T∕CACM 1119-2018 中醫(yī)治未病實(shí)踐指南 六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病

團(tuán)中醫(yī)治未病實(shí)踐指南六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病2018-09-17發(fā)布本指南主要起草單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海興芳、史麗萍、湯毅、房緯、高希言、譚亞芹、吳煥淦、楊華元、楊永清、東貴榮、賈春生、陳躍來、劉堂義、方劍喬、楊駿、高樹中、齊瑞、吳強(qiáng)、石現(xiàn)、孫建華、倪光夏、何麗云、王頻、車戩、疾病的一種以呼吸為主的鍛煉方法。六字訣具有如下功效特點(diǎn)：寬胸理氣、養(yǎng)肝、補(bǔ)心、健脾、潤(rùn)本指南是基于2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目工作任務(wù)而制定中醫(yī)治未病實(shí)踐指南六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病本指南規(guī)定了運(yùn)用六字訣干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的方法，給出了干預(yù)推薦方案。本指南適用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師用以指導(dǎo)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)用六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性2術(shù)語和定義慢性阻塞性肺疾病即COPD,簡(jiǎn)稱慢阻肺。是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，也可引起全身的不良反應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽咳痰常早于氣流受限許多年存在，但并非所有具有咳嗽咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有氣流受限改變，而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。發(fā)病率與人群分布情況我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。3臨床特點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病患者多有吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。其既往可以存在包括哮喘史、過敏史、兒童時(shí)期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾病。慢阻肺有家族聚集傾向。多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。同時(shí)，慢阻肺患者存在心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等并發(fā)癥。慢阻肺對(duì)患者生命質(zhì)量具有活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮等影響。慢阻肺后期可出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。3.2癥狀和體征慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于氣流受限多年而存在，然而有些患者也可以無慢性咳嗽和咳痰的癥狀。常見癥狀：呼吸困難，慢性咳嗽，咳痰，喘息和胸悶；其他癥狀：在慢阻肺的臨床過程中，特別是程度較重的患者可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降，食欲減退，外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和(或)焦慮等，長(zhǎng)時(shí)間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時(shí)可咯血痰。3.2.2體征慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常出現(xiàn)以下體征：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)；重癥患者可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，患者不時(shí)用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右慢阻肺的病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。