急診科心跳呼吸驟停護(hù)理查房

關(guān)于急診科心跳呼吸驟停護(hù)理查房心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時(shí)搶救，必將導(dǎo)致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護(hù)士能否在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并實(shí)施搶救措施是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進(jìn)行心搏驟停的護(hù)理查房。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷?，尤其是在急性心肌梗死早期。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導(dǎo)致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強(qiáng)電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴(yán)重酸中毒等。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應(yīng)或注射速度過快均可造成嚴(yán)重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查刺激使心內(nèi)膜應(yīng)激性增高所引起的心室纖顫等。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點(diǎn)三十分因“意識不清5分鐘”送入我院急診科。

第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時(shí)患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。血壓測量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對光反射消失。Gcs評分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療?；颊哂?8點(diǎn)43分頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射遲鈍。9點(diǎn)05分轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護(hù)第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎(chǔ)生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測F心室纖顫的治療第3期長期生命維持G確認(rèn)心搏驟停的原因、治療H腦復(fù)蘇I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護(hù)第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化做好標(biāo)注：記錄插管深度觀察呼吸機(jī)工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項(xiàng)參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測患者血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強(qiáng)護(hù)理：口腔、皮膚、眼睛護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時(shí)翻身叩擊背部第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時(shí)測量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護(hù)欄以及警告牌的使用，加強(qiáng)巡視?？谇蛔o(hù)理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時(shí)翻身改變患者體位第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護(hù)理：做好標(biāo)示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時(shí)清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險(xiǎn)：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施補(bǔ)充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補(bǔ)液：先晶后膠，先鹽后糖嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度記錄24小時(shí)出入量遵醫(yī)囑用藥嚴(yán)密觀察病情變化即使匯報(bào)醫(yī)生第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題排便異常、尿失禁尿儲(chǔ)留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識的缺乏預(yù)感性悲哀第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天保持氣道通暢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強(qiáng)生活護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化個(gè)人隱私的保護(hù)培養(yǎng)患者自理能力第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測中心靜脈壓心電監(jiān)護(hù)第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進(jìn)痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，檢測動(dòng)脈血?dú)?，加?qiáng)氧療護(hù)理第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用脫水機(jī)治療腦水腫：甘露醇改善腦細(xì)胞代謝，增進(jìn)供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天如何在極短時(shí)間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識突然喪失，呼之不應(yīng)；二是大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；三是血壓監(jiān)測不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。病人意識突然喪失和摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。