兒童反復(fù)呼吸道感染的診治

封面“一呼百應(yīng)，共護(hù)生命”呼吸疾病規(guī)范診治總動(dòng)員兒童反復(fù)呼吸道感染的診治主要內(nèi)容兒童反復(fù)呼吸道感

定義兒童反復(fù)呼吸道感染負(fù)擔(dān)兒童反復(fù)呼吸道生理特點(diǎn)

兒童反復(fù)呼吸道感染病因

兒童反復(fù)呼吸道感染診治

兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)

…-123456·……

…

…2年齡(歲)上呼吸道感染(次/年)下呼吸道感染(次/年)反復(fù)氣管支氣管炎反復(fù)肺炎0～2732~5622~14522反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍反復(fù)呼吸道感染判斷條件反復(fù)呼吸道感染不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床現(xiàn)象。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,46(2):108-110一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義3關(guān)于定義的注意事項(xiàng)1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時(shí)間至少7d

以上；2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義4二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)1、發(fā)病率、死亡率高：在發(fā)展中國家，因急性呼吸道感染就診占到所有就診原因30%,兒童住院患者中25%的病因?yàn)榧毙院粑栏腥?衛(wèi)生部2011年《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》:

肺炎是中國5以下兒童主要死因的第二位22012年，中國5歲以下兒童死亡總數(shù)25.8萬，致死的首位病因是早產(chǎn)并發(fā)癥(4.1萬，15.8%),新生兒窒息及產(chǎn)傷(3.9萬，15.3%),其次是肺炎(3.5萬，占13.5%)1.File

TM.Semin

Respir

Infect,2000,15(3):184-94.

2.

《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》,2011.52、抗生素處方量大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所

(NICE)

指南指出1:□

因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%□

每年因急性咳嗽處方的抗生素超過了1500萬英鎊濫用(例如不必要或無指征時(shí)使用)和/或誤用(例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng))抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

(曠課，花費(fèi))二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)1.NICE

clinical

guideline69.Respiratory

tract

infections-antibiotic

prescribing.2008.6Fight

Pneumonia,SaveaChild.November12th.7□

呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組

成：√

呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支

氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管√上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨):√

鼻、咽、喉稱為上呼吸道√

氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管合

稱下呼吸道功能特點(diǎn)√

吐故納新工作多√

防御先鋒壓力大三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)8□

引起呼吸道感染病原體大多為自然

界中廣泛存在的多種類型細(xì)菌、病

毒，同時(shí)健康人群亦可攜帶□

主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污

染手和用具傳播How

The

Flu

WorksThevirus

enters

the

respiratary

tract.After

cntering

therespiratory

tract,theitself.The

respiratoryt

s

swollenr

ci

t

d

y

m,thevirueentersthebegin

toshow.ymptomsstream.ThesdtosorlftbeestsearyinsiraepnesOdeinflamebecomandtrac四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因□

是否發(fā)病?決定于正邪博弈的實(shí)力呼吸道感染機(jī)制virus

starts

to

replicatee

3

0

2

…

州

…

心9□≥80%的呼吸道感染由病毒引起1口常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、

腺病毒和流感病毒肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎衣原體卡他莫拉菌金`黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌□病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細(xì)菌感染□多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān)四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因呼吸道感染的主要病原體一病毒和細(xì)菌流感嗜血桿菌支原體1.HaraM,etal.Pediatr

Infect

DisJ.2014.33(7):687-92.10成熟B細(xì)胞中性粒細(xì)胞吞噬作用四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因APCAPC吞噬作用成熟對(duì)入侵的病原體的免疫應(yīng)答活化成熟漿細(xì)胞TH2T細(xì)胞Thl活化分化細(xì)胞因子

分泌(IFN-Y細(xì)胞因子

分泌(IL-10)細(xì)胞因子

分泌

(IL-4)細(xì)胞因子分泌自然殺傷細(xì)胞樹突狀細(xì)胞吞噬作用產(chǎn)生

NO抗體分泌巨噬細(xì)胞T細(xì)胞適應(yīng)性TgOTeg固有APC11兒童對(duì)感染的易感性增加□新生兒和幼兒的T細(xì)胞應(yīng)答偏向于Th2應(yīng)答1,2□對(duì)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌和病毒的適應(yīng)性應(yīng)答由Th1細(xì)胞驅(qū)動(dòng)□Th2細(xì)胞由細(xì)胞外病原體誘導(dǎo)，包括蠕蟲和寄生蟲，而且

與過敏的形成密切相關(guān)□在5～6歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3□免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育□

T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，

Th1和Th2細(xì)胞的平衡

對(duì)獲得最佳免疫功能至關(guān)重要1.

