慢性腎功能不全

慢性腎功能不全慢性腎功能不全第1頁2腎臟生理功效

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功效

分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)整正常功效代謝

促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細胞生成素

1,25-二羥D3前列腺素腎素

生理功效慢性腎功能不全第2頁3慢性腎功效不全

任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年、或更長時間后，殘余腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐步出當代謝廢物潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功效障礙，此種情況稱之為慢性腎功效不全。慢性腎功能不全第3頁4慢性腎臟?。–KD）分期

分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）采取辦法

———————————————————————————————————1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診療和治療合并癥， 延緩腎病進展，控 制心血管疾病發(fā)生 危險原因

2腎損害，GFR輕度下降60~89預計腎病進展快慢

3腎損害，GFR中度下降30~59評定和治療并發(fā)癥

4GFR嚴重下降15~29為腎臟替換治療做準 備

5腎功效衰竭＜15或透析假如存在尿毒癥，進 行腎臟替換治療

GFR正常值平均在90ml/min±10ml/min左右，女性較男性略低慢性腎功能不全第4頁5病因（一）腎疾患:最常見是慢性腎小球腎炎。

——腎性（二）腎血管疾患：如高血壓性腎小動脈硬化等。

——腎前性（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石

——腎后性慢性腎功能不全第5頁6

健存腎單位學說

intactnephronhypothesis

腎小球過分濾過學說

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矯枉失衡學說

trade-offhypothesis

發(fā)病機制

慢性腎功能不全第6頁7

健存腎單位學說發(fā)病機制

健存腎單位(intactnephron)：—殘余功效（基礎(chǔ)）正常腎單位健存腎單位足夠功效性代償內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

極少代償不足內(nèi)環(huán)境紊亂

慢性腎功能不全第7頁8

腎小球過分濾過學說發(fā)病機制

—健存腎單位腎小球濾過過分增加健存腎單位腎小球

結(jié)構(gòu)功效受損

腎損害

加重長久負荷過分纖維化硬化單個腎小球濾過

破壞慢性腎功能不全第8頁9機體損害(失衡)

矯枉失衡(trade-off)學說發(fā)病機制GFR↓血中一些物質(zhì)量↑(高磷血癥)濃度正常(矯枉)體內(nèi)一些激素分泌↑(PTH↑)(促進排泄)慢性腎功能不全第9頁10慢性腎衰255075100腎貯備功效降低腎功效不全腎功效衰竭尿毒癥內(nèi)生肌酐去除率占正常值%臨床表現(xiàn)與腎功效關(guān)系多尿夜尿乏力酸中毒輕度貧血癥狀加重電解質(zhì)紊亂中毒癥狀癥狀加重

嚴重中毒癥狀無癥狀期{慢性腎功能不全第10頁11對機體影響（一）、泌尿功效障礙（二）、體液內(nèi)環(huán)境改變（三）、其它病理生理改變腎性高血壓腎性貧血腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能不全第11頁12（一）泌尿功效障礙1、尿量改變（1）、夜尿：夜間排尿增多。（2）、多尿：每24小時尿量超出ml稱為 多尿。病人尿量雖多，但因腎小球濾過率降低，濾過原尿總量少于正常；尿液未經(jīng)濃縮或濃縮不足，不能充分排泄代謝產(chǎn)物，仍會發(fā)生氮質(zhì)血癥。（3）、晚期出現(xiàn)少尿。慢性腎功能不全第12頁13尿滲透壓改變尿相對密度正常低滲尿等滲尿慢性腎功能不全第13頁14尿液成份改變

腎小球濾過膜通透性增加（1）、蛋白尿腎小管重吸收蛋白降低二者兼而有之（2）、血尿：尿中有紅細胞膿尿：尿中有白細胞慢性腎功能不全第14頁15（二）、體液內(nèi)環(huán)境改變

