腦出血個(gè)案護(hù)理

目錄1背景3康復(fù)治療和目標(biāo)5護(hù)理效果及評價(jià)2康復(fù)評估4護(hù)理辦法及評價(jià)6護(hù)理體會7參考文件護(hù)理辦法腦出血個(gè)案護(hù)理第1頁

一、背景

腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致不足或全方面性腦功效缺損綜合征，在中老年群體中十分常見，含有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率特點(diǎn)，是世界范圍內(nèi)主要致死、致殘?jiān)?。研究表明，７０％－８０％首次發(fā)病腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍會發(fā)生不一樣程度偏癱、失語、吞咽障礙和認(rèn)知障礙等，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)２７％－８５％，是指患者因發(fā)生腦卒中造成食物或液體不能順利經(jīng)口進(jìn)入胃里，引發(fā)誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量(1)

。腦出血個(gè)案護(hù)理第2頁二、護(hù)理評定--病史患者周木根，男，53歲，農(nóng)民，初漢字化普通情況因主動脈瘤破裂腦出血術(shù)后伴四肢功效障礙2個(gè)月現(xiàn)病史有痛風(fēng)病史3年,有糖尿病、高血壓病史多年、無藥物過敏史等既往史前交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷腦出血個(gè)案護(hù)理第3頁

二、

護(hù)理評定--身體評定生命體征：T：36.4℃P：67次/分R：19次/分BP：117/72mmHg專科情況：神志清楚，輕度認(rèn)知障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。腦出血個(gè)案護(hù)理第4頁三、康復(fù)評定結(jié)果

1、運(yùn)動功效：左側(cè)上肢和手指、右側(cè)上肢可見不主動運(yùn)動，左下肢可見不自主運(yùn)動，功效分期無法詳細(xì)評定2、感覺功效：無法配合評定

3、肌張力：按照改良Ashworth,左上肢抵抗無法評定，右肱三頭肌肌張力1+級

4、ROM左上肢抵抗無法評定，右肩被動前屈0-150°、被動外展0-120

°、被動外旋0-30

°攣縮受限

5、ADLBI0分，日常生活完全依賴

6、言語認(rèn)識功效：患者認(rèn)知障礙，偶可喃喃自語，暫無法完成評定

7、吞咽功效：患者經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，吞咽器官運(yùn)動欠充分，咽反射不顯著腦出血個(gè)案護(hù)理第5頁三、吞咽障礙評定-篩查方法腦出血個(gè)案護(hù)理第6頁

二、

吞咽障礙評定-篩查方法

方法：患者取坐位或半坐臥位。讓患者盡可能快速重復(fù)吞咽，觀察30秒內(nèi)吞咽次數(shù)。喉部能否上升2cm作為指標(biāo)。吞咽障礙初步篩查：重復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)食指：下頜骨中指：舌骨無名指：甲狀軟骨上切跡小指：甲狀軟骨下切跡正常：喉能越過無名指腦出血個(gè)案護(hù)理第7頁二、吞咽障礙評定-篩查方法吞咽障礙初步篩查：重復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)在30秒內(nèi)患者吞咽次數(shù)和喉上臺幅度結(jié)果：高齡（80歲以上）患者≥3次，正常中年患者（50-80歲）≥5次，正常喉上下移動＜2cm,異常對于患者因意識障礙或認(rèn)識障礙患者可在口腔和咽部做冷刺激，觀察吞咽情況和吞咽開啟所需時(shí)間

.6.21患者認(rèn)識障礙,重復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)異常腦出血個(gè)案護(hù)理第8頁二、吞咽障礙評定-篩查方法癥狀結(jié)果Ⅰ級可一次喝完，無嗆咳Ⅱ級需要超出2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳Ⅲ級只需一次吞動作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳Ⅳ級需要超出2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳?.6.21Ⅴ級吞咽過程中不停咳嗽，極難將30mL水完全飲完洼田飲水試驗(yàn)：分5級操作方法：先讓患者分次喝下2ml、3ml、5ml溫開水，如無問題，再讓患者像日常一樣喝下30ml水。吞咽障礙判斷:Ⅰ級，5s

內(nèi)，為正常;Ⅱ級，5s

以上或?yàn)榭梢?Ⅲ

～

Ⅴ級為異常腦出血個(gè)案護(hù)理第9頁二、吞咽障礙評定-篩查方法

電視熒光放射吞咽功效檢驗(yàn)（VFSS）:檢驗(yàn)設(shè)備：x線，錄像吞咽障礙診療金標(biāo)準(zhǔn)

腦出血個(gè)案護(hù)理第10頁

1．有誤吸危險(xiǎn)—與吞咽障礙相關(guān)

2．營養(yǎng)低下—與鼻飼進(jìn)食相關(guān)