Wegmann

TG

et

al.Immunol

Today.1993,14(7):353-6.

2.McGeady

SJ.Pediatrics.2004,113(4

Suppl):1107-13.

3.

WheelerJG.Pediatr

Infect

DisJ.1992,I1(4):304-10.四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因12□兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)較大：√社會(huì)和環(huán)境因素：對(duì)呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加(家庭，

日間托兒所，其他人口密集地區(qū))

和環(huán)境因素(吸煙、污染)√免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1

:

如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無免疫記憶√生理和遺傳因素例如家族史，過敏/特應(yīng)性√反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有基礎(chǔ)性疾病。1.Sly

PD,et

al.Curr

Opin

Allergy

Immunol.2011,11(2):127-131.四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因13危險(xiǎn)因素：母乳喂養(yǎng)缺乏/減少日托家庭人口多，過度擁擠父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染早熟、低體重、營養(yǎng)不良

過敏/特應(yīng)性上/下氣道的解剖/功能改變四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因14母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0~

24個(gè)月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎

(OM)

的累積百分比OM=

中耳炎危險(xiǎn)因素-缺乏母乳喂養(yǎng)100四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因月完全配方奶粉

喂養(yǎng)6個(gè)月。哺乳和配方奶粉結(jié)合

喂養(yǎng)6個(gè)月Duffy

LC,et

al.Pediatrics.1997,100(4):E7.oM事件的累計(jì)發(fā)生率完全母乳喂

養(yǎng)6個(gè)月15護(hù)理不當(dāng)人托幼機(jī)構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動(dòng)吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)部分與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等1、

反復(fù)上呼吸道感染病因16>營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1)營養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常

，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營養(yǎng)吸收障礙而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2)鈣能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強(qiáng)呼吸道防御。3)鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時(shí)可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損。1、反復(fù)上呼吸道感染病因17>營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏4)鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對(duì)感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故

易患反復(fù)呼吸道感染。5)鉛：除了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長或分化，削弱機(jī)體抵抗力。6)維生素A

缺乏時(shí)呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造

成呼吸道局部的防御功能低下。1、

反復(fù)上呼吸道感染病因18>

反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致>慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征>原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形(少數(shù))左支氣管尖后段支氣管上舌段支氣答尖(上)段支氣管2、

反復(fù)氣管-支氣管炎病因右肺中葉支氣管外側(cè)段支氣管內(nèi)側(cè)段支氣管前底段支氣管內(nèi)側(cè)(心)底段支氣管外側(cè)底段支氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管、支氣管193、反復(fù)肺炎病因>

原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免

疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補(bǔ)體缺陷病、吞噬功能

缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等>

先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實(shí)質(zhì)發(fā)育

異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺

炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，

易合并感染，引起反復(fù)肺炎。

先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支

氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分

泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎20>

先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支

氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分

泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎>先天性心臟畸形：各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。>原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙：纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時(shí)，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。3、反復(fù)肺炎病因21口對(duì)癥治療是關(guān)鍵1√

充分的液體攝入√

退熱藥√

按需吸氧√不用物理療法-危重CAP

患兒定期更換體位仍是有益的□抗感染治療：

很少有使用抗菌藥物治療的指征2√

鏈球菌性扁桃體炎√

急性中耳炎(特別是<6個(gè)月)√

鼻竇炎√

可疑/確診的細(xì)菌性下呼吸道感染(肺炎，氣管炎)1.World

Health

Organization.The

management

of

acute

respiratoryinfections

in

children.Practical

guidelines

for

outpatient

care.19952.HershALet

al.Pediatrics2013.I32(6):1146-54.

