全面預(yù)算管理視角下公立醫(yī)院成本管理的應(yīng)用分析

前言近幾年來，中國醫(yī)院改革不斷深入實(shí)施，在這一進(jìn)程中，公立醫(yī)院在整個(gè)社會(huì)生態(tài)中已經(jīng)出現(xiàn)了很大變動(dòng)，而公立醫(yī)院在迎來了很多新發(fā)展機(jī)會(huì)的同時(shí)，也就必須突破重重困難。在全面成本管理視野下，公立醫(yī)院首先必須建立健全的成本管理制度，在有關(guān)規(guī)章制度指引下實(shí)施核算和成本管理，并形成對服務(wù)品質(zhì)與效率的管理和保障，以此有效推動(dòng)公立醫(yī)院科學(xué)經(jīng)營，確保公立醫(yī)院在持續(xù)健康的社會(huì)環(huán)境中取得有利地位。一、公立醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的重要性(一)推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級全面成本控制對公立醫(yī)院的全面運(yùn)用，可以促使公立醫(yī)院按照固定的指引，進(jìn)行資源配置的調(diào)整，發(fā)揮各項(xiàng)的協(xié)調(diào)作用，完成所有制度的全面落實(shí)，通過資本的控制，完善管理制度，規(guī)范經(jīng)營活動(dòng)，促使公立醫(yī)院管理逐步走向?qū)I(yè)性、細(xì)致化、規(guī)范性。(二)滿足公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求全面預(yù)算管理以公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為指引，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源合理規(guī)劃，有序推進(jìn)預(yù)算編制、控制、考核工作，優(yōu)化創(chuàng)新公立醫(yī)院管理模式，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級。(三)提升公立醫(yī)院運(yùn)營能力全面預(yù)算管理的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)流、業(yè)務(wù)流的協(xié)同一致，將信息流貫穿于公立醫(yī)院日常管理活動(dòng)之中，最大限度減少傳統(tǒng)模式下公立醫(yī)院內(nèi)部職能部門間信息不對稱現(xiàn)象的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營能力的全面提升。(四)強(qiáng)化公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控力度全面預(yù)算管理制度的實(shí)施，可以實(shí)現(xiàn)政府財(cái)政與行業(yè)之間的有效互動(dòng)，通過合理把控各流程節(jié)點(diǎn)，明晰了各行業(yè)之間的邊界權(quán)限，從而使得各行業(yè)單位將實(shí)操活動(dòng)嚴(yán)格地控制在權(quán)限范疇之內(nèi)，不交叉、不重疊，在公立醫(yī)院內(nèi)構(gòu)成彼此控制、互相協(xié)同的工作系統(tǒng)。針對現(xiàn)階段公立醫(yī)院存在的外部環(huán)境變化過快，內(nèi)部管理相對滯后的矛盾，實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同，盡可能規(guī)避發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。二、公立醫(yī)院成本管理中存在的問題(一)預(yù)算成本核算單一在不少公立醫(yī)院中，其預(yù)算管理機(jī)構(gòu)大都流于形式，為了應(yīng)對上級的抽查，與科學(xué)的預(yù)設(shè)模式有著很大的實(shí)際差異。在公立醫(yī)院中，缺乏對預(yù)算管理工作進(jìn)行細(xì)致分類，也沒有個(gè)性化的管理項(xiàng)目，使得公立醫(yī)院預(yù)算管理工作往往無法取得預(yù)想成效。成本核算還可以通過對各種項(xiàng)目進(jìn)行評估，從而實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院內(nèi)人員財(cái)力的合理分配，而這種分配一般都會(huì)對公立醫(yī)院的整體運(yùn)營績效產(chǎn)生一定影響。