若因病情治療的需要必需使用該藥時(shí)，可同時(shí)采取心房起搏保護(hù)，直至停藥。第24頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心房起搏

對(duì)某些QT延長(zhǎng)綜合征（自發(fā)性或藥源性），和反復(fù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者采用臨時(shí)性心房起搏，通過(guò)縮短QT間期和抑制心室異位點(diǎn)可有助于防止心律失常。第25頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房起搏第26頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、雙腔起搏

雙腔臨時(shí)起搏特別適用于心室順應(yīng)性差的患者。對(duì)AVB和急性梗死的患者應(yīng)用雙腔起搏，有助于建立最佳的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；此外尚可用于對(duì)起搏器安置之前是否需要永久性雙腔起搏的評(píng)估。某些病人有時(shí)需要將單腔起搏器變?yōu)殡p腔起搏器，在此之前進(jìn)行臨時(shí)性雙腔起搏可幫助預(yù)測(cè)安置后血流動(dòng)力學(xué)能否獲得實(shí)際改善。

第27頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙腔起搏第28頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

臨時(shí)心臟起搏器的放置

臨時(shí)性心臟起搏可分為：(1)緊急臨時(shí)心臟起搏；(2)擇期性臨時(shí)心臟起搏。前者主要應(yīng)用在因突然發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩所致腦供血不足、暈厥發(fā)作的情況下，如急性心肌梗死后突然發(fā)生的完全性AVB及心肌病、病毒性心肌炎、洋地黃中毒時(shí)突然發(fā)生的用藥物難以控制的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。第29頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

臨時(shí)心臟起搏器的放置應(yīng)用的目的是緊急治療，要求在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的心率，以保證重要器官的供血，因而需要迅速、準(zhǔn)確。后者則主要是預(yù)防目的，用于進(jìn)行預(yù)防性或保護(hù)性起搏的病人，故擇期性臨時(shí)心臟起搏在時(shí)間上較從容。一般均經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行臨時(shí)性心臟起搏，是否需要緊急起搏則完全根據(jù)臨床情況決定。第30頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

臨時(shí)心臟起搏器的放置主要設(shè)備包括：器械包（內(nèi)有經(jīng)皮穿刺器械或靜脈切開(kāi)的器械）、起搏電極導(dǎo)管、臨床起搏器?？稍趯?dǎo)管室或有X線透視裝置的房間進(jìn)行起搏，特殊情況下也可在床邊進(jìn)行。應(yīng)備有心電監(jiān)測(cè)和急救設(shè)備，包括除顫器。第31頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、起搏電極導(dǎo)管

臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管幾乎者是雙極導(dǎo)管。除普通雙極起搏導(dǎo)管外，尚有球囊漂浮起搏導(dǎo)管。其特點(diǎn)為導(dǎo)管柔軟，頂端裝有球囊。可不用X線定位，特別適用于急癥，因此在急診室或床旁應(yīng)用較為方便。插入導(dǎo)管時(shí)，先將其送到右房腔后再將球囊充氣，充氣后的起搏導(dǎo)管可以順血流漂入右心室進(jìn)行起搏。第32頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、起搏電極導(dǎo)管

心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段抬高。因球囊導(dǎo)管柔軟，起搏位置有時(shí)不如普通電極導(dǎo)管穩(wěn)定。電極導(dǎo)管的定位。第33頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、起搏電極導(dǎo)管

除心室導(dǎo)管外，尚有J型心房導(dǎo)管（與永久起搏的心房電極相似）以及適用于臨時(shí)雙腔起搏的單管雙電極導(dǎo)管（內(nèi)含J型心房電極和頂端裝有球囊的心室電極）和可進(jìn)行心房與心室起搏的多極專(zhuān)用導(dǎo)管。第34頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨時(shí)起搏器（體外脈沖發(fā)生器）

臨床最常用的臨時(shí)起搏器為VVI(AAI)單腔裝置，可調(diào)節(jié)起搏電壓（最大輸出為10V/20mA）、起搏頻率及感知靈敏度等參數(shù)。除此單腔裝置個(gè)，尚有臨時(shí)房室順序起搏器（DVI）以及最新的臨時(shí)DDD型起搏器，用于需要雙腔起搏的患者。如需治療心動(dòng)過(guò)速尚可應(yīng)用程序控制刺激器，既可作短陣快速起搏，也能發(fā)放單個(gè)或多個(gè)期前刺激。第35頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、靜脈途徑

