脊髓損傷平面的臨課件

脊髓損傷平面的臨床應(yīng)用中國康復(fù)研究中心蘇國棟1可編輯課件PPT脊柱具體圖2可編輯課件PPT概述定義：脊髓損傷（SpinalcordingurySCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下脊髓功能的障礙，是一種可以導(dǎo)致終身殘疾的損傷。病因：脊髓損傷的致病因素有兩大類⑴外傷性：最常見，可以由高處墜落、車禍、暴力打擊、體育運動及刀槍傷所引起，X線可見脊椎骨折、脫位等表現(xiàn)⑵非外傷性：主要因脊柱或脊髓的病變，如脊髓炎、腫瘤、結(jié)核、畸形所引起，約占脊髓損傷的30%3可編輯課件PPT病理生理脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經(jīng)損傷4可編輯課件PPT脊髓損傷的臨床表現(xiàn)脊髓損傷的一般表現(xiàn)⑴感覺障礙神經(jīng)平面以下感覺消失或減退，完全性損傷會陰區(qū)消失

⑵運動障礙脊髓平面以下神經(jīng)所支配的肌肉肌力降低甚至隨意運動完全消失，傷后早期發(fā)生的是弛緩性癱瘓，部分患者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓

⑶反射障礙脊髓休克期損傷部位以下反射消失，圓錐以上平面可以出現(xiàn)反射亢進及病理反射

⑷大小便功能失常可以出現(xiàn)尿失禁、大便失禁或排便困難

⑸其他呼吸困難、血壓控制異常、疼痛、幻痛

搶救最佳時間：6小時內(nèi)5可編輯課件PPT以上我們學(xué)習(xí)了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能障礙呢？我想會出現(xiàn)…..出現(xiàn)…..???6可編輯課件PPT主要功能障礙運動障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等7可編輯課件PPT運動障礙肌力改變：表現(xiàn)脊髓損傷平面以下肌力減退或消失。如自主運動功能障礙、四肢癱、截癱。肌張力改變：表現(xiàn)脊髓損傷平面以下肌張力的增強或降低，影響運動功能。反射功能的改變：表現(xiàn)脊髓損傷平面以下反射消失、減弱或亢進，出現(xiàn)病理反射8可編輯課件PPT感覺障礙不完全性損傷損傷部位在前，表現(xiàn)為痛、溫覺障礙損傷部位在后，表現(xiàn)為觸覺及本體覺障礙損傷部位在一側(cè)，表現(xiàn)為對側(cè)淺感覺障礙、同側(cè)觸覺及深部感覺障礙。完全性損傷損傷平面以上可有痛覺過敏損傷平面以下感覺完全喪失9可編輯課件PPT括約肌功能障礙主要表現(xiàn)膀胱括約肌和肛門括約肌功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁和排便障礙。

自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為排汗功能和血管運動功能障礙，出現(xiàn)高熱，心動過緩，直立性低血壓等10可編輯課件PPT脊髓的解剖與損傷定位脊髓損傷后的表現(xiàn)及恢復(fù)程度取決于脊髓損傷的程度和部位，要對此作出估計應(yīng)首先了解脊髓的解剖結(jié)構(gòu)與各部位損傷的情況⑴脊髓節(jié)段共分為31個節(jié)段，其中頸髓有8個節(jié)段，胸髓12個，腰髓5個，尾髓一個節(jié)段，每個節(jié)段有2對神經(jīng)根，在出生后由于脊柱生長快，脊髓生長慢，各椎體的神經(jīng)根只有在脊髓脊髓上部是平行的，從胸髓開始，神經(jīng)根便向下斜行，例如：T10損傷，脊髓的損傷節(jié)段就不是T10，而是T9或T8，定位診斷時必須考慮到11可編輯課件PPT脊髓節(jié)段與椎體的對應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段相應(yīng)的椎體推算舉例C1-4與相同序數(shù)椎體同高C3對應(yīng)C3椎體C5-T4比同序數(shù)椎體高一個椎體T2對應(yīng)T1椎體T5-8比同序數(shù)椎體高兩個椎體T7對應(yīng)T5椎體T9-12比同序數(shù)椎體高三個椎體T10對應(yīng)T7椎體L1-5平對第10-12胸椎體S1-5平對第一腰椎12可編輯課件PPT13可編輯課件PPT評估損傷的評定損傷水平評定損傷程度評定脊髓休克的評定運動功能的評定：運動評分和痙攣評定感覺功能的評定心理、社會狀況評估ADL評估功能恢復(fù)的預(yù)測14可編輯課件PPTSCI的康復(fù)評定損傷水平的評定：