但在實(shí)際中，由于成本還停留在科室這一個(gè)層面，數(shù)據(jù)難以真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的實(shí)際成本，從而使得成本管理難度進(jìn)一步增大[1]。(二)醫(yī)院規(guī)模過于龐大公立醫(yī)院所獲得的資金支持，有著很大的體量，同時(shí)有著大量的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，也增加了核算的難度。傳統(tǒng)醫(yī)藥的巨額利潤，給公立醫(yī)院管理提供了可觀的資金投入，但是由于近年來醫(yī)藥行業(yè)的變化，使得醫(yī)院的醫(yī)藥服務(wù)業(yè)務(wù)也發(fā)生了相應(yīng)的萎縮，但巨額的資金投入并不能改變，使得公立醫(yī)院仍然存在著管理的困難。同時(shí)，部分醫(yī)院出現(xiàn)無序擴(kuò)張的現(xiàn)象，未能顧及實(shí)際的運(yùn)營效益，造成龐大的開支，不能給醫(yī)院創(chuàng)造真正的利潤。在存貨控制層面，出現(xiàn)賬實(shí)不符及存貨損失的現(xiàn)象，造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。(三)崗位分配存在問題在中國傳統(tǒng)公立醫(yī)院中，常存在醫(yī)務(wù)人員或兼職財(cái)務(wù)人員的狀況，由于專業(yè)的財(cái)務(wù)人員缺乏引進(jìn)，或者引進(jìn)的財(cái)務(wù)人員并不了解醫(yī)院業(yè)務(wù)的術(shù)語，使得財(cái)務(wù)管理進(jìn)度較慢。同時(shí)，部分公立醫(yī)院出現(xiàn)了內(nèi)部管理不協(xié)調(diào)的狀況，不能對自己的成本費(fèi)用管理情況進(jìn)行考核，甚至在向各部門匯報(bào)的工作流程中，會(huì)存在卡脖子的情形。同時(shí)財(cái)政部門也沒有自主權(quán)，不可以有效地充分發(fā)揮出管理的功能，即使部分公立醫(yī)院，內(nèi)部仍然缺乏較完善的制度，這種狀況也直接造成了公立醫(yī)院成本費(fèi)用管理水平不足，無法做好對成本費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算管理工作，從而對公立醫(yī)院發(fā)展造成了影響。(四)缺乏良好監(jiān)督機(jī)制有些公辦診所中，仍存在著暗箱運(yùn)作的現(xiàn)象，把原來公平招標(biāo)的做法，當(dāng)成政府與公司之間的瓜分宴席。如果公辦診所不是通過監(jiān)管部門，還是監(jiān)督機(jī)關(guān)流于形式，都會(huì)造成衛(wèi)生防疫站的經(jīng)營成本被無端浪費(fèi)，甚至是左手倒向右手。除了監(jiān)管上缺失的現(xiàn)象，公辦醫(yī)院內(nèi)部還沒有建立投訴、反映問題的制度，使得工作人員在發(fā)生了公辦診所中的重大事情時(shí)，往往選擇默不作聲，從而削弱了公辦診所的社會(huì)凝聚力，也使得公辦診所無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大問題，從而做出了動(dòng)態(tài)化的改變。在部分公立醫(yī)院中，會(huì)發(fā)生做假賬的情形，或者部門領(lǐng)導(dǎo)會(huì)直接介入，從而使得對公立醫(yī)院成本的管理沒有有效監(jiān)督，從而導(dǎo)致了巨額財(cái)產(chǎn)損失[2]。(五)對預(yù)算執(zhí)行過程缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)督在項(xiàng)目實(shí)施過程中，推進(jìn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、行為研究和偏差糾正工作的全面落實(shí)，是提高整體預(yù)算控制效率的關(guān)鍵措施，也是整體預(yù)算控制起到監(jiān)督作用的關(guān)鍵推進(jìn)。當(dāng)前，部分公立醫(yī)院存在全面預(yù)算制度監(jiān)督措施不健全的現(xiàn)象，具體的監(jiān)督工作仍然停留在常規(guī)的預(yù)算信息填報(bào)上面，焦點(diǎn)問題也放在預(yù)算信息申報(bào)過程上面，動(dòng)態(tài)化監(jiān)督管控目標(biāo)沒有達(dá)到預(yù)期。此問題的發(fā)生，究其原因主要在于公立醫(yī)院管理層主觀意識不足，同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)相對滯后。