臨時(shí)起搏的電極導(dǎo)管可經(jīng)多種靜脈途徑插入，包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、頸外靜脈，股靜脈及肱靜脈。其中經(jīng)鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、頸外靜脈與永久起搏電極導(dǎo)管插入途徑完全相同，也可經(jīng)股靜脈或肱靜脈送入起搏導(dǎo)管。只是臨時(shí)性起搏一般不采用切開(kāi)法，多數(shù)應(yīng)用靜脈穿刺法。臨床常用鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺置入電極。第36頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈途徑：臨時(shí)起搏時(shí)所使用的鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)和永久起搏完全相同。病人取頭低足高位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨下緣約1cm，相當(dāng)于在鎖骨中點(diǎn)處穿刺進(jìn)入靜脈。穿刺時(shí)進(jìn)針與皮膚呈30度角向內(nèi)向上穿刺，針頭方向指向胸骨上窩，刺入皮膚后邊進(jìn)針，邊保持針管內(nèi)負(fù)壓，一旦有血流涌入空針立既停止進(jìn)針。第37頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈途徑：指引鋼絲要在X線透視下證實(shí)確實(shí)送入右心并達(dá)下腔靜脈處之后方可送入擴(kuò)張管和鞘管。此步驟不宜省略，因萬(wàn)一誤穿動(dòng)脈，鞘管進(jìn)入后可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。插入擴(kuò)張管和鞘管時(shí)，病人應(yīng)保持平靜呼吸，避免咳嗽，防止空氣進(jìn)入靜脈。第38頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天有關(guān)靜脈解剖第39頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天股靜脈途徑：

股靜脈途徑：股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，以股動(dòng)脈為標(biāo)志很易間接定位。一般采用右股靜脈穿刺，因徑路較直，容易將導(dǎo)管送達(dá)右房。在腹股溝部位捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下移2---3cm，局部浸潤(rùn)麻醉后用18號(hào)針于其內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)入靜脈。須注意避免損傷動(dòng)脈。第40頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天股靜脈途徑：穿刺時(shí)用另一只手觸壓股動(dòng)脈以幫助定位及保護(hù)股動(dòng)脈免被誤穿損傷。如果病人既往曾做過(guò)股動(dòng)脈或股靜脈穿刺。穿刺、插管、手術(shù)時(shí)，則局部纖維化組織可能妨礙靜脈穿刺。穿刺成功后送入電極導(dǎo)管，進(jìn)而將其送到右室心尖或右房中部進(jìn)行臨時(shí)起搏。第41頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天有關(guān)靜脈解剖圖第42頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天股靜脈途徑第43頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)電極導(dǎo)管安放與固定

一、右心室電極導(dǎo)管定位右心室電極導(dǎo)管定位與永久起搏方法相似，包括以下步驟：(1)電極導(dǎo)管通過(guò)三尖瓣；(2)電極導(dǎo)管頭端送達(dá)右室穩(wěn)定部位；(3)閾值測(cè)試滿意；(4)深吸氣、咳嗽或輕微轉(zhuǎn)動(dòng)身體等情況下導(dǎo)管在心臟中張力合適、位置穩(wěn)定。放置心室臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管可根據(jù)患者具體情況選擇適宜的靜脈途徑。有幾種方法：第44頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、右心室電極導(dǎo)管定位1、經(jīng)股靜脈途徑放置時(shí)，可將導(dǎo)管形成一個(gè)緩彎指向三尖瓣，適宜的弧度常使電極導(dǎo)管直接經(jīng)過(guò)三尖瓣口進(jìn)入右室，順利定位于心尖部。有時(shí)需將電極送到右房中部，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其前端抵住右房側(cè)壁，形成自然彎度，隨后順鐘向旋轉(zhuǎn)，通過(guò)三尖瓣送達(dá)右室心尖部。第45頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、右心室電極導(dǎo)管定位2、經(jīng)鎖骨下靜脈或頸靜脈放置時(shí)，電極導(dǎo)管送達(dá)右房，緩彎頭端通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右室心尖部?；?qū)?dǎo)管在右心房?jī)?nèi)打環(huán)，然后逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)，使導(dǎo)管彈越三尖瓣。也可在右房?jī)?nèi)打環(huán)，隨后將環(huán)后撤而通過(guò)三尖瓣。第46頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、右心室電極導(dǎo)管定位3、使用球囊漂浮導(dǎo)管時(shí)，在腔靜脈或右心房?jī)?nèi)使球囊充氣，爾后導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右室。有時(shí)需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管入室。導(dǎo)管推送到心室穩(wěn)固部位后，再將球囊放氣。右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。一般要求起搏閾值非于1mA(0.5V),在深呼吸咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。第47頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心房電極導(dǎo)管的放置