3．心理與社會交往障礙—患者認(rèn)識輕度障礙

4．知識缺乏—缺乏吞咽障礙營養(yǎng)喂養(yǎng)相關(guān)知識

三、護(hù)理問題及目標(biāo)腦出血個(gè)案護(hù)理第11頁降低吸入性肺炎發(fā)生01降低鼻飼機(jī)會增加營養(yǎng)02增強(qiáng)經(jīng)口進(jìn)食能力及安全性03患者家眷掌握營養(yǎng)喂養(yǎng)相關(guān)知識04

三、

護(hù)理目標(biāo)腦出血個(gè)案護(hù)理第12頁吞咽電刺激:依據(jù)患者功效情況可邊給予電刺激邊給予吞咽訓(xùn)練三、吞咽障礙—康復(fù)治療腦出血個(gè)案護(hù)理第13頁三、吞咽障礙-康復(fù)治療

吞咽功效訓(xùn)練-冷刺激及振動刺激應(yīng)用目標(biāo):提升對食物知覺敏感度降低口腔唾液分泌給與腦皮質(zhì)和腦干警戒性感知刺激,提升對進(jìn)食吞咽

注意力方法:被動運(yùn)動→輔助運(yùn)動→自動運(yùn)動→抗阻運(yùn)動

刺激手法刺激手法每個(gè)動作重復(fù)10次,最少2次/天擦洗次序:唇—內(nèi)面頰—上下牙齦—舌面—舌邊—上顎

腦出血個(gè)案護(hù)理第14頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

冷熱口腔刷洗:清潔口腔同時(shí)對口腔內(nèi)各部位進(jìn)行按摩，預(yù)防吞咽肌群萎縮，促進(jìn)吞咽動作發(fā)生(2)。

冷水熱水指導(dǎo)患者先用溫水含漱或用注射器沖洗以去除口腔表面殘?jiān)Ｓ煤栏嘁簻厮⒀溃簭幕颊哐劳鈧?cè)前牙開始向內(nèi)擦拭，順著牙縫上下刷為宜，牙和牙頸結(jié)合處輕易有小殘?jiān)?，需重?fù)擦拭，同時(shí)對其牙床進(jìn)行按摩；牙咬合面及內(nèi)側(cè)也同法。用冰水分別擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇。上腭、兩頰內(nèi)側(cè)、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用溫水含漱或注射器沖洗，使用吸管吸出口中內(nèi)容物，重復(fù)3次，結(jié)束后清潔紗布晾干備用。每次依據(jù)患者個(gè)體情況于攝食后lOmin左右按上法進(jìn)行操作腦出血個(gè)案護(hù)理第15頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

呼吸訓(xùn)練:腹式呼吸：讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會吸氣時(shí)腹部膨脹，呼氣時(shí)腹部凹陷縮唇呼吸：在腹式呼吸基礎(chǔ)上，讓患者用鼻吸氣，呼氣時(shí)縮攏雙唇有效咳嗽：在腹式呼吸、縮唇呼吸基礎(chǔ)上，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽訓(xùn)練后，患者吞咽功效顯著好轉(zhuǎn)進(jìn)行攝食訓(xùn)練

腦出血個(gè)案護(hù)理第16頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

基礎(chǔ)訓(xùn)練:1、觸覺刺激：用濕棉簽蘸少許液體，輕刺激軟腭、舌根及咽后壁然后囑患者做吞咽動作2、味覺刺激：用棉簽蘸不一樣味道液體刺激舌頭味覺3、唇部練習(xí)：縮唇、吹氣練習(xí)、鼓腮等4、舌部練習(xí)：伸舌、后縮舌、卷舌、翹舌、翹舌、舌尖伸向左右唇角5、吸吮訓(xùn)練：患者食指戴上膠套放于口中，模擬吸吮動作，體驗(yàn)吸吮感覺

腦出血個(gè)案護(hù)理第17頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

唇舌操:

微笑吹哨張口閉唇鼓氣內(nèi)縮抿唇咀嚼伸舌翹舌左右咧唇舌腦出血個(gè)案護(hù)理第18頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

攝食訓(xùn)練:(1)食物形態(tài):易于口腔內(nèi)移交和吞咽,不易誤吸柔軟,密度及性狀均一有適當(dāng)粘度,不易渙散經(jīng)過口腔和咽部時(shí)輕易變形不易粘在黏膜上選擇滿足以上條件材料烹飪加工,烹飪時(shí)又適當(dāng)?shù)矸圻M(jìn)行勾芡,使食物容