其中急性加重期：患者呼吸的持續(xù)惡化，并需要改變藥物治療方案，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短和(或)喘息加重，痰量慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%,即明確存在持續(xù)的氣流受限，和(或)環(huán)境職業(yè)污染和生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史者，均應(yīng)進(jìn)行肺功能慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、彌漫性細(xì)慢阻肺出現(xiàn)急性加重后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能診治療；Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療；Ⅲ級(jí)，入住ICU治療(急性呼吸衰竭)。功法的禁忌癥；提供練習(xí)場(chǎng)地；指導(dǎo)練功者做好準(zhǔn)備工作；加強(qiáng)與練功功時(shí)間為15～30分鐘為宜，每周不少于五次。六字訣養(yǎng)生功對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的作用明顯，具有改善咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥候，減少急性發(fā)作次數(shù)，延長(zhǎng)6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)的作用。六字訣養(yǎng)生功適合a)功法動(dòng)作：兩腳平行站立，約與肩同寬，兩膝微屈；頭正頸直，下顎微收，豎脊含胸；兩臂參考持續(xù)時(shí)間：40秒(因患者體質(zhì)不同，可作調(diào)整，下同)。1)接上式。屈肘，兩掌十指相對(duì)，掌心向上，緩緩上托至胸前，約與兩乳同高。目視前方。2)兩掌內(nèi)翻，掌心向下，緩緩下按，至肚臍前，目視前下方。3)微屈膝下蹲，身體后坐；同時(shí)，兩掌內(nèi)旋外翻，緩緩向前撥出，至兩臂成圓。4)兩掌外旋內(nèi)翻，掌心向內(nèi)；起身，兩掌緩緩收攏至肚臍前，虎口交叉相握輕覆肚臍；靜養(yǎng)c)易犯錯(cuò)誤：兩掌上托時(shí)，兩肘向后、挺胸。兩掌向前撥出時(shí)，挺胸突腹。兩掌輕覆肚臍靜養(yǎng)d)糾正方法：掌上托時(shí)，兩肘向前，張肩含胸；兩掌向前撥出時(shí)，身體后坐，掌向前撐；兩肘動(dòng)作一：接上式(起勢(shì)動(dòng)作四)。兩手松開，掌心向上，小指輕貼腰際，向后收到腰間；目視前下方。兩腳不動(dòng)，身體左轉(zhuǎn)90°;同時(shí)，右掌由腰間緩緩向左側(cè)穿出，約與肩同高，并配合口吐動(dòng)作三：身體右轉(zhuǎn)90°;同時(shí)，左掌由腰間緩緩向右側(cè)穿出，約與肩同高，并口吐“噓”字音。如此左右穿掌各3遍。本式共吐“噓”字音6次。平對(duì)，中留縫隙，槽牙與舌邊亦有空隙。發(fā)聲吐氣時(shí)，氣從槽牙間、舌兩邊的空d)糾正方法：穿掌與吐氣要同始同終，勢(shì)成氣盡。穿掌時(shí)手指應(yīng)指向左(或右)側(cè)。兩腳不參考持續(xù)時(shí)間：2分30秒。動(dòng)作一：接上式(噓字訣第四式)。吸氣，同時(shí)，兩掌小指輕貼腰際微上提，指尖朝向斜下方；動(dòng)作二：微微屈肘收臂，兩掌小指一側(cè)相靠，掌心向上，成“捧掌”,約與肚臍相平；目視兩動(dòng)作四：兩肘外展，約與肩同高；同時(shí)，兩掌內(nèi)翻，掌指朝下，掌背相靠。然后，兩掌緩緩下動(dòng)作七：兩膝緩緩伸直；同時(shí)屈肘，兩掌捧至胸前，掌心向內(nèi)，兩中指約與下頦同高；目視前動(dòng)作八：兩肘外展，約與肩同高；同時(shí)，兩掌內(nèi)翻，掌指朝下，掌背相靠；然后兩掌緩緩下插，重復(fù)動(dòng)作五至動(dòng)作八5遍。本式共吐“呵”字音6次。參考持續(xù)時(shí)間1分45秒。動(dòng)作一：當(dāng)上式最后兩掌向前撥出后，外旋內(nèi)翻，轉(zhuǎn)掌心向內(nèi)對(duì)肚臍，指尖相對(duì)，五指自然張動(dòng)作二：兩膝緩緩伸直；同時(shí)，兩掌緩緩向肚臍方向合攏，至肚臍前約10cm。動(dòng)作三：微屈膝下蹲；同時(shí)，兩掌向外展開至兩掌心間距與掌心至肚臍距離相等，兩臂成圓形，重復(fù)動(dòng)作三、四，做5遍。本式共吐“呼”字音6次。參考持續(xù)時(shí)間：2分10秒。動(dòng)作四：微屈膝下蹲；同時(shí)，松肩伸項(xiàng)，兩掌緩緩向前平推逐漸轉(zhuǎn)成掌心向前亮掌，同時(shí)口吐動(dòng)作六：兩膝緩緩伸直；同時(shí)屈肘，兩掌緩緩收攏至胸前約10cm,指尖相對(duì)；目視前下方。動(dòng)作七：兩肘下落，夾肋，兩手順勢(shì)立掌于肩前，掌心相對(duì)，指尖向上；兩肩胛骨向脊柱靠攏，重復(fù)動(dòng)作三至動(dòng)作八做5遍。本式共吐“咽”字音6次。參考持續(xù)時(shí)間：1分50秒。重復(fù)動(dòng)作三至動(dòng)作八做5遍。本式共吐“吹”字音6次。對(duì)，兩唇向兩側(cè)拉開收緊，氣從喉出后，從舌兩邊繞舌下，經(jīng)唇間緩緩呼出體外。兩掌從腰部下滑、參考持續(xù)時(shí)間：2分30秒。