經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第1頁主要內(nèi)容一定義二解剖三病因四分類五臨床表現(xiàn)

六檢驗七治療八經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第2頁一定義腎是泌尿系形成結(jié)石主要部位，其它任何部位結(jié)石都能夠原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟。腎結(jié)石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。腎結(jié)石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第3頁二解剖

泌尿系統(tǒng)包含以腎臟為主體造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成排尿器官兩大個別。其功效是將人體代謝中產(chǎn)生水溶性廢物連同多出水分排出體外,保持機體內(nèi)環(huán)境平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液器官，尿道將尿液排出體外。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第4頁腎臟

腎是一對位于腹后壁，脊柱兩側(cè)蠶豆形紅褐色實質(zhì)性器官。內(nèi)緣中部凹陷個別叫腎門，是輸尿管，腎動脈，腎靜脈，神經(jīng)和淋巴管出入門戶。腎臟主要功效是調(diào)整體內(nèi)水量，維持體液濃度與酸堿平衡。經(jīng)過過濾血液，以尿形式排泄廢物和過剩水來完成上述維持生命功效。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第5頁腎臟基礎(chǔ)解剖腎被膜由內(nèi)向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實質(zhì)：皮質(zhì)：占1/3，

髓質(zhì)：占2/3，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第6頁腎結(jié)構(gòu)從腎臟縱剖面能夠看到，周圍顏色較深個別是皮質(zhì)，里面顏色較淺個別是髓質(zhì)，髓質(zhì)里漏斗狀個別是腎盂。每個腎臟大約由100多萬個腎單位組成，每個腎單位包含腎小體和腎小管兩個別。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第7頁

腎小體分布皮質(zhì)內(nèi)，由腎小球和包在它外面腎小囊組成。腎小球是個血管球，由入球小動脈分出數(shù)十條小毛細血管彎曲盤繞而成，這些毛細血管另一端聚集成出球小動脈。腎小囊是由腎小管盲端膨大個別凹陷而成，囊壁分內(nèi)，外兩層。內(nèi)層細胞緊貼腎小球；外層細胞與腎小管相連，內(nèi)外兩層之間腎小囊腔與腎小管相通。腎小管，彎曲細長，分布在皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)。腎結(jié)構(gòu)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第8頁經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第9頁三病因主要原因：尿中結(jié)石晶體鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第10頁（一）流行病學(xué)原因

包含年紀(jì)、性別、職業(yè)、飲食成份和結(jié)構(gòu)、地理等相關(guān)。

上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。

食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第11頁（二）尿液原因1、形成結(jié)石物質(zhì)排出↑-鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石3、尿液濃縮——尿量降低，尿中鹽類和有機物濃度相對增高。4、抑制晶體形成物質(zhì)不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等降低

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第12頁（三）泌尿系局部原因1、尿液淤滯晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結(jié)石形成。2、尿路感染細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結(jié)石關(guān)鍵。3、尿路異物長久留置導(dǎo)尿、小線頭等經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第13頁四腎結(jié)石分類

1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石10%，以女性多見3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石6-9%4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石6%5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石1-2%經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第14頁五臨床表現(xiàn)疼痛是上尿路結(jié)石主要癥狀。血尿是上尿路結(jié)石另一主要癥狀經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第15頁臨床表現(xiàn)其它癥狀：消化道癥狀，惡心、嘔吐等；膀胱刺激征；伴感染時，有畏寒、發(fā)燒等。雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨腎上尿路結(jié)石造成梗阻，可出現(xiàn)無尿，若未行及時處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第16頁六輔助檢驗試驗室檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)：可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。腎功效測定，電解質(zhì)、尿酸等。24小時尿鈣、尿酸、草酸測定。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第17頁影像學(xué)檢驗泌尿系平片（KUB）：首選檢驗

優(yōu)點：簡單、直觀，90%為陽性結(jié)石，可顯示。局限：陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)、功效改變靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢驗

優(yōu)點：顯示尿路形態(tài)，功效，個別陰性結(jié)石可顯示。

局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功影響。逆行腎盂造影：IVP補充

優(yōu)點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢驗經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第18頁KUB+IVP（正常影像）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第19頁左腎、輸尿管上段結(jié)石（KUB+IVP）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第20頁影像學(xué)檢驗B超檢驗：復(fù)診常規(guī)檢驗伎倆

優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)覺小結(jié)石和陰性結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。局限：受設(shè)備和檢驗者經(jīng)驗影響，輸尿管結(jié)石受腸道氣體干擾。CT、MRU：作為其它檢驗補充經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第21頁七，治療結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑結(jié)石，90%能自行排出。（一）大量飲水加強運動調(diào)整飲食（二）藥品治療（三）體外沖擊波碎石（ESWL）（四）經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）

適合用于大于2.5厘米腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第22頁（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適合用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適合用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。（七）開放手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第23頁經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)（PCNL）經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)一個主要個別，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為當(dāng)代主要治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)外科治療方式。經(jīng)過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)，激光碎石技術(shù)等綜合處理方法，能夠使90%以上腎結(jié)石能夠免去開放性手術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第24頁經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有哪些適應(yīng)癥：腎、輸尿管上端結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡適應(yīng)證。

l、大于2cm腎結(jié)石，

2、復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄結(jié)石等；

3、胱氨酸結(jié)石、ESWL無效一個草酸鈣結(jié)石。

4、輸尿管上段或連接部狹窄。

5、取腎孟、輸尿管上段異物。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第25頁術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前準(zhǔn)備2手術(shù)體位訓(xùn)練3術(shù)前手術(shù)儀器、器械準(zhǔn)備膀胱鏡一套，經(jīng)皮腎鏡一套，雙J管及腎造瘺管，超聲彈道碎石機，電視顯像系統(tǒng)，B超機，體位物品，3000ml裝生理鹽水，無菌敷料包等經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第26頁手術(shù)步驟1輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂。2建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標(biāo)腎盞，有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用同軸金屬擴張器順導(dǎo)絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結(jié)石。3體內(nèi)碎石觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。詳細檢驗各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)第27頁術(shù)中注意事項1俯臥位時應(yīng)注意患者呼吸循環(huán)及四肢循環(huán),全麻患者要注意保護眼睛。2術(shù)中加強血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護，配合麻醉師監(jiān)測患者各項生命體征改變。3預(yù)防水潴留發(fā)生當(dāng)手術(shù)時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發(fā)生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術(shù)中應(yīng)親密監(jiān)測患者各項生命體征改變，盡可能縮短手術(shù)時間，在術(shù)野清楚前提下盡可能