心房導(dǎo)管一般需放置在右心耳，其他部位難于固定。目前常用的J型臨時(shí)導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下或頸靜脈或股靜脈均能夠順利插入。導(dǎo)管從上腔靜脈送入右心房，需同時(shí)順鐘向旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管頭端成J型。如經(jīng)股靜脈，導(dǎo)管可直接抵達(dá)右心房，爾后朝脊柱方向旋轉(zhuǎn)。第48頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心房電極導(dǎo)管的放置

心房導(dǎo)管一般需放置在右心耳，其他部位難于固定。目前常用的J型臨時(shí)導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下或頸靜脈或股靜脈均能夠順利插入。導(dǎo)管從上腔靜脈送入右心房，需同時(shí)順鐘向旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管頭端成J型。如經(jīng)股靜脈，導(dǎo)管可直接抵達(dá)右心房，爾后朝脊柱方向旋轉(zhuǎn)。第49頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心房電極導(dǎo)管的放置操縱導(dǎo)管需緩慢推送并順鐘向旋轉(zhuǎn)，?？身樌迦胗倚亩?。導(dǎo)管插入右心耳后，在透示下觀察導(dǎo)管頭端位于前方中部或稍偏打，隨每次心房收縮呈中、外方向擺動(dòng)。第50頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心房心室電極導(dǎo)管的放置雙腔起搏一般需分別放置兩根導(dǎo)管。也可選用單根房室起搏的特殊導(dǎo)管。一種為6極專(zhuān)用導(dǎo)管，送入后電極能同時(shí)接觸右心室壁和右心房外側(cè)壁。另一種為單管導(dǎo)管，內(nèi)含J型心房電極和心室球囊電極。

第51頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房心室電極導(dǎo)管X線下顯示第52頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、電極導(dǎo)管的固定

電極導(dǎo)管按上述方法安置到位后，測(cè)定起搏與感知閾值。測(cè)試滿意后，將導(dǎo)管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。如果鞘管的側(cè)管要用于給藥時(shí)，也需將鞘管縫合固定。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布并包扎。第53頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、電極導(dǎo)管的固定

臨時(shí)起搏器與起搏電極導(dǎo)管連接后即可起搏。起搏電壓通常為閾值的2---3倍，起搏頻率則依臨床情況選擇與調(diào)整。術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍胸片，證實(shí)導(dǎo)管定位，并排除可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如氣胸等。

第54頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)臨時(shí)起搏器放置后的護(hù)理

保證安全可靠地連續(xù)臨時(shí)起搏，術(shù)后的監(jiān)護(hù)與護(hù)理是至關(guān)重要的，特殊是對(duì)起搏器依賴的病人。通常臨時(shí)起搏時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)越大。第55頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、心電監(jiān)護(hù)

臨時(shí)起搏術(shù)后患者均需進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)，觀察起搏與感知功能是否正常。如果患者自身心率超過(guò)起搏頻率，則需增加起搏頻率（通常>自身心率10次以上），借此判斷起搏功能情況。起搏閾值增高常為導(dǎo)管脫位的早期征兆，有懷疑時(shí)需拍胸片核實(shí)。第56頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、心電監(jiān)護(hù)

如停用臨時(shí)起搏及臨時(shí)起搏過(guò)程中暫停使用或在永久起搏器埋藏術(shù)前，一定要事先判斷清楚患者有無(wú)起搏依賴情況，以防不測(cè)。對(duì)有臨時(shí)起搏依賴者，通過(guò)逐漸減慢起搏頻率?？墒棺陨硇穆苫謴?fù)。第57頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理

對(duì)經(jīng)靜脈臨時(shí)患者需精心護(hù)理。體外發(fā)生器應(yīng)固定在床上或病人身上，以防止滑脫，牽拉導(dǎo)管脫位。每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保起搏安全第58頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理

穿刺入口處應(yīng)每天更換敷料。酒精清洗暴露的導(dǎo)管，也可敷以抗生素軟膏。外露的導(dǎo)管盤(pán)繞成環(huán)，用敷料保護(hù)固定。加強(qiáng)局部護(hù)理可使感染率明顯降低。為安全起見(jiàn)，可預(yù)防性使用抗生素（靜脈或肌注）。穿刺入口處的起搏導(dǎo)管應(yīng)盡可能固定不動(dòng)。經(jīng)股靜脈或肱靜脈放置導(dǎo)管者一般需使肢體固定。采用頸靜脈或鎖骨下途徑者則限制較少。第59頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理