動(dòng)作二：兩膝緩緩伸直；同時(shí)，提肘帶手，經(jīng)體前上提至胸；隨后，兩手繼續(xù)上提至面前，分動(dòng)作四：兩掌繼續(xù)向下、向左右外分至左右髖旁約15cm處，掌心向外，指尖向下；目視前下動(dòng)作六：兩膝緩緩伸直；同時(shí)，提肘帶手，經(jīng)體前上提至胸；隨后，兩手繼續(xù)上提至面前，分動(dòng)作八：兩掌順勢(shì)外開至髖旁約15cm,掌心向外，指尖向下；目視前下方；從上翻動(dòng)兩掌，下重復(fù)動(dòng)作三至動(dòng)作八做5遍。本式共吐“嘻”字音6次。引并上翹，槽牙上下輕輕咬合，呼氣時(shí)使氣從槽牙邊的空隙中經(jīng)過呼出體外。提肘、分掌、向外展c)易犯錯(cuò)誤：接“吹”字訣兩臂前擺參考持續(xù)時(shí)間：1分鐘。動(dòng)作一：接上式。兩手外旋內(nèi)翻，轉(zhuǎn)掌心向兩掌以肚臍為中心摩腹，順時(shí)針6圈，逆時(shí)針6圈。解釋：共搜集納入相關(guān)文獻(xiàn)17篇，經(jīng)綜合分析，形成證據(jù)體發(fā)現(xiàn)，六字訣養(yǎng)生功干預(yù)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者可發(fā)揮中國(guó)傳統(tǒng)功法的特色，具有改善咳嗽、咯痰、胸悶、氣促證候，減少急性發(fā)作次數(shù)，延長(zhǎng)6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)的作用。納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，證級(jí)為低。古代文獻(xiàn)中雖沒有關(guān)于六字訣治療慢性阻塞性疾病的記載，但南北朝時(shí)期梁代陶弘景所著的息。納氣有一，吐氣有六。納氣一者謂吸氣，吐氣有六者謂吹、呼、唏、呵、噓、四，皆出氣也?！彼幨O思邈概括六字訣功用為：“春噓明月木扶肝，夏至呵心火自閑，秋四定收金肺潤(rùn)，冬吹腎水得平安，三焦嘻卻除煩熱，四季常呼脾化餐?！痹谫Y源消耗方面，該方法經(jīng)濟(jì)性價(jià)比高。有文獻(xiàn)報(bào)道，其具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的優(yōu)每日1次，每次15～30分鐘(一套六字訣養(yǎng)生功完成時(shí)間為15分鐘，即每次完成1～2遍完整動(dòng)作),每周鍛煉不少于5日，4周為一療程。推薦建議：六字訣干預(yù)慢性阻塞性肺疾病療程為每周鍛煉不少于5日，4周為一療程。解釋：在納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的所有98篇文獻(xiàn)中，僅有20篇文獻(xiàn)對(duì)療程進(jìn)行了說明，占所有文獻(xiàn)的五分之一。具體記錄方式有天、周、月、年等。不管以何種方式記錄，大部分療程都在1～3個(gè)月之間，有12篇文獻(xiàn)的療程為1～3個(gè)月，占所有療程記錄文獻(xiàn)量的60%。由此可見，1～3個(gè)月的中短期療程是大部分研究愿意采用的觀察周期。選擇低于1個(gè)月療程的研究?jī)H4篇。有2篇文獻(xiàn)報(bào)道的療程為20天，1篇文獻(xiàn)報(bào)道的療程為15天，短于1周療程的文獻(xiàn)僅一篇，其療程為6天。這可能與治療措施需要一定時(shí)間累積以達(dá)到治療量有關(guān)。選擇超過3個(gè)月療程的研究有4篇。其中，3篇文獻(xiàn)報(bào)道的療程為6個(gè)月，1篇文獻(xiàn)報(bào)道的療程為1年。較少數(shù)量的長(zhǎng)期療效觀察報(bào)道，可能與其難度有關(guān)。證通過對(duì)療效進(jìn)行專家調(diào)查問卷，將每周鍛煉不少于5日，4周為一療程列為“非常重要”意見的專家比例達(dá)到90.3%。國(guó)外肺康復(fù)指南也提出每周鍛煉不少于5日。以指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者練功過程中的心率。按年齡預(yù)測(cè)的最大心率(R男=220-0.7×年齡，R女=220一0.8×年齡)的60%～80%,設(shè)定為中等強(qiáng)度。解釋：共搜集納入相關(guān)文獻(xiàn)17篇，經(jīng)綜合分析，形成證據(jù)體發(fā)現(xiàn)，采用六字訣干預(yù)慢性阻塞性肺疾病，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制有通過靶心率來控制的，有通過運(yùn)動(dòng)心肺實(shí)驗(yàn)來推算的，把握以中等強(qiáng)度為適宜。納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，證據(jù)體質(zhì)量等級(jí)經(jīng)GRADE評(píng)價(jià)后設(shè)計(jì)質(zhì)量、一致性及精確性較低，最終證據(jù)體質(zhì)量等級(jí)為低。古代文獻(xiàn)中雖沒有關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的記通過專家調(diào)查問卷，將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采用中等強(qiáng)度列為“非常重要”意見的專家比例達(dá)到93.5%。指在總體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制的前提下，著重進(jìn)行六字訣某1個(gè)或2個(gè)動(dòng)作的鍛煉。