目前的公辦衛(wèi)生院計(jì)劃管理信息化體制，由于無法與公辦衛(wèi)生院的內(nèi)部HIS醫(yī)療系統(tǒng)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等進(jìn)行完全銜接，業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的融合性還不夠。缺乏完善規(guī)范的城市綜合信息管理系統(tǒng)，各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸接口不一致，數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象較為嚴(yán)重。因?yàn)闆]有綜合信息管理系統(tǒng)，整個(gè)項(xiàng)目管理工作的申請、審核、實(shí)施過程的工作效率很低下，也在一定程度上限制了后期的實(shí)施差異結(jié)果及分析任務(wù)的開展。建立健全動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)測控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的重要基礎(chǔ)，必須全面引起衛(wèi)生防疫站所有的工作人員高度重視，緊隨社會(huì)建設(shè)腳步，根據(jù)當(dāng)前工作的需要，積極參與全面網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的構(gòu)建，為全面預(yù)算管理提供強(qiáng)有力的信息支撐。(六)預(yù)算績效考核評價(jià)結(jié)果應(yīng)用程度較低績效考核體系在全面預(yù)算管理落實(shí)過程中，即扮演著閉環(huán)的角色，同時(shí)也是全面預(yù)算管理下一次執(zhí)行的新起點(diǎn)。倘若公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏科學(xué)的績效考核體系，則無法對全面預(yù)算管理執(zhí)行過程實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)督，加之管理層思維的局限性，員工重視程度不足，全面預(yù)算管理容易流于形式，無法實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院資源配置優(yōu)化的目的。績效考核評估制度的全面實(shí)施，不僅是推動(dòng)全面成本控制實(shí)現(xiàn)有序進(jìn)行的基礎(chǔ)，同時(shí)也是發(fā)揮全面預(yù)算管理效能的重要途徑。但是，當(dāng)前部分公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)程中，雖然已按照績效考核管理的工作意見指引，在公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)置了形式上較為完備的績效考核評估制度，但在具體的實(shí)踐運(yùn)用流程中，考核體系科學(xué)性、時(shí)效性方面存在的缺陷被顯著暴露，執(zhí)行過程無法滿足預(yù)期。主要體現(xiàn)在對考核目標(biāo)不清楚、方法科學(xué)性欠缺、評價(jià)結(jié)果應(yīng)用不充分等方面。關(guān)于個(gè)人績效考核目標(biāo)的選擇，部分公立醫(yī)院自身目標(biāo)值過于宏大且籠統(tǒng)，缺乏應(yīng)有的細(xì)致程度。同時(shí)，在考核工作完成后，對于考核結(jié)果應(yīng)用不夠充分，與醫(yī)院內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度關(guān)聯(lián)性不足，績效考核價(jià)值難以充分體現(xiàn)[3]。三、全面預(yù)算管理視角下公立醫(yī)院成本管理的應(yīng)用策略(一)明確成本管理機(jī)制公立醫(yī)院承擔(dān)著很大的社會(huì)政治責(zé)任，作為一個(gè)公益性質(zhì)的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，必須在滿足公眾需要的情況下，才能加以對成本的有效管理，從而達(dá)到了企業(yè)的最大收益目標(biāo)。在公立醫(yī)院內(nèi)，就必須明確治理的方式，從內(nèi)部管理層入手，認(rèn)識成本費(fèi)用控制的重要性，通過調(diào)節(jié)費(fèi)用與收入之間的比例，以達(dá)到對公立醫(yī)院資本的合理使用。公立醫(yī)院還必須做到成本的數(shù)字化、常規(guī)化，并通過專業(yè)化軟件系統(tǒng)，對相應(yīng)的工作進(jìn)行優(yōu)化，從而達(dá)到信息統(tǒng)計(jì)化。