膽道疾病修訂版

膽道疾病修訂版膽道疾病修訂版第1頁(yè)膽道系統(tǒng)解剖與生理膽道疾病修訂版第2頁(yè)膽道疾病修訂版第3頁(yè)膽總管結(jié)構(gòu)：

十二指腸上段

膽總管十二指腸后段 胰腺段

十二指腸壁段粘膜層－－分泌平滑肌及彈力纖維層漿膜層膽道疾病修訂版第4頁(yè)膽總管下段：共同通道（約80％）：膽管、胰管共同通道（2~7mm）開口于十二指腸乳頭。20％分別進(jìn)入十二指腸。Vater壺腹：膽總管進(jìn)入十二指腸前擴(kuò)充成壺腹。Oddi’s括約肌：十二指腸壁段及壺腹部外層有括約肌圍繞。

膽道疾病修訂版第5頁(yè)膽道血供：膽囊三角：膽囊管肝總管肝下緣膽總管血供：胃十二指腸動(dòng)脈肝總動(dòng)脈肝右動(dòng)脈

膽道疾病修訂版第6頁(yè)二、膽道生理功效膽汁：3/4由肝細(xì)胞分泌，97％為水，其它成份有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、膽色素、無(wú)機(jī)鹽等等。

排泄各種經(jīng)肝代謝產(chǎn)物

乳化脂肪

激活刺激胰脂肪酶分泌

功效水解吸收食物中脂類

促進(jìn)膽固醇及各類脂溶性維生素吸收

中和胃酸刺激腸蠕動(dòng)

抑制腸道致病菌生長(zhǎng)繁殖

膽道疾病修訂版第7頁(yè)膽囊生理功效：濃縮儲(chǔ)存膽汁：5-10倍排出膽汁分泌功效膽道疾病修訂版第8頁(yè)膽管功效：空腹時(shí)Oddi’s收縮:膽總管內(nèi)壓為1.47～1.96kpa(15～20cmH2O)>膽囊內(nèi)壓（10cmH2O)

------------------膽汁儲(chǔ)存膽囊內(nèi)進(jìn)食后Oddi’s松弛:膽總管內(nèi)壓下降---膽汁排出膽總管壓力>1.96kpa(30cmH2O，梗阻時(shí)），肝細(xì)胞膽汁分泌抑制→AOSC

膽囊切除后，膽管擴(kuò)張個(gè)別代替膽囊功效。

膽道疾病修訂版第9頁(yè)膽石病膽道疾病修訂版第10頁(yè)膽道疾病修訂版第11頁(yè)概述：

膽囊結(jié)石膽管結(jié)石

膽固醇結(jié)石：80％膽色素結(jié)石混合性結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道疾病修訂版第12頁(yè)結(jié)石成因：膽固醇結(jié)石：膽固醇過(guò)飽和膽固醇成核過(guò)程異常膽囊功效異常膽色素結(jié)石：膽道感染膽道蛔蟲癥膽道疾病修訂版第13頁(yè)一.膽囊結(jié)石成年女性常見（F:M=3:1）膽固醇性結(jié)石或膽固醇為主混合性結(jié)石膽道疾病修訂版第14頁(yè)臨床表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛→右肩背部放射，疲勞或進(jìn)食油膩食物癥狀加劇消化不良，上腹不適等胃腸道癥狀。Mirizzi綜合癥體格檢驗(yàn)：右上腹壓痛，肌擔(dān)心，有時(shí)可觸到膽囊，Murphy征陽(yáng)性膽道疾病修訂版第15頁(yè)診療：B超：首選診療方法，診療率96％以上?？诜懩以煊啊T、MRI（不常見）膽道疾病修訂版第16頁(yè)膽囊結(jié)石B超：膽道疾病修訂版第17頁(yè)膽囊結(jié)石CT：膽道疾病修訂版第18頁(yè)膽囊結(jié)石口服膽囊造影：膽道疾病修訂版第19頁(yè)治療：手術(shù)治療：溶石療法：鵝脫氧膽酸，熊脫氧膽酸開腹膽囊切除術(shù)（OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽道疾病修訂版第20頁(yè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：結(jié)束并返回膽道疾病修訂版第21頁(yè)二、肝內(nèi)外膽管結(jié)石原發(fā)性－－膽管內(nèi)生成，膽色素混合性結(jié)石繼發(fā)性－－膽囊內(nèi)結(jié)石→膽管，膽固醇結(jié)石為主膽道疾病修訂版第22頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道疾病修訂版第23頁(yè)臨床表現(xiàn)：肝外膽管結(jié)石引發(fā)Charcot三聯(lián)征：

腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸查體：劍突下右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大膽囊膽道疾病修訂版第24頁(yè)臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石：不經(jīng)典肝區(qū)不適或發(fā)燒。雙側(cè)阻塞－－黃疸。感染時(shí)－－AOSC癥狀。嚴(yán)重感染期：膽源性肝膿瘍、膽汗性肝硬變。膽道疾病修訂版第25頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)提醒感染象，血生化示阻塞性黃疸B超：首選診療方法CT、MRI：費(fèi)用較高ERCP、PTC：可提供結(jié)石部位、大小、數(shù)量及膽管梗阻部位和程度，并有治療作用。膽道疾病修訂版第26頁(yè)膽總管結(jié)石B超：膽道疾病修訂版第27頁(yè)左肝內(nèi)膽管結(jié)石CT:膽道疾病修訂版第28頁(yè)膽總管下段結(jié)石MRCP:膽道疾病修訂版第29頁(yè)膽總管下段結(jié)石ERCP：膽道疾病修訂版第30頁(yè)診療：經(jīng)典臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢驗(yàn)（B超、PTC、ERCP、CT等）

膽道疾病修訂版第31頁(yè)治療：手術(shù)治療為主：解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶。術(shù)中盡可能取盡結(jié)石。術(shù)后保持膽汗引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。合理應(yīng)用抗生素。膽道疾病修訂版第32頁(yè)膽道探查指征梗阻性黃疸病史，陽(yáng)性率85％手術(shù)中捫到結(jié)石、腫瘤、蛔蟲術(shù)中造影膽管有結(jié)石膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上，管壁增厚術(shù)中穿刺有膿性膽汁、血性膽汁、泥沙樣膽色素顆粒膽道疾病修訂版第33頁(yè)手術(shù)方法：膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)(Roux-en-Y吻合術(shù)）Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（ERCP）膽道疾病修訂版第34頁(yè)ERCP治療膽總管結(jié)石：膽道疾病修訂版第35頁(yè)膽道感染膽道疾病修訂版第36頁(yè)概述：膽囊炎急性膽管炎亞急性慢性膽道感染與膽石病互為因果膽道疾病修訂版第37頁(yè)一、急性膽囊炎病因：膽囊管梗阻致病菌入侵其它原因（創(chuàng)傷化學(xué)刺激，嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)，胰液返流）膽道疾病修訂版第38頁(yè)臨床表現(xiàn)：右上腹絞痛黃疸發(fā)燒查體：Murphy’s(+)，捫及包塊，觸痛，肌衛(wèi)，反跳痛嚴(yán)重患者：膽囊積膿，壞死，穿孔－－腹膜炎，膽源性肝膿腫，膈下膿腫……中毒癥狀膽道疾病修訂版第39頁(yè)輔助檢驗(yàn)：白細(xì)胞輕度升高(12～15×109/L)B超示膽囊增大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石膽道疾病修訂版第40頁(yè)治療：非手術(shù)治療：禁食，輸液，糾正水電酸堿失衡應(yīng)用廣譜抗生素解痙止痛等對(duì)癥處理手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)膽道疾病修訂版第41頁(yè)急診膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病48-72小時(shí)內(nèi)非手術(shù)治療無(wú)效出現(xiàn)并發(fā)癥者（膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰炎）膽道疾病修訂版第42頁(yè)二、慢性膽囊炎急性膽囊炎重復(fù)發(fā)作結(jié)果－－慢性膽囊炎，70-95%合并有膽囊結(jié)石膽囊壁增厚，膽囊萎縮，功效下降消失臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)不經(jīng)典，膽絞痛史，消化道癥狀治療：手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療：消炎利膽，制酸等治療膽道疾病修訂版第43頁(yè)三、急性梗阻性化膿性膽管炎重癥膽管炎AOSC病因：梗阻：結(jié)石、腫瘤、蛔蟲感染：（嚴(yán)重）病理：

梗阻→致病菌繁殖→膿液→膽管內(nèi)壓升高1.96kpa(20cmH2O)細(xì)菌毒素可滲透淋巴管→胸導(dǎo)管

膽道疾病修訂版第44頁(yè)臨床表現(xiàn):AOSC可引發(fā)雷諾氏五聯(lián)癥（Raynaud’s）疼痛寒戰(zhàn)高熱40℃或以上黃疸可輕可重休克或休克傾向神經(jīng)精神癥狀起病急、進(jìn)展快、死亡率高（短期內(nèi)死亡）當(dāng)機(jī)立斷顯外科醫(yī)師神威膽道疾病修訂版第45頁(yè)輔助檢驗(yàn)：試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：WBC>2萬(wàn)，PLT<2千。凝血功效，肝、腎等功效下降、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。影像學(xué)檢驗(yàn)：B超：首選，及時(shí)了解梗阻部位及病變性質(zhì)CT:必要時(shí)膽道疾病修訂版第46頁(yè)治療：標(biāo)準(zhǔn)：解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力（救命第一）。手術(shù)治療：膽管切開減壓，T管引流術(shù)非手術(shù)治療：抗感染補(bǔ)液，糾正休克糾正水電解質(zhì)紊亂對(duì)癥治療：降溫，吸氧等非手術(shù)置管減壓引流：PTBD，ENAD。膽道疾病修訂版第47頁(yè)膽道腫瘤膽道疾病修訂版第48頁(yè)膽囊息肉樣病變：膽囊息肉：膽固醇息肉炎性