放置臨時(shí)起搏導(dǎo)管期間，應(yīng)盡量避免抗凝劑治療。若已使用抗凝劑而需緊臨時(shí)起搏術(shù)時(shí)，應(yīng)首選股靜脈或肱靜脈途徑較為安全，因易于壓迫止血。在臨時(shí)起搏術(shù)后，若有抗凝指征，可以謹(jǐn)慎應(yīng)用。應(yīng)密切觀察插導(dǎo)管部位的出血跡象?？梢猿湓S經(jīng)鎖骨下或頸靜脈途徑者下床走動(dòng)。第60頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六節(jié)心外膜臨時(shí)起搏法

此方法僅用于心外科手術(shù)的患者。第61頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第七節(jié)急癥臨時(shí)性起搏技術(shù)

對(duì)心臟驟?；颊叱Ｐ杈o急起搏，治療成敗的關(guān)鍵是“快”,必須分秒必爭(zhēng)。此種情況情況下可采用以下緊急起搏技術(shù)：一、心內(nèi)直接穿刺起搏法（經(jīng)胸經(jīng)心肌緊急起搏）此方法僅用于臨床緊急搶救，成功后即應(yīng)立即過(guò)渡為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏。第62頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、心內(nèi)直接穿刺起搏法該套工具由三部分組成：(1)18號(hào)帶芯的穿刺針，可容納1mm直徑的導(dǎo)線插入；（2）雙極起搏導(dǎo)線（鋼絲電極），直徑0.97mm,他34cm，接觸心內(nèi)膜端呈U型，可局免損傷心肌，有利于接觸固定；（3）連接盒，連接起搏導(dǎo)線與體外起搏，由塑料制成，有兩個(gè)旋鈕，便于固定導(dǎo)線。盒的一端有一小孔，供導(dǎo)線插入，另一端分出兩個(gè)電極插頭與體外起搏器連接。第63頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、心內(nèi)直接穿刺起搏法局部消毒皮膚，于胸骨打緣第4---5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)近胸骨緣處穿刺進(jìn)針，依據(jù)病人胸壁厚度不同而刺入適當(dāng)深度，拔出針芯，接上5ml注射器，見(jiàn)有順利回血表明穿刺針已位于心腔內(nèi)，即將起搏導(dǎo)線順針芯插入15---20cm，導(dǎo)線近端插入連接盒，接上體外起搏器即可起搏。第64頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、心內(nèi)直接穿刺起搏法用紗布包裹導(dǎo)線體外部分，用膠布固定于胸壁。此法僅在極其緊急情況下應(yīng)用，因可發(fā)生心肌撕裂、劃破冠狀動(dòng)脈及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。掌握本法的要領(lǐng)是應(yīng)了解心臟和冠狀血管的解剖位置，準(zhǔn)確進(jìn)針，既節(jié)省時(shí)間，也可避免或減少并發(fā)癥。第65頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、體外心臟起搏法（經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏）

此方法系Zoll在1952年開(kāi)創(chuàng)并經(jīng)改進(jìn)的體外經(jīng)皮起搏術(shù)，為心臟停跳實(shí)施復(fù)蘇時(shí)的首選方法之一。采用大面積、低阻抗的兩個(gè)電極板，將其分別置于前、后胸壁上，后背電極較大，安置于肩胛下，胸前電極置于胸骨左下緣附近，以盡可能減少對(duì)胸大肌的刺激。給予20---40ms的他脈寬和40---140mA的恒定電流輸出，可能獲得起搏成功。第66頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、體外心臟起搏法（經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏）

臨床應(yīng)用中成人起搏電流平均為70mA。與使用小面積、高阻抗電極及短脈寬（2ms）和高電壓輸出時(shí)比較，胸痛明顯減輕，病人一般均可耐受，可連續(xù)起搏30分鐘以上，此種起搏方法對(duì)于經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏受限的患者來(lái)說(shuō)為一種實(shí)用搶救性措施，可為過(guò)渡到經(jīng)靜脈途徑起搏贏得時(shí)間，已越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)院急診室。第67頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、無(wú)透視下靜脈盲目插管法

病人情況緊急來(lái)不及送入導(dǎo)管室或不便搬動(dòng)，可在床旁于心電圖監(jiān)護(hù)下盲目插入電極。術(shù)前必需估計(jì)從穿刺處至三尖瓣的導(dǎo)管他度（可事先用絲線打結(jié)作記號(hào)）。邊推送導(dǎo)管邊進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)室性早搏說(shuō)明導(dǎo)管已進(jìn)入右室，即可接上體外起搏器起搏。也可用鱷嘴夾將電極尾線端與心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)線連接起來(lái)，根據(jù)心腔內(nèi)電圖波形的變化幫助判斷定位。第68頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、無(wú)透視下靜脈盲目插管法