在實(shí)際操作中，就需要從各公立醫(yī)院出發(fā)，做好對計(jì)劃中成本費(fèi)用的計(jì)算工作，對所有醫(yī)院成本費(fèi)用進(jìn)行了會(huì)計(jì)核算，從而提高經(jīng)費(fèi)的效率。(二)建立健全規(guī)章制度在公立醫(yī)院的成本控制中，管理層必須制訂出一整套制度，確保成本控制的高效執(zhí)行。公立醫(yī)院從自身入手，制訂出相應(yīng)的控制措施，同時(shí)從自身加以調(diào)整，增加制度的覆蓋面。在全面成本控制中，需要對成本項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，主要財(cái)務(wù)部門開展管理，各部門通力協(xié)同。在成本控制的流程中，如果發(fā)現(xiàn)規(guī)定不符的現(xiàn)象，可以采取反饋的形式，向上級提供意見，增強(qiáng)規(guī)定的科學(xué)性。在成本控制中，需要盡量減少無關(guān)部門的介入，提高成本控制的科學(xué)化水平，增強(qiáng)成本控制的規(guī)范能力。(三)培養(yǎng)專業(yè)財(cái)務(wù)人員在公立醫(yī)院的經(jīng)營成本管理工作中，必須進(jìn)行提高財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍中的專業(yè)化程度，并通過考核激勵(lì)機(jī)制，甄選出財(cái)務(wù)管理水平較不合格的人才，以減少醫(yī)生身兼數(shù)職的情形。同時(shí)，醫(yī)院還要設(shè)立了人員儲備計(jì)劃，與高校的通力合作，積極選拔優(yōu)等生，逐步補(bǔ)充到醫(yī)生隊(duì)伍中。公立醫(yī)院還必須定期地向社會(huì)各界招聘人員，并提升對公立醫(yī)院的培訓(xùn)力度。財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)還能夠通過以老帶新的方法，對新招聘的人員實(shí)施一對一指導(dǎo)。而在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院還必須引進(jìn)新式信息技術(shù)，以提高成本核算管理的執(zhí)行效果，使財(cái)務(wù)能夠提高數(shù)據(jù)處理的信息化程度，以提高對成本核算管理工作的有效統(tǒng)計(jì)效果。(四)強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制公立醫(yī)院必須從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，建立起一個(gè)切實(shí)可行的機(jī)制，保證監(jiān)督機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性、有效性。公立醫(yī)院中的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，必須具備較好的職業(yè)道德操守以及相應(yīng)的專業(yè)性水平，才能有意識地保護(hù)公立醫(yī)院的權(quán)益，對其機(jī)構(gòu)實(shí)施合理監(jiān)管。在監(jiān)測結(jié)束時(shí)，監(jiān)測機(jī)構(gòu)必須對監(jiān)測結(jié)論進(jìn)行簽字確認(rèn)，做好職責(zé)的劃分，同時(shí)在該院官網(wǎng)，做好信息的公示。在醫(yī)院內(nèi)部，必須制定舉報(bào)制度，確保接收舉報(bào)信息后，按照相關(guān)流程及時(shí)對相關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查、處理。監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)作，避免人員的重大流失[4]。(五)增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管控力度1.利用資源配置強(qiáng)化預(yù)算控制公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)深刻認(rèn)知當(dāng)前競爭激烈的市場環(huán)境，在實(shí)際的發(fā)展進(jìn)程中，以資源配置有效配置為核心，推動(dòng)自身實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理由傳統(tǒng)模式下的資源需求型預(yù)算向資源配置型預(yù)算進(jìn)行轉(zhuǎn)變。