易形成食塊腦出血個(gè)案護(hù)理第19頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

攝食訓(xùn)練:(2)攝食姿勢:氣道保護(hù)是最主要原因之一

體位:因人而異:代償、安全

口腔期、咽期同時(shí)障礙后仰30°前傾、患側(cè)墊肩、健側(cè)喂食吞咽咽期障礙坐姿挺直或比較靠近正常進(jìn)食姿勢頭部位置：病人坐著頸部稍向前彎曲20°腦出血個(gè)案護(hù)理第20頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

攝食訓(xùn)練:(3)一口量攝食訓(xùn)練：調(diào)整進(jìn)食一口量和控制速度

一口量：最適于吞咽每次攝食入口量，正常人約為20ML速度：勉勵(lì)患者小口進(jìn)食，慢速進(jìn)食，確認(rèn)前一口已吃完再喂下一口

過多過少

嗆咳，食物滑出不能引發(fā)吞咽反射

一口量訓(xùn)練法可降低吞咽障礙進(jìn)食誤吸（嗆咳）發(fā)生率腦出血個(gè)案護(hù)理第21頁四、吞咽障礙—護(hù)理辦法

進(jìn)食姿勢改變頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)方吞咽低頭吞咽從仰頭到點(diǎn)頭吞咽頭部后仰口吞咽與交換吞咽代償訓(xùn)練：改變進(jìn)食姿勢，防止食物殘留腦出血個(gè)案護(hù)理第22頁五、效果評價(jià)

患者進(jìn)食情況觀察

日期患者神志進(jìn)食情況洼田飲水試驗(yàn)護(hù)理方法6.21昏迷鼻飼進(jìn)食冷熱口腔刷洗、呼吸訓(xùn)練7.03含糊鼻飼進(jìn)食冷熱口腔刷洗、呼吸訓(xùn)練7.09神志清楚鼻飼進(jìn)食為主,少許進(jìn)口進(jìn)食冷熱口腔刷洗、呼吸訓(xùn)練、基礎(chǔ)訓(xùn)練7.18神志清楚拔出鼻飼管，完全進(jìn)口進(jìn)食Ⅱ級基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練7.27神志清楚能進(jìn)口進(jìn)食，飲水無嗆咳，進(jìn)食速度慢唇舌操、直接攝食訓(xùn)練8.7神志清楚進(jìn)食速度正常Ⅳ級腦出血個(gè)案護(hù)理第23頁五、效果評價(jià)

患者治療性進(jìn)食統(tǒng)計(jì)表

日期時(shí)間食物成份進(jìn)食體位食物稠度進(jìn)食路徑每次入量進(jìn)食時(shí)間進(jìn)食反應(yīng)總量6.2111:30水坐位經(jīng)口3ml8min嗆咳20ml6.2117:30牛奶坐位鼻飼10min200ml7.027:30粥坐位輕微鼻飼15min280ml7.0318:00雞肉湯坐位輕微鼻飼10min220ml7.0511:00粥坐位輕微鼻飼8min260ml7.0910:15水坐位經(jīng)口3-4ml5min稍嗆咳20ml腦出血個(gè)案護(hù)理第24頁五、效果評價(jià)

患者治療性進(jìn)食統(tǒng)計(jì)表

日期時(shí)間食物成份進(jìn)食體位食物稠度進(jìn)食路徑每次入量進(jìn)食時(shí)間進(jìn)食反應(yīng)總量7.138:30粥坐位輕微經(jīng)口3ml30min無嗆咳180ml7.1817:30水坐位經(jīng)口3-4ml2min好50ml7.217:30面條坐位中度經(jīng)口3-4ml25min較正常慢260ml7.2218:00米飯雞肉湯豆腐坐位柔軟4ml40min320ml7.2712:20米飯山藥湯青菜坐位柔軟經(jīng)口4ml40min較正常慢450ml8.0912:15米飯冬瓜排骨湯雞蛋坐位柔軟經(jīng)口8ml30min好450ml腦出血個(gè)案護(hù)理第25頁

六、護(hù)理體會

吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，以鼻飼維持者，時(shí)間久了不但會造成營養(yǎng)失調(diào)，更會造成吞咽功效喪失。對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期評定，并依據(jù)患者吞咽障礙程度制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，能提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性或恢復(fù)能力，還能夠預(yù)防口腔和咽部肌群費(fèi)用性萎縮。腦出血個(gè)案護(hù)理第26頁

六、護(hù)理體會

健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂有效辦法，并能有效預(yù)防窒息發(fā)生。患者及家眷親密配合有利于吞咽功效障礙恢復(fù)，縮短康復(fù)治療時(shí)間。在治療期間護(hù)士要重視患者及家眷訓(xùn)練方法指導(dǎo)及出院后家庭康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)動患者主動性，使吞咽功效早期康復(fù)。腦出血個(gè)案護(hù)理第27頁

七、參考文件

[1]王會笑，楊明瑩，鮑濟(jì)洪．腦卒中后吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25