神經(jīng)平面是指具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低脊髓節(jié)段，如C6損傷意味著C6及C6以上仍然完好，C7以下即有功能障礙。主要是通過檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺點的痛覺和觸覺來判定確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上的關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級，這是由于每一個節(jié)段的神經(jīng)根都支配一塊以上的肌肉運動積分是將肌力（0-5）級作為分值把各關(guān)鍵肌的分值相加。正常者兩側(cè)運動平面總積分為100

損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側(cè)運動和感覺損傷平面，并分別記錄15可編輯課件PPT運動損傷平面的確定

損傷平面關(guān)鍵肌運動C1-3頭運動肌頭部運動C4膈肌呼吸C5肱二頭肌屈肘C6橈側(cè)腕伸肌伸腕C7肱三頭肌伸肘C8中指末節(jié)屈肌中指屈指T1小指外展肌小指外展16可編輯課件PPT損傷平面關(guān)鍵肌運動L2髂腰肌屈髖L3股四頭肌伸膝L4脛前肌踝背伸L5趾長伸肌伸趾S1腓腸肌、比目魚肌踝跖屈17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT感覺損傷平面的確定

關(guān)鍵點指標(biāo)志感覺神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位。感覺檢查包括身體兩側(cè)28對皮區(qū)關(guān)鍵點。每個關(guān)鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個等級分別評定打分。0＝缺失；1＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)；2＝正常；NT＝無法檢查。正常者兩側(cè)感覺總積分為112分。感覺平面是指身體兩側(cè)針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段，或者是其下一個平面即出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段。確定感覺平面時，須從C2節(jié)段開始檢查，直到針刺覺或輕觸覺少于2分的平面為止。由于左右兩側(cè)的感覺平面可能不一致，因此需分別評定20可編輯課件PPT感覺關(guān)鍵點損傷平面感覺關(guān)鍵點損傷平面感覺關(guān)鍵點C2枕骨粗隆C8小指C3鎖骨上窩T1肘前窩的尺側(cè)面C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部T2腋窩C5肘前窩的外側(cè)面T3第三肋間C6拇指T4第四肋間（乳線）C7中指T5第五肋間21可編輯課件PPT損傷平面感覺關(guān)鍵損傷平面感覺關(guān)鍵點T6第六肋間（劍突水平）L2大腿前中部T7第七肋間L3股骨內(nèi)上髁T8第八肋間L4內(nèi)踝T9第九肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)T10第十肋間（臍水平）S1足跟外側(cè)T11第十一肋間S2腘窩中點T12腹股溝韌帶中部S3坐骨結(jié)節(jié)L1T12與L2之間上1/3處S4-5肛門周圍22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT損傷程度評定主要是判斷完全性損傷還是不完全性損傷。通過最低骶節(jié)有無殘留功能，進行判斷

部分保留區(qū)：在損傷水平以下仍有感覺或運動功能殘留的節(jié)段，必須在脊髓休克消失之后才能做出判斷脊髓休克：脊髓收到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能，包括軀體感覺、內(nèi)臟感覺、運動功能、肌張力和神經(jīng)平面以下的反射完全消失，這時無法判斷是否完全性損傷運動功能的檢查：是用手指肛診確定肛門外括約肌的自主收縮骶殘留：是骶部神經(jīng)傳導(dǎo)幸免于損傷之意，是不完全損傷的重要特征。完全性損傷：部分保留區(qū)不超過3個脊髓節(jié)段不完全性損傷：部分保留區(qū)超過3個脊髓節(jié)段

24可編輯課件PPT骶反射的檢查反射檢查方法陽性結(jié)果球海棉體肌反射捏陰莖龜頭或陰蒂肛門外括約肌收縮肛粘膜皮膚反射針刺肛門皮膚與粘膜交界處同上肛指診反射將手在肛門內(nèi)提插同上恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上25可編輯課件PPTSCI損傷類型評估損傷完全程度的評估（修改后的Frankel標(biāo)準(zhǔn)）

