外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)專家講座

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希望多提寶貴意見。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第1頁外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌系統(tǒng)評(píng)價(jià)學(xué)科專業(yè): 影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)研究方向: 放射治療學(xué)研究生: 羅宏濤導(dǎo)師: 王小虎主任醫(yī)師楊克虎教授外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第2頁目錄背景材料與方法結(jié)果討論結(jié)論外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第3頁背景我國(guó)食管癌發(fā)病率當(dāng)前居世界第一位，約為13/10萬。全世界每年新發(fā)食管癌病例約30萬。我國(guó)發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)60％。診療時(shí)，近50%病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，近60%病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除標(biāo)本在相關(guān)淋巴引流區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第4頁背景放射治療是中晚期食管癌有效治療伎倆。單純外照射放療失敗主要原因是局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)（88.9%）。常規(guī)分割外照射療效一直不理想(5年生存率10％左右)。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第5頁背景

腔內(nèi)近距離后裝放療（IBT）是食管癌放射治療主要組成部分,與外照射相比有以下優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：能夠給腫瘤組織提供最大輻射劑量而較少損傷周圍正常組織，能到達(dá)25%-35%局部控制率。缺點(diǎn)：腔內(nèi)放療時(shí)緊貼施源器食管壁接收輻射劑量很高，當(dāng)劑量參考點(diǎn)照射5Gy時(shí)，食管粘膜表面劑量高達(dá)10Gy。進(jìn)展：伴隨后裝技術(shù)改進(jìn)，放射源微型化，微機(jī)控制及計(jì)算機(jī)計(jì)算劑量，腔內(nèi)照射有了很大發(fā)展。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第6頁背景當(dāng)前對(duì)于外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)有效性臨床研究報(bào)道結(jié)果不盡一致。部分回顧性研究提醒腔內(nèi)近距離放療副反應(yīng)顯著。有必要利用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)其療法有效性和安全性做以客觀評(píng)價(jià)。祝淑釵報(bào)道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放射治療食管癌38例，食管炎發(fā)生率68.4%，食管狹窄發(fā)生率65.8%,食管穿孔發(fā)生率15.8%

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第7頁材料與方法－技術(shù)路線圖基線調(diào)查確定詳細(xì)評(píng)價(jià)方案和判效指標(biāo)文件檢索計(jì)算機(jī)檢索1.Cochranelibrary;2.PubMed;3.Embase;4.CBMdisc;5.CNKI;6.VIP追查參考文件手工檢索《中華放射腫瘤學(xué)》《癌癥》《腫瘤》等確定納入/排除標(biāo)準(zhǔn)立題：基線調(diào)查，確定評(píng)價(jià)藥品文件初篩，完成基線調(diào)查查找全文并復(fù)篩確定納入文件外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第8頁簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)法敏感性分析固定效因模型無異質(zhì)性隨機(jī)效因模型統(tǒng)計(jì)分析，合并數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)文件質(zhì)量，提取資料設(shè)計(jì)表格提取以下信息：1.發(fā)表信息；2.原始研究設(shè)計(jì)特點(diǎn)；3.觀察對(duì)象；4.干預(yù)、對(duì)照辦法；5.測(cè)量指標(biāo)；6.其它有異質(zhì)性異質(zhì)性檢驗(yàn)亞組分析結(jié)合臨床解釋結(jié)果結(jié)論外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第9頁材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials,RCTs）和/或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（quasi-randomizedcontrolledtrials,Q-RCTs），不論是否采取盲法均納入，語種不限。研究對(duì)象

因?yàn)橐韵略蚨豢尚惺中g(shù)治療食管癌病人，（1）腫瘤所在部位不宜于施行手術(shù)，如頸段食管癌；（2）腫瘤分期較晚，失去手術(shù)機(jī)會(huì)；（3）病人全身情況較差而不宜手術(shù)切除治療；（4）病人拒絕行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為非隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）食管腫瘤由全身其它臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致者或?yàn)橹委熀髲?fù)發(fā)者；（3）病人合并全身其它臟器功效衰竭，卡式評(píng)分〈40分，預(yù)計(jì)生存期〈3個(gè)月；（4）干預(yù)辦法非單純外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第10頁材料與方法－納入標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)辦法

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療。測(cè)量指標(biāo)主要指標(biāo)