當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時(shí)P波大、倒置，位于右房中部時(shí)P波呈雙相，位于右室時(shí)P波振幅變小，QRS波幅幅大，導(dǎo)管接觸右室時(shí)ST段上抬。進(jìn)入肺動(dòng)脈流出道時(shí)則P波又倒置且QRS波幅降低。根據(jù)心電特征引導(dǎo)和推送導(dǎo)管到位。第69頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、無(wú)透視下靜脈盲目插管法

當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時(shí)P波大、倒置，位于右房中部時(shí)P波呈雙相，位于右室時(shí)P波振幅變小，QRS波幅幅大，導(dǎo)管接觸右室時(shí)ST段上抬。進(jìn)入肺動(dòng)脈流出道時(shí)則P波又倒置且QRS波幅降低。根據(jù)心電特征引導(dǎo)和推送導(dǎo)管到位。第70頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、無(wú)透視下靜脈盲目插管法

在實(shí)踐中筆者體會(huì)，對(duì)操作導(dǎo)管熟練的術(shù)者來(lái)說(shuō)，采用此法插管成功率較高，且耗時(shí)不他。如導(dǎo)管質(zhì)量好，插管順利，一般8---10分鐘內(nèi)可完成操作，但此法有盲目性，把握性不強(qiáng)，操作時(shí)間難以掌握，適于病情稍緩的一類(lèi)病人。第71頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、食管起搏法

對(duì)一些心動(dòng)過(guò)緩者，特別是病竇綜合征病人，緊急時(shí)可經(jīng)食管電極進(jìn)行心房或心室起搏。某些陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的患者，由于室率過(guò)快也可引起血液動(dòng)力學(xué)惡化，雖非心臟停搏，也需緊急處理。較簡(jiǎn)易的方法是插入食管電極，采用超速起搏法終止心動(dòng)過(guò)速。驛伴有潛在竇房結(jié)功能不全、心動(dòng)過(guò)速終止后有他間歇者，還可及時(shí)進(jìn)行心房起搏，以防意外，效果優(yōu)于藥物治療。第72頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、食管起搏法

食管電極送達(dá)打心房中部水平（導(dǎo)管深度由荸薺鼻腔算起約30---45cm）,此處食管緊貼心房后壁，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波呈雙相，顯示位置佳。將電極向深插入達(dá)40---50cm處，也可進(jìn)行心室起搏。此時(shí)電極位置約在膈上4---5cm處，相當(dāng)于第9----10胸椎水平。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示P波正相，QRS波呈qR型，T波直立。連接起搏器后即可進(jìn)行心房或心室起搏。脈寬1.5---5.0ms，輸出電壓15---40伏。因食管電極與心室接觸相對(duì)困難，心室起搏效果常不可靠，對(duì)搶救心臟停搏患者不是首選方法。第73頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天第八節(jié)并發(fā)癥

臨時(shí)心臟起搏的并發(fā)癥常見(jiàn)，多數(shù)與永久起搏器并發(fā)癥相同，但很少引起死亡或嚴(yán)重后果。并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者技術(shù)水平、起搏導(dǎo)管保留時(shí)間的他短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。第74頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、導(dǎo)管移位

為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥。由于臨時(shí)起搏導(dǎo)管頭端呈柱狀，沒(méi)有主動(dòng)性和被動(dòng)性固定裝置，不易嵌入肌小梁，故臨時(shí)起搏導(dǎo)管常不如永久性導(dǎo)管穩(wěn)固。緊急起搏由于時(shí)間急促，不可能要求如永久起搏那樣嚴(yán)格，導(dǎo)管放置到位的隨機(jī)性較強(qiáng)，則導(dǎo)管穩(wěn)定性更難于掌握。電極頂端的移位常導(dǎo)致起搏失靈。第75頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、導(dǎo)管移位

有時(shí)雖可繼續(xù)起搏，但起搏閾值升高或QRS波形態(tài)發(fā)生改變。電極移位在心電圖上表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏，X線顯示電極頭位置移動(dòng)，如病人自主心率慢，則會(huì)出現(xiàn)頭暈，甚至?xí)炟剩枰匦抡{(diào)整電極。如系微脫位，閾值伏高，可通過(guò)體外調(diào)節(jié)增加起搏器輸出電壓和脈寬，可恢復(fù)正常起搏。第76頁(yè),共84頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心肌穿孔

由于塑料導(dǎo)管質(zhì)地較