A：完全性損傷：無感覺、運動功能，無骶殘留。

B：不完全性損傷：損傷平面以下保留感覺功能，肛粘膜皮膚反射存在。

C：不完全性損傷：損傷平面以下保留運動功能，肛指診反射存在，但其關(guān)鍵肌肌力小于3級

D：不完全性損傷：損傷平面以下保留運動功能，肛指診反射存在，但其關(guān)鍵肌肌力大于3級。

E：正常，運動與感覺功能正常。26可編輯課件PPT不完全性損傷的常見類型中央索綜合癥（centralcordsyndrome)：上肢重、下肢輕前索綜合癥(anteriorcordsyndrome)：運動喪失而輕觸覺及本體覺存在后索綜合癥(posteriorcordsyndrome)：運動功能、痛覺輕觸覺保留，本體覺及精細(xì)感覺喪失。脊髓半切征（Brown－Sequardsyndrome）：同側(cè)運動喪失、深感覺消失；對側(cè)痛、溫覺消失。圓椎綜合癥(conusmedullarissyndrome)：雙下肢癱合并無反射性大腸和膀胱，預(yù)后較好。馬尾綜合癥(caudaequinasyndrome)：下肢不對稱性損傷明顯，預(yù)后較好27可編輯課件PPT損傷的評定脊髓休克的評定判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射。另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。28可編輯課件PPT運動功能的評定

運動評分

ASIA采用運動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見下表。評定標(biāo)準(zhǔn)：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。

痙攣評定目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。29可編輯課件PPT美國脊髓損傷學(xué)會ASIA損傷分級脊髓損傷類型臨床表現(xiàn)A完全性骶段無任何感覺或運動B不完全性神經(jīng)水平以下包括骶段（S1-S5）存在感覺功能，但無運動功能C不完全性神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3D不完全性神經(jīng)平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≤3E不完全性感覺和運動功能正常，但可遺留肌肉張力增高30可編輯課件PPTSCI患者功能評定感覺功能評定ADL評定：改良的Barthel指數(shù)評定脊髓損傷的殘損指數(shù)（impairmentscore，IS）：脊柱穩(wěn)定性的評定：概念脊柱穩(wěn)定性脊柱不穩(wěn)定生理負(fù)荷范圍內(nèi)，脊柱功能單位不發(fā)生異常的變形、移位和異常的過度活動，也不出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害由于脊柱功能單位和輔助結(jié)構(gòu)的損害，造成在正常生理負(fù)荷范圍內(nèi)，脊柱功能單位失去維持正常結(jié)構(gòu)關(guān)系的能力，發(fā)生異?；顒?、移位和引起進行性加重的畸形，和引起脊髓功能結(jié)構(gòu)損害31可編輯課件PPT感覺、心理、ADL、功能恢復(fù)預(yù)測評定感覺：采用ASIA的感覺指數(shù)評分（sensoryindexscore,SIS）來評定感覺功能。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復(fù)的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（QIF）來評定功能恢復(fù)預(yù)測：對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預(yù)測其功能恢復(fù)情況。32可編輯課件PPTSCI患者預(yù)后的評測不同損傷水平SCI患者的功能預(yù)后截癱患者步行能力的預(yù)測：步行運動指數(shù)（ambulatorymotorindex）：

髖屈肌、髖外展肌、髖伸肌、膝伸肌、膝屈肌。按0－無；1－差；2－可；3－良；4－正常標(biāo)準(zhǔn)來評定。最高20分，6分有可能步行，12分可社區(qū)內(nèi)步行，>6但<8需用KAFO（膝-踝-足支具）及雙拐。33可編輯課件PPT康復(fù)治療

一、早期的功能干預(yù)34可編輯課件PPT35可編輯課件PPT康復(fù)治療二、防止關(guān)節(jié)攣縮，腕關(guān)節(jié)功能位，髖關(guān)節(jié)定期俯臥位或伸髖、踝關(guān)節(jié)背屈90度三、關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)

選擇性牽伸特定肌群：腘繩肌—仰臥位直腿抬高接近120度鼓勵一定肌群緊張?zhí)岣吖δ芎痛鷥敯c瘓：例如：指屈肌縮短通過腱固定術(shù)機制可完成主動腕背伸，手指抓握；下背部脊柱伸肌緊張，有利于穩(wěn)定軀干和坐位的穩(wěn)定