在工作實(shí)施進(jìn)程中，對以往的經(jīng)營數(shù)據(jù)加以分析、總結(jié)，并能立足于企業(yè)實(shí)際狀況，結(jié)合整個(gè)經(jīng)營活動(dòng)背后的具體經(jīng)營活動(dòng)，確定了每個(gè)業(yè)務(wù)的歸口管理部分，并合理劃分為經(jīng)營類、支出類、資源類三大預(yù)算類別，以確保每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目下都有相應(yīng)的具體業(yè)務(wù)流程。在項(xiàng)目的實(shí)際運(yùn)行過程中，對項(xiàng)目是否需要論證，相應(yīng)的管理規(guī)范，以及是否要下發(fā)臨床明細(xì)等問題做出了充分明確，從而確保流程管理的規(guī)范性。在預(yù)算編制工作中，應(yīng)當(dāng)以資源配置效率為核心，公立醫(yī)院各科室，在社區(qū)資源配置時(shí)，都必須按照國家預(yù)算編制要求，與公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略聯(lián)系起來，與科室自身發(fā)展業(yè)務(wù)規(guī)劃聯(lián)系起來。最大限度地克服傳統(tǒng)模式下，資源配置不公、成本超支等問題，在公立醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程中，逐步實(shí)現(xiàn)資源跟著業(yè)務(wù)走，投入跟著規(guī)劃走的目的，推動(dòng)公立醫(yī)院在當(dāng)前市場環(huán)境下，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展。另外，強(qiáng)化業(yè)財(cái)部門的溝通，業(yè)務(wù)部門需提供及時(shí)、全面的業(yè)務(wù)信息，財(cái)務(wù)部門應(yīng)將財(cái)務(wù)術(shù)語轉(zhuǎn)換為通俗的語言表述，為業(yè)務(wù)活動(dòng)展開提供更好的財(cái)務(wù)服務(wù)。2.利用信息平臺實(shí)現(xiàn)預(yù)算監(jiān)管信息化的背景與新時(shí)代背景下，大數(shù)據(jù)分析、云計(jì)算等新技術(shù)的深入應(yīng)用和完善，將為公立醫(yī)院進(jìn)一步提高管理精細(xì)化水平，打下扎實(shí)基石。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全面預(yù)算管理制度實(shí)施進(jìn)程中，需要根據(jù)現(xiàn)實(shí)要求，積極進(jìn)行內(nèi)部信息化控制系統(tǒng)的建設(shè)，全面關(guān)聯(lián)資產(chǎn)管控、人力資源管理、經(jīng)營業(yè)績控制等的現(xiàn)代化平臺，以達(dá)到各職能部門的信息資源共享，同時(shí)建立了完善的信息溝通協(xié)作機(jī)制，以切實(shí)提高全面預(yù)算管理水平。同時(shí)，為預(yù)算編制提供真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，保障預(yù)算編制符合公立醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展需求。依托于先進(jìn)的信息化管理平臺，實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行全流程監(jiān)督管控，切實(shí)做到事事有監(jiān)督，并對執(zhí)行過程中產(chǎn)生的各類問題進(jìn)行及時(shí)分析，明確問題產(chǎn)生的原因，全面推動(dòng)整改工作的落實(shí)[5]。(六)發(fā)揮預(yù)算績效考核的作用科學(xué)健全的績效考核機(jī)制，是有效評價(jià)全面預(yù)算管理運(yùn)行效果、保障預(yù)算落實(shí)的重要手段。公立醫(yī)院在此進(jìn)程中，必須堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧、收支平衡原則建立成本管理制度，做到整體投入、全部門覆蓋、全過程控制，把所有運(yùn)行過程全部列入預(yù)算績效考核控制鏈，對具體的績效考核主要責(zé)任人加以確定，使公立醫(yī)院運(yùn)行狀況與計(jì)劃實(shí)施情況相關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步提升全員重視意識。充分利用考評成果，要把考評成果與工作人員職稱晉級、薪酬福利等相掛鉤，切實(shí)提升績效考核過程以及結(jié)果的客觀性和透明度。在衛(wèi)生防疫站內(nèi)進(jìn)行全面預(yù)算控制和績效考核實(shí)施的閉環(huán)化控制，以提高