1、氮質(zhì)血癥

2、酸中毒

3、電解質(zhì)紊亂慢性腎功能不全第15頁16氮質(zhì)血癥

腎功效不全時，因為腎小球濾過率下降，含氮代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）含量增加（>28.6mmol/L，相當于>40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。慢性腎功能不全第16頁17（1）血漿尿素氮（BUN）：不敏感而且受尿素負荷影響。（2）血漿肌酐：是反應氮質(zhì)血癥最正確指標。內(nèi)生肌酐去除率可反應腎小球濾過率和仍具功效腎單位數(shù)目。（3）血漿尿酸氮：較尿素和肌酐為輕。其它：中分子量多肽類、胍類和氨基酸等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。慢性腎功能不全第17頁18酸中毒早、中期：腎小管上皮細胞泌氨、泌H+降低， NaHCO3重吸收降低，高血氯性代 謝性酸中毒。腎小球濾過率低于20%時，非揮發(fā)性酸性代謝 產(chǎn)物排泄障礙，發(fā)生AG增大型代謝 性酸中毒，血氯降低。AG（血清陰離子間隙）：是指血漿中未測定陰離子與未測定陽離子之 間差值A(chǔ)G增高型是指除了含氯以外任何固定酸血漿濃度增大時代謝性酸中毒慢性腎功能不全第18頁19電解質(zhì)代謝紊亂（1）、鈉代謝障礙：腎臟調(diào)整鈉平衡能 力降低，尿鈉含量高。（2）、鉀代謝障礙：遠曲小管代償性泌 鉀增多，只要尿量不降低，血鉀可長 期維持正常，但排鉀量固定。（3）、鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血 鈣降低。慢性腎功能不全第19頁20血鈣降低①血磷增高：血漿[Ca]×[P]為一常數(shù)，血磷升高，血鈣降低；磷從腸道排出增多，妨礙鈣吸收。②維生素D代謝障礙，1，25-（OH）2D3降低，影響腸道鈣吸收。③血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。④毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜造成鈣吸收降低。慢性腎功能不全第20頁21（三）、其它病理生理改變1、腎性高血壓

2、腎性貧血

3、腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能不全第21頁22腎性貧血（Renalanemia）97%慢性腎功效不全患者常伴有貧血。腎性貧血發(fā)生機制：1、促紅細胞生成素降低2、血液中毒性物質(zhì)抑制造血或引發(fā)溶血3、紅細胞破壞速度加緊4、鐵再利用障礙5、出血慢性腎功能不全第22頁23藥品選擇慢性腎功能不全第23頁24抗菌藥品

對CKD患者抗菌藥品應用標準是：1)盡可能選擇敏感低腎毒性或無腎毒性藥品，防止使用腎毒性藥品；2)依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整給藥劑量和方法，其中在常見抗菌藥品中有以下4種情況——慢性腎功能不全第24頁25抗菌藥品 (1)維持原劑量或劑量略減(腎功效中度以上損害時仍需減量使用)：由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄藥品，包含紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及利福平、多西環(huán)素、克林霉素等；腎和肝均為主要排泄路徑個別青霉素類和頭孢菌素類抗生素，如氨芐西林、美洛西林、頭孢匹胺和頭孢曲松等。慢性腎功能不全第25頁26抗菌藥品

(2)需適當調(diào)整劑量：無顯著腎毒性、但主要經(jīng)腎排泄藥品，包含大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素類抗生素如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉和頭孢孟多等以及氟喹諾酮類抗菌藥品中氧氟沙星、依諾沙星和諾美沙星。慢性腎功能不全第26頁27抗菌藥品 (3)防止使用或確有應用指征時在血藥濃度監(jiān)測下減量應用：有顯著腎毒性且主要經(jīng)腎排泄藥品，包含氨基糖苷類抗生素以及萬古霉素、多黏菌素。慢性腎功能不全第27頁28抗菌藥品 (4)不宜應用：包含四環(huán)素類抗生素(除多西環(huán)素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四環(huán)素、土霉素應用能夠加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)顯著積聚，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。慢性腎功能不全第28頁29抗凝藥

低分子量肝素主要經(jīng)過腎臟排泄，CKD患者用藥后出血發(fā)生率較高，但同時不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生率顯著下降，故當前相關(guān)低分子量肝素是否需要劑量調(diào)整尚無統(tǒng)一意見。另與肝素相比，使用低分子量肝素發(fā)生血小板降低機會較小，血小板降低會增加出血風險，應親密觀察。慢性腎功能不全第29頁30抗凝藥

華法林代謝在腎功效不全時無顯著改變，但因為血小板功效障礙及與其它藥品相互作用，使用華法林CKD患者出血發(fā)生率確實較高，故應更親密監(jiān)測國際標準比值(INR)。慢性腎功能不全第30頁31降壓藥 ACEI是CKD患者主要治療藥品之一，除福辛普利外，均主要經(jīng)腎臟去除，晚期CKD患者使用(尤其是在合并使用含有腎損害性藥品如非甾體類抗炎藥時)可能出現(xiàn)急性腎功效衰竭和高鉀血癥，故提議在使用ACEI4～7d后即隨訪電解質(zhì)和腎功效，及時對用藥劑量進行調(diào)整。如腎功效下降>20％，應停頓使用ACEI。慢性腎功能不全第31頁32降壓藥