22五

、

兒童反復(fù)呼吸道感染診洛國內(nèi)外對(duì)呼吸道感染的治療/管理指南兒童支氣管炎指南(2006)4兒童急性細(xì)菌性鼻竇炎指南(2013)2兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013)?兒童呼吸安全用藥專家共識(shí)：感冒和退熱用藥(2009)7兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識(shí)(2013)14.WoodheadM,etal.EurRespirJ2005:26:1138-11805.BradleyJS,etal.Clin

Infect

Dis.2011;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，等.中華兒科雜志(2013).51(10):745-52.7.陳愛歡，等.中國實(shí)用兒科雜志，2009,,24(6):442-446

.23法IDSA兒童社區(qū)獲得性肺炎指南(2011)5蕊IDSA

甲型鏈球菌性

咽炎指南(2012)

31.陸權(quán)，等.中國實(shí)用兒科雜志.2013;28(9):680-686.2.Wald

ER,et

al.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.3.ShulmanST,etal.ClinInfectDis.2012;55(10):1279-82

.□

尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對(duì)鼻咽部慢性病灶，必

要時(shí)請(qǐng)耳鼻咽喉科協(xié)助診斷；

由于大部分上呼吸道感

染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物□

注意營養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強(qiáng)體質(zhì)方面的指導(dǎo)□

護(hù)理恰當(dāng)□

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染□

必要時(shí)給予針對(duì)性的免疫調(diào)節(jié)劑1、

反復(fù)上呼吸道感染處理原則242、

反復(fù)氣管

-

支氣管炎處理原則□尋找致病因素并給予相應(yīng)處理□注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙

攣性喉炎等鑒別□抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的

免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素□對(duì)癥治療同反復(fù)肺炎253、

反復(fù)肺炎病因分析思路詳細(xì)詢問病史和體格檢查評(píng)價(jià)胸部X線片免疫缺陷病、反復(fù)吸入支氣管、肺發(fā)育異常、先天性心臟病原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙廣泛支氣管擴(kuò)張支氣管發(fā)育異常肺發(fā)育異常氣道外壓迫氣道內(nèi)阻塞反復(fù)單一部位肺炎反復(fù)的多部位肺炎局限性支氣管擴(kuò)張囊性纖維性變26

輔助檢查□

耳鼻咽喉科檢查：可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢

性感染灶□

病原微生物檢測(cè)：應(yīng)進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測(cè)，以了解致病微生物□

肺部CT和氣道、血管重建顯影：可提示支氣管擴(kuò)張、

氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫)、氣道發(fā)育畸形、

肺發(fā)育異常、血管壓迫等27□

免疫功能測(cè)定：有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。包

括體液免疫、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)

注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、毛細(xì)血管

擴(kuò)張等異?！?/p>

支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡)檢查：可診

斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道

發(fā)育畸形等□

肺功能測(cè)定：通氣功能測(cè)定和必要時(shí)進(jìn)行的支氣管激發(fā)試

驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道

疾??；換氣功能和彌散功能測(cè)定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺

疾患28特殊檢查：√

懷疑患有原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可行呼吸道(鼻、支氣管)

黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能√

疑有囊性纖維性變時(shí)，可進(jìn)行汗液氯化鈉測(cè)定和CFRT基

因

檢

查√

疑有反復(fù)吸人時(shí)，可進(jìn)行環(huán)咽肌功能檢查或24小時(shí)pH

測(cè)

定294、

反復(fù)肺炎處理原則尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理：如清除異物、手術(shù)切

除氣管支氣管肺畸形、選用針對(duì)的免疫調(diào)節(jié)劑治療

原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療：主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)性選擇抗

感染藥物和針對(duì)病原體檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的目標(biāo)

性用藥。強(qiáng)調(diào)高度疑似病毒感染者不濫用抗生素對(duì)癥處理：根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用

祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進(jìn)行疫苗接種中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,46(2):108-110□□□□30□

父母的教育1□衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的

衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染□健康均衡的飲食□主動(dòng)免疫2□非特異性免疫調(diào)節(jié)31.Schaad

UB,et

al.Eur

Infect

Dis.2012.6:1II-5.2.

World

HealthOrganisation.

WHOrecommendation

forroutineimmunization.2013.http//limmunization/policy/immunization_tables/enl.3.Schaad

UB,et

al.Europ

Infect

Dis.2012.6

(2):11I-I15.六

、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施31□

患兒管理：如為流感病毒感染，需

在家或住院隔離□

密切接觸者管理：注意防護(hù)，口罩

洗手等□

消毒及處置：室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒起居室定期通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)不少于3次，每次半小時(shí)1、

防控措施32第四步

彎曲手指關(guān)節(jié)，在

掌心揉搓第二步手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓第三步手指交叉，掌心相對(duì)揉搓若是手觸式水龍頭應(yīng)當(dāng)用擦手后的干手紙巾關(guān)閉水龍頭衛(wèi)

生選