36可編輯課件PPT37可編輯課件PPT38可編輯課件PPT39可編輯課件PPT康復(fù)治療四、用起立床站立訓(xùn)練優(yōu)點：預(yù)防體位性低血壓牽伸易縮短的軟組織防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生防止泌尿道感染預(yù)防肺部感五．肌肉代償模式六．手功能訓(xùn)練七．日常生活活動的訓(xùn)練八.輪椅的使用注意每坐15分鐘就應(yīng)抬起臀部，以免壓瘡產(chǎn)生。40可編輯課件PPT康復(fù)治療九、功能性運動十、行走的訓(xùn)練十一、生物反饋的應(yīng)用十二、功能性電刺激十三、理療因子的應(yīng)用十四、心理和社會問題41可編輯課件PPT小結(jié)脊髓損傷平面的臨床診斷，康復(fù)治療原則及治療方法。脊髓損傷平面與預(yù)后關(guān)系。脊髓損傷的康復(fù)評估42可編輯課件PPT復(fù)習(xí)題脊髓損傷平面與預(yù)后關(guān)系，一個C7損傷的的SCI患者可達(dá)到怎樣的康復(fù)目標(biāo)？43可編輯課件PPTC4損傷的康復(fù)頸4完全性損傷

這類患者除了頭部做自由活動外，四肢和軀干均不能活動，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于這類患者頭、口仍有一定的功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根小棍（口棍）來操作一些儀器。由于呼吸肌大部分損，故呼吸功能差，應(yīng)加強呼吸功能的訓(xùn)練，可通過做深呼吸、大聲唱歌和說話來達(dá)到這一目的。每天應(yīng)通過各種方法使患者有一定的站立時間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和預(yù)防泌尿系感染及有利于排便。每天都應(yīng)由他人活動四肢關(guān)節(jié)，以預(yù)防四肢關(guān)節(jié)僵硬，每個關(guān)節(jié)每次活動10～15次，范圍應(yīng)足夠。44可編輯課件PPTC5損傷的康復(fù)

頸5完全性損傷

①增加肱二頭?。ㄇ饧。┑募×?。②學(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動。③有條件時可使用電動輪椅。④學(xué)會使用固定于輪椅靠背扶手上的套索前傾減壓。⑤可把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進食。⑥呼吸功能訓(xùn)練。⑦站立訓(xùn)練。⑧被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。45可編輯課件PPTC6損傷的康復(fù)頸6完全性損傷

這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。這類患者能驅(qū)動輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位時能給臀部減壓；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用一個萬能C形夾（需要時套在手上，上可插勺、筆、梳子等）可完全進食、梳洗、寫字、打字等。此類患者能部分自理生活，需中等量幫助。

對患者的訓(xùn)練：①驅(qū)動輪椅的訓(xùn)練。②單側(cè)交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對側(cè)減壓），每半小時進行1次，每次15秒。③利用床腳的繩梯從床上坐起。46可編輯課件PPTC7損傷的康復(fù)頸7完全性損傷

這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差。這類患者在一般情況下在輪椅上基本能完全獨立；平地上能獨立操作輪椅；在床上能穿、脫衣服和做個人衛(wèi)生（自我導(dǎo)尿）；能獨立進行各種轉(zhuǎn)移。

對患者的訓(xùn)練：①上肢殘存肌力增強訓(xùn)練。②坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進行減壓，半小時1次，每次15秒。③用滑板進行轉(zhuǎn)移47可編輯課件PPTC8-T2損傷的康復(fù)頸8～胸2完全性損傷

這類患者上肢功能（包括腕和手的功能）完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓。此類患者能獨立完成床上活動、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動標(biāo)準(zhǔn)輪椅，上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨立處理大小便，檢查易損部位皮膚，能獨立使用通訊工具、寫字、更衣，比進行輕的家務(wù)勞動，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在步行雙杠內(nèi)站立。

對患肢的訓(xùn)練：①加強上肢肌肉強度和耐力的訓(xùn)練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達(dá)到這一目的。②坐位注意練習(xí)撐起減壓練習(xí)。③盡力進行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力。④轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要。⑤由于上肢功能完好，應(yīng)進行適宜的職業(yè)訓(xùn)練。

48可編輯課件PPTT3-T12損傷的康復(fù)胸3～胸12完全性損傷

這類患者上肢完全正常，肋間肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，耐力增加，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓。此類患者生活完全自理，能獨立使用標(biāo)準(zhǔn)輪椅和完成轉(zhuǎn)移動作，能進行一般的家務(wù)勞動，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或步行雙杠可作治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無實用價值