血管擔心素受體拮抗劑(ARB)經(jīng)肝臟代謝，腎功效不全時無需減量，但因可能出現(xiàn)急性腎功效衰竭和高鉀血癥，所以也需要監(jiān)測。慢性腎功能不全第32頁33降壓藥

大多數(shù)鈣通道阻滯劑類降壓藥都不主要經(jīng)腎臟去除，在CKD患者中半衰期也沒有顯著改變，故不需要調(diào)整劑量。選取β受體阻滯劑時應盡可能選擇經(jīng)肝臟代謝藥品如美托洛爾或普萘洛爾等，而阿替洛爾或索他洛爾用于腎功效不全患者時需減量。慢性腎功能不全第33頁34降壓藥

呋塞米是在腎小管中發(fā)揮作用，故在GFR下降時，其劑量應增加。當有大量蛋白尿時，因呋塞米會與腎小管中白蛋白結(jié)合，致使游離活性成份降低，所以其劑量也應增加。但伴隨劑量增加，呋塞米副作用如耳毒性也將增大。慢性腎功能不全第34頁35降壓藥

另外，在GFR<30m/min時，噻嗪類利尿藥效果甚微，且去除減慢、副作用增大，故不使用；而使用螺內(nèi)酯、尤其是在合并使用ACEI時，輕易出現(xiàn)高鉀血癥，應極其注意。慢性腎功能不全第35頁36降糖藥

胰島素是CKD患者控制血糖主要藥品。理論上，CKD患者應用胰島素應減量，但胰島素應用都從小劑量開始并依據(jù)血糖水平遲緩調(diào)整，在實際使用過程中影響不大?；请孱惤堤撬幓钚源x產(chǎn)物可能在CKD患者體內(nèi)積聚，引發(fā)低血糖，故不提議使用。二甲雙胍可能造成乳酸酸中毒，CKD患者禁用。慢性腎功能不全第36頁37非甾體類抗炎藥（NSAID）

這類藥品應用廣泛，在美國每5個人中便有1個人使用。正常人使用NSAID比較安全，但CKD患者使用風險顯著增加、尤其是在合并使用ACEI／ARB或利尿藥時，可能出現(xiàn)高容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功效衰竭。慢性腎功能不全第37頁38腎臟替換療法對藥品排泄影響

血液透析對藥品排泄影響由藥品原因和透析原因兩方面決定。藥品原因主要包含藥品分子大小、分布容積和蛋白結(jié)合率。分子量<1000藥品大多能經(jīng)過彌散經(jīng)透析去除，分子量>1000藥品則無法經(jīng)過常規(guī)透析膜。與蛋白結(jié)合藥品無法經(jīng)過透析膜，故蛋白結(jié)合率高藥品不易被去除。慢性腎功能不全第38頁39腎臟替換療法對藥品排泄影響

分布容積小藥品主要存在于血管內(nèi)，易被透析去除：通常，分布容積<1L／kg藥品大多可被透析去除；在1～2L／kg間，能否被透析去除不定；>2L／kg，則基礎(chǔ)不會被透析去除。慢性腎功能不全第39頁40腎臟替換療法對藥品排泄影響

透析原因包含透析膜(通透性、孔徑和表面積)和透析參數(shù)(透析液流量、濃度、pH值、溫度和血流量)。普通來說，透析膜孔徑、通透性和表面積越大，藥品去除率越高；血流量和透析液流量越大，藥品去除率也越高。慢性腎功能不全第40頁41經(jīng)典病例分析

一患者，女性，65歲，體重67kg，因“咳嗽、咳痰2d”至門診就診。患者既往有慢性腎小球腎炎病史10余年，發(fā)覺血糖升高2年。近2年血肌酐水平維持在200～300umol/L。查體：體溫36.8℃，BP160/100mmHg，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音，心腹無殊，雙下肢不腫。查血常規(guī)：WBC10×109/L，N75％，Hb93g/L。肝功效正常；腎功效，Scr272umol/L。胸片：左下肺肺炎。慢性腎功能不全第41頁42經(jīng)典病例分析

診療為：1)小區(qū)取得性肺炎；2)慢性腎功效不全，腎性貧血，腎性高血壓?3)