近期有效率；1、3、5年生存率；腫瘤復(fù)發(fā)率；腫瘤轉(zhuǎn)移率。

次要指標(biāo)

不良反應(yīng)（穿孔；瘺；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狹窄）；生活質(zhì)量。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第11頁材料與方法－評(píng)價(jià)方法文件篩選搜集文件閱讀題名、摘要排除可能合格文件閱讀全文排除不確定納入與作者聯(lián)絡(luò)排除納入待評(píng)價(jià)外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第12頁材料與方法－方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)法隨機(jī)方法分配隱藏盲法失訪、退出4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為Adequate

其中1個(gè)或多個(gè)為Unclear其中1個(gè)或多個(gè)為Inadequate或Notused存在各種偏倚可能性最小

存在各種偏倚中度可能性存在各種偏倚高度可能性

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第13頁材料與方法－資料分析與處理使用Revman4.2.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)同質(zhì)研究進(jìn)行Meta分，非同質(zhì)研究進(jìn)行描述性分析。

采取卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)定為P=0.10，采取I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，其顯著性水平設(shè)定為50％。

無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性研究用固定效應(yīng)模型合并，反之，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并。療效效應(yīng)量采取區(qū)間預(yù)計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取RR或RD，計(jì)量資料采取WMD，區(qū)間預(yù)計(jì)均采取95％CI。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第14頁材料與方法－資料分析與處理敏感性分析

存在低質(zhì)量文件時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。漏斗圖若Meta-分析外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)照射結(jié)果顯示含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第15頁結(jié)果－檢索結(jié)果共檢索到198篇文件EMBASE:53;CL:21PubMed:45;CBM:79初篩得到可能符合文件154篇排除動(dòng)物試驗(yàn)、重復(fù)檢出及研究對(duì)象、目標(biāo)不符文件44篇閱讀題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文件后得到文件70篇獲取全文細(xì)讀，缺失信息經(jīng)過E-mail或電話與作者聯(lián)絡(luò)排除回顧性研究和（或）未設(shè)對(duì)照研究41篇最終納入文件14篇5個(gè)試驗(yàn)]無法取得原始資料待評(píng)價(jià)外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第16頁結(jié)果－文件質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果研究隨機(jī)方法分配隱藏盲法失訪/退出QiaoUnclearNotUsedUnclearDescribeZhongUnclearNotUsedUnclearDescribeRenAdequateNotUsedUnclearDescribeYang1998AdequateNotUsedUnclearDescribeChang1998InadequateNotUsedUnclearDescribeJiInadequateNotUsedUnclearDescribeWang1999InadequateNotUsedUnclearDescribe外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第17頁結(jié)果－文件質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果研究隨機(jī)方法分配隱藏盲法失訪/退出LiuUnclearNotUsedUnclearDescribeZhuUnclearNotUsedUnclearDescribeT.Okawa1999UnclearAdequateUnclearDescribeYangAdequateNotUsedUnclearDescribeShaoInadequateNotUsedUnclearDescribeLiInadequateNotUsedUnclearDescribeJiaInadequateNotUsedUnclearDescribe外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第18頁結(jié)果－統(tǒng)計(jì)結(jié)果

有效性1、近期有效率

5個(gè)試驗(yàn)(415例病人)匯報(bào)了治療結(jié)束后近期有效率

。Meta分析結(jié)果顯示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）

，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第19頁2病人生存率

2.11年生存率13個(gè)試驗(yàn)（1188例病人）匯報(bào)了1年生存病人數(shù),Meta分析結(jié)果顯示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001）

，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第20頁2.23年生存率

13個(gè)試驗(yàn)（1188例病人）匯報(bào)了3年生存病人數(shù),Meta分析結(jié)果顯示，（OR1.45,95%CI1.12-1.89,P=0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第21頁2.35年生存率

6個(gè)試驗(yàn)（564例病人）匯報(bào)了5年生存病人數(shù),Meta分析結(jié)果顯示，（OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第22頁2.４腫瘤復(fù)發(fā)率

9個(gè)試驗(yàn)（809例病人）匯報(bào)了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析結(jié)果顯示，（OR0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第23頁2.５腫瘤轉(zhuǎn)移率