強(qiáng)化時(shí)間：完成一套六字訣養(yǎng)生功后，運(yùn)用“四”字訣或摩腹進(jìn)行強(qiáng)化，強(qiáng)化時(shí)間不超過15解釋：納入此次評(píng)價(jià)的所有文獻(xiàn)中，有92篇文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了描述。這些描述多為慢阻肺的分期描述，如穩(wěn)定期、緩解期、康復(fù)期。以疾病分期作為干預(yù)時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)有70篇，占所有文獻(xiàn)的通過對(duì)干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行專家調(diào)查問卷，將穩(wěn)定期列為“非常重要”意見的專家比例達(dá)到96.8%。六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病短期(1個(gè)月內(nèi))以緩解咳嗽、咯痰、胸悶、氣促癥狀的結(jié)局為主；長(zhǎng)期(3個(gè)月以上)以減少急性發(fā)作次數(shù)，延長(zhǎng)6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，改善心理在目前檢索文獻(xiàn)中，尚未有對(duì)六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的不良反應(yīng)及安全性的相關(guān)實(shí)施六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病過程中可能出現(xiàn)原有疾病加重、骨折、肌肉韌帶損傷、練功過程中，患者一旦出現(xiàn)原有疾病加重、骨折、肌肉韌帶損傷、關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)立即停止練功，呼叫相關(guān)醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)，囑練功者平臥休息，嚴(yán)密觀在納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)報(bào)道中，僅11篇文獻(xiàn)未對(duì)療效做出具體描述，其余文獻(xiàn)均提示六字訣養(yǎng)被采用最多的觀察指標(biāo)。生活質(zhì)量評(píng)分、血?dú)夥治觥⒑粑щy指數(shù)、6分鐘步行距離(6MWD)、Borg評(píng)分等觀察指標(biāo)也較為多用。此外，還有營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、治療后AECOPD發(fā)生率、發(fā)生頻次、重度(資料性附錄)六字訣養(yǎng)生功功法演示指指的整整辯降M視排?1酣體體州器1排蛋聰X聰露戮LL鸞鸞州排四鵬997位N書班書8稚3村村[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67—80.[2]徐桂華.呼吸氣功療法對(duì)慢性阻塞性肺病患者的康復(fù)效果研究[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000,7[3]金先橋，陳文華，郝立爽.呼吸康復(fù)對(duì)COPD患者生存質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000,4[4]趙東興，張挪富.六字訣呼吸操聯(lián)合氧療對(duì)COPD合并自發(fā)性氣胸的康復(fù)療效研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011,18(12):156—157.[5]王振偉，楊佩蘭，湯杰，等.“六字訣”對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及中醫(yī)證候的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010,44(5):54—56+59.[6]王振偉，楊佩蘭，湯杰.中醫(yī)肺康復(fù)操對(duì)COPD患者肺功能及急性發(fā)作的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013,22(1):23-24+58.[7]王振偉，湯杰，黃海茵，等.強(qiáng)化“六字訣”肺康復(fù)操對(duì)穩(wěn)定期COPD療效影響的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014,48(9):51—54.[8]李冬秀.六字訣呼吸操對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的康復(fù)效果研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013,20(15):31—33.[9]陳錦秀，鄧麗金.傳統(tǒng)“六字訣呼吸操”對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)效果[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009,24(10):944—945.[10]陳錦秀，張文霞，鄭國(guó)