醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座

（一）暫時(shí)醫(yī)囑

醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第1頁(yè)

暫時(shí)醫(yī)囑是一次性執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行后，該醫(yī)囑作用自動(dòng)消失。所以需要一次性（有時(shí)也有幾次，但不超出２４小時(shí)）執(zhí)行醫(yī)囑，普通開(kāi)在暫時(shí)醫(yī)囑單上。暫時(shí)醫(yī)囑需要緊急執(zhí)行應(yīng)注明“急”。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第2頁(yè)

１．暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容

普通項(xiàng)目開(kāi)始欄醫(yī)囑欄計(jì)費(fèi)欄醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第3頁(yè)

２．暫時(shí)醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)

常見(jiàn)內(nèi)容及方法醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第4頁(yè)⑴化驗(yàn)及檢驗(yàn)：

血、尿、大便等檢驗(yàn)，臟器功效檢驗(yàn)（心電圖、Ｂ超、Ｘ線等）……。書(shū)寫(xiě)時(shí)照項(xiàng)目開(kāi)出即可。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第5頁(yè)⑵一次性服用藥品：

西藥、中成藥、口服藥、外用藥、注射藥等等。所服藥品需要成盒（瓶）開(kāi)出時(shí)也在此開(kāi)。

書(shū)寫(xiě)時(shí)注意藥名、劑型、含量、規(guī)格、用量、使用方法等。

醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第6頁(yè)如：

654-2片10mg

氧氟沙星片0.1×12#×1盒

S.0.1T.i.d(交病人)

（口服可省略不寫(xiě)）醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第7頁(yè)復(fù)方氨基比林針2mlim.50%GS40mliv.氨茶堿針0.2510min5%GNS500ml10%氯化鉀針10ml

iv.drip.40gtt/min.

（藥品規(guī)格為克時(shí)可省略不寫(xiě)）又如：醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第8頁(yè)⑶中醫(yī)處方：

每行４味藥（也有３味），注明劑量、劑數(shù)、煎法、服法、日期。如：黨參15白術(shù)10茯苓15陳皮6半夏10砂仁10木香5后下炙甘草5

3劑水煎服每日1劑復(fù)煎(27～29/1)醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第9頁(yè)⑷監(jiān)測(cè)儀器使用（方便計(jì)時(shí)）：

如：心電監(jiān)護(hù)儀等。

心電監(jiān)護(hù)(27/110Am→)醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第10頁(yè)⑸給氧（方便計(jì)時(shí)）。

給氧(27/110Am→)醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第11頁(yè)⑹暫時(shí)護(hù)理醫(yī)囑：

注射、導(dǎo)尿、吸痰、灌腸等。

按所做項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)，有些是護(hù)士書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第12頁(yè)

⑺醫(yī)療及護(hù)理處置性醫(yī)囑：

各種穿刺、搶救費(fèi)、處置費(fèi)等等。

按所做項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)，有些是護(hù)士書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第13頁(yè)⑻其它暫時(shí)性醫(yī)囑：

搶救時(shí)心肺復(fù)蘇、胸外心臟按壓術(shù)、人工呼吸術(shù)、除顫等等。

按所做項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第14頁(yè)⑼注明執(zhí)行幾次醫(yī)囑：

需要測(cè)幾次血壓、體溫時(shí)。

如：每小時(shí)測(cè)血壓１次，共５次醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第15頁(yè)

⑽出院醫(yī)囑：出院、出院所帶藥品

及要囑咐事項(xiàng)。

如：

今天出院

×××藥

×××藥

上藥帶出院醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第16頁(yè)（二）．長(zhǎng)久醫(yī)囑醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第17頁(yè)

長(zhǎng)久醫(yī)囑是指需要連續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑，普通連續(xù)執(zhí)行時(shí)間在２４小時(shí)以上。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第18頁(yè)

長(zhǎng)久醫(yī)囑單特點(diǎn)是一經(jīng)開(kāi)出，如無(wú)停頓則一直執(zhí)行下去。

所以需要執(zhí)行２４小時(shí)以上（或說(shuō)需要屢次執(zhí)行）醫(yī)囑，普通開(kāi)在長(zhǎng)久醫(yī)囑單上。未停頓醫(yī)囑，在病人出院后作用自動(dòng)停頓。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第19頁(yè)１．長(zhǎng)久醫(yī)囑單內(nèi)容

普通項(xiàng)目開(kāi)始欄醫(yī)囑欄停頓欄計(jì)費(fèi)欄醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第20頁(yè)２．長(zhǎng)久醫(yī)囑包含常見(jiàn)內(nèi)容醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第21頁(yè)⑴護(hù)理：

護(hù)理常規(guī)及等級(jí)（內(nèi)、外、婦、兒科常規(guī)護(hù)理或腫瘤常規(guī)護(hù)理及一、二、三、特級(jí)護(hù)理）醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第22頁(yè)

⑵陪護(hù)要求：是否需要陪人、護(hù)

工（整體護(hù)理病房）

⑶病情通告：病重通知書(shū)、病

危通知書(shū)。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第23頁(yè)⑷監(jiān)測(cè)：