6個(gè)試驗(yàn)（489例病人）匯報(bào)了腫瘤復(fù)發(fā)病人數(shù),Meta分析結(jié)果顯示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第24頁剔除10個(gè)隨機(jī)分組方法不明確試驗(yàn)，對(duì)１、３年生存率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與原結(jié)論相同（１年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。敏感性分析外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第25頁

３年生存率共納入１３個(gè)試驗(yàn)，其漏斗圖基本是圍繞中心線（OR合并線）左右分布，提醒沒有顯著發(fā)表偏倚。IU/L漏斗圖外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第26頁１食管炎

7個(gè)試驗(yàn)（753例病人）匯報(bào)了放療后兩組病人食管炎發(fā)生情況，Meta分析結(jié)果顯示（OR1.91,95%CI1.03-3.54,P=0.04）

次要測(cè)量指標(biāo)并發(fā)癥外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第27頁２出血：３個(gè)試驗(yàn)（237例病人）匯報(bào)了放療后兩組病人食管出血發(fā)生情況。Meta分析結(jié)果顯示（OR3.04,95%CI1.51-6.15,P=0.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。３食管穿孔：7個(gè)試驗(yàn)（589例病人）匯報(bào)了放療后兩組病人食管穿孔發(fā)生情況。Meta分析結(jié)果顯示（OR0.92,95%CI0.52-1.62,P=0.77

），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第28頁

４食管潰瘍：6個(gè)試驗(yàn)（573例病人）匯報(bào)了放療后兩組病人食管潰瘍發(fā)生情況，Meta分析結(jié)果顯示（OR1.43,95%CI0.82-2.47,P=0.20），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。５良性食管狹窄：7個(gè)試驗(yàn)（588例病人）匯報(bào)了放療后兩組病人良性食管狹窄發(fā)生情況。Meta分析結(jié)果顯示（OR1.68,95%CI1.06-2.68,P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第29頁６放射性肺炎：

2個(gè)試驗(yàn)（196例病人）匯報(bào)了放射性肺炎發(fā)生情況，Meta分析

結(jié)果顯示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第30頁

全部試驗(yàn)均未報(bào)道外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療后病人生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第31頁評(píng)價(jià)方面方法正確不清楚不充分可能偏倚隨機(jī)方法３１１

選擇偏倚分配隱藏1１３

選擇偏倚盲法０１４

實(shí)施、測(cè)量偏倚

納入14個(gè)試驗(yàn)，在試驗(yàn)全過程，存在著不一樣程度方法學(xué)缺點(diǎn)，存在選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚等各種偏倚可能性。討論－文件質(zhì)量外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第32頁1、近期有效率

1、3年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療顯著高于單純外照射放療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

。進(jìn)行敏感性分析，原結(jié)論穩(wěn)定。5年生存率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療顯著高于單純外照射放療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

。２、生存率臨床療效評(píng)價(jià)－主要指標(biāo)外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第33頁提示

外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療可提升食管癌病人短期生存率，并降低腫瘤復(fù)發(fā)率。

３、腫瘤復(fù)發(fā)率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療低于單純外照射放療，差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。４、腫瘤轉(zhuǎn)移率外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療與單純外照射放療比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第34頁放射性食管炎、出血、良性食管狹窄發(fā)生率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。食管穿孔和食管潰瘍發(fā)生率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

。

提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)用外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療食管癌病人時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，慎重選擇病人。對(duì)照組放射性肺炎發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所納入試驗(yàn)均未匯報(bào)病人隨訪期內(nèi)生活質(zhì)量情況。臨床療效評(píng)價(jià)－次要指標(biāo)外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第35頁

全部納入研究在隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、失訪等原因匯報(bào)均不充分，其方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。提醒納入研究存在不一樣程度選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。沒有搜集到未發(fā)表文件，在研相關(guān)文件，５個(gè)試驗(yàn)因無法取得完整資料未評(píng)價(jià)，故本研究不排除文件選擇偏倚可能性。納入研究不足外照射放療聯(lián)合腔內(nèi)近距離放療治療不可手術(shù)食管癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第36頁本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅1個(gè)試驗(yàn)為多中心臨床研究，沒有大樣本量臨床研究。方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，所以不排除主要判效指標(biāo)和并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)學(xué)差異是由方法學(xué)不嚴(yán)格所致可能。同時(shí)因?yàn)楸狙芯坑写嬖谄幸约?/p>