常指生命指征監(jiān)測(cè)（神志、T、R、P、Bp、瞳孔等），出入量或尿量監(jiān)測(cè)。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第24頁(yè)⑸飲食要求：

普通要求，如禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟質(zhì)、普通等。

特殊要求，指對(duì)糖、鹽(鈉）、脂肪、蛋白質(zhì)限制要求，如低鹽（鈉）飲食、低脂飲食等?；虬醇膊∫笠?，如糖尿病飲食。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第25頁(yè)

⑹住房要求及器具使用：包房、使用特殊病床、床墊、半臥位架等。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第26頁(yè)

⑺藥品：

包含藥名、劑型、含量、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)等。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第27頁(yè)⑻其它治療及護(hù)理醫(yī)囑：

外治、針灸、功效檢驗(yàn)，治療和煅練等；

吸氧、吸痰、鼻飼、胃腸減壓、導(dǎo)尿管留置等；

翻身、褥瘡治療及護(hù)理等；

醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第28頁(yè)３．長(zhǎng)久醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)普通次序

⑴開(kāi)始醫(yī)囑：

日期、時(shí)間、署名（×××／×××）、當(dāng)日次數(shù)醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第29頁(yè)

⑵停頓醫(yī)囑：

日期、時(shí)間、簽名（×××／×××）、當(dāng)日次數(shù)醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第30頁(yè)⑶長(zhǎng)久醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)次序：護(hù)理常規(guī)；護(hù)理級(jí)別；住房及培護(hù)要求；飲食要求；病情通告；病情監(jiān)測(cè)；特殊器具使用；其它治療標(biāo)準(zhǔn)性醫(yī)囑；醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第31頁(yè)

口服藥（次序?yàn)橄戎饕幤?，后次要藥品。注明藥名、劑型、?guī)格、用量、使用方法、次數(shù)）

注射藥（次序?yàn)橄戎饕幤罚蟠我幤?；先肌注藥品，后靜脈藥品。注明藥名、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)）醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第32頁(yè)

４．藥品書(shū)寫(xiě)普通規(guī)律醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第33頁(yè)口服藥：

藥品名稱＋劑型規(guī)格×用量每日次數(shù)

（普通可一行醫(yī)囑寫(xiě)完）醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第34頁(yè)

或規(guī)格＋藥名＋劑型用量每日次數(shù)

如：

肌苷片0.2×2#T.i.d

33%硫酸鎂溶液10mlT.i.d醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第35頁(yè)

注射藥：同口服藥，但注射藥往往有溶媒、溶質(zhì)，所以多分二行或三行書(shū)寫(xiě)。普通為溶媒在前，溶質(zhì)在后。輸液及靜注藥應(yīng)注明速度。一些藥名太長(zhǎng)允許寫(xiě)拉丁文縮寫(xiě)。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第36頁(yè)5%GNS250ml頭孢唑啉鈉針0.5×6

iv.drip.B.i.d40gtt/min皮試()20%甘露醇注射液250ml

iv.drip.30min(加壓)q.8.hInj.VitB10.1im.q.d如：醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第37頁(yè)（三）醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第38頁(yè)楣欄內(nèi)容（姓名、住院號(hào)、科別、病室、床號(hào)、頁(yè)號(hào)）填寫(xiě)要準(zhǔn)確，完全，不能漏填。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第39頁(yè)醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑完整、內(nèi)容準(zhǔn)確、藥名、劑型、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)等書(shū)寫(xiě)正確。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第40頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范：1、醫(yī)囑單中長(zhǎng)久醫(yī)囑單以黑字線印制，暫時(shí)醫(yī)囑單以紅字線印制。2、謄錄長(zhǎng)久醫(yī)囑應(yīng)以藍(lán)黑色墨水鋼筆分別逐日按項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)，要符合護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)普通規(guī)格。3、長(zhǎng)久醫(yī)囑（二十四小時(shí)以上醫(yī)囑），抄錄于長(zhǎng)久醫(yī)囑單上，注明起始日期。時(shí)間，停頓時(shí)在該醫(yī)囑后填寫(xiě)日期與時(shí)間。4、凡已注明使用期限長(zhǎng)久醫(yī)囑，到期自動(dòng)停頓，護(hù)士在抄錄醫(yī)囑時(shí)即注明停頓日期時(shí)間。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第41頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（續(xù)）：5、暫時(shí)醫(yī)囑（24小時(shí)以內(nèi)醫(yī)囑）應(yīng)于執(zhí)行后抄錄于暫時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行日期時(shí)間。6、抄錄醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間次序?qū)懀恳粭l醫(yī)囑第一行應(yīng)與縱線并齊，一行寫(xiě)不完，第二行應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間則與末尾排齊寫(xiě)于第二行；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行寫(xiě)用時(shí)間，醫(yī)師、護(hù)士于頭尾兩行署名，中間可用”””標(biāo)識(shí)表示。7、患者出院或死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)在原長(zhǎng)久醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停頓以前全部長(zhǎng)久醫(yī)囑，線下正中用紅鋼筆寫(xiě)明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或用印章。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)專(zhuān)家講座第42頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（續(xù)）：8、醫(yī)囑單寫(xiě)滿兩張后要重新整理醫(yī)囑。整