妊娠合并婦科腫瘤專家講座

妊娠合并婦科腫瘤妊娠合并婦科腫瘤第1頁不論是診療還是治療辦法，都十分困難，它包括母親和胎兒。

治療方案應該有利于母親，但又不能傷害胎兒。

伴隨生育年紀推遲，妊娠合并惡性腫瘤會越來越常見。

有時情況復雜，包括道德倫理。

妊娠合并婦科腫瘤第2頁妊娠合并宮頸癌凡在妊娠及產后1年內發(fā)生宮頸癌均屬妊娠期宮頸癌范圍宮頸癌約1/3發(fā)生于生育年紀，所以發(fā)生于妊娠期并不少見，是最常見妊娠合并婦科惡性腫瘤。

因為妊娠期間需要進行定時產前檢驗，所以妊娠期間診療宮頸癌比非孕期相比早期患者顯著增多。妊娠合并婦科腫瘤第3頁妊娠合并宮頸癌診療臨床表現：與非孕期相同，陰道流血最常見。

（所以妊娠期間發(fā)生陰道出血，不能想當然說先兆流產，婦科檢驗是非常必要，尤其是孕早期）細胞學檢驗：與非孕期相同。但妊娠期造成宮頸管內上皮外翻使得移行帶更輕易遭受生理創(chuàng)傷，感染等，造成宮頸上皮不成熟化生，極其輕易被誤診為含有異型性腺上皮及CIN。

妊娠合并婦科腫瘤第4頁妊娠合并宮頸癌診療陰道鏡檢驗：妊娠期任何細胞學異常都應行陰道鏡檢驗，可判斷可疑病變，選擇適當活檢部位，判斷是否有間質浸潤，為治療策略制訂提供依據。

與非孕期相比，陰道鏡檢驗多數滿意，鱗柱交界更易觀察。

妊娠期宮頸血管顯著增多以及化生上皮對醋酸顯著反應可能夸大所見病灶。

妊娠合并婦科腫瘤第5頁妊娠合并宮頸癌診療確診依靠病理。

活檢：妊娠期間宮頸活檢1－3%患者會出現嚴重出血，造成其它并發(fā)癥。

錐切：可疑浸潤癌患者應行錐切，還有那些HSIL，而陰道鏡檢驗不滿意者。

但妊娠期行宮頸錐切，仍可能有較高母嬰并發(fā)癥。

多數學者認為妊娠期間最好不進行，必須進行，最好推遲到產后。

但也有研究發(fā)覺妊娠中期，發(fā)生錐切發(fā)生流產和出血危險顯著下降。妊娠合并婦科腫瘤第6頁妊娠合并宮頸癌治療癌前病變：妊娠期間每3－6個月進行細胞學及陰道鏡檢驗，產后6－8周重復檢驗，必要時宮頸活檢。所謂必要時宮頸活檢，是細胞學檢驗和陰道鏡觀察高度懷疑浸潤癌時。

妊娠合并婦科腫瘤第7頁妊娠合并宮頸癌治療浸潤癌：

處理主要取決于診療時孕周，疾病分期，病變大小，病人本人情況以及對保留生育及和孩子愿望。

組織學類型和非孕期相同。

Ia1：有爭議。

觀點1：活檢為微浸，應行錐切以明確病灶程度。

觀點2：不提議錐切，僅需要每1－2個月進行陰道鏡，產后6周進行細胞學和陰道鏡重新評定，必要時活檢。妊娠合并婦科腫瘤第8頁妊娠合并宮頸癌治療所以，治療方式：a）觀察，隨診陰道鏡，產后重新評定，再開始治療。

假如妊娠24w后得到診療，最正確治療等候肺成熟。（這個問題也要看各個醫(yī)院真實水平，妊娠合并婦科惡性腫瘤，不單是婦產科醫(yī)生事情，兒科、腫瘤科、放射科都參加其中，通常來說，24w對中國大部分醫(yī)院來說，還是孕周非常?。゜）錐切：假如切緣潔凈，可繼續(xù)孕期隨診陰道鏡，產后6－8周再次評定。

妊娠合并婦科腫瘤第9頁妊娠合并宮頸癌治療Ia2，Ib，IIa期：

主要取決于孕周。

研究表明，期待療法并不影響宮頸癌患者預后，證實推遲治療是安全。

但要充分和患者溝通，通知風險，了解病人對胎兒要求，詳細解釋病情，再決定深入處理。多數研究都是采取妊娠早期至孕20w作為界限來決定等候還是治療。

（20w應該也是國外觀點，中國情況可能還要晚）小于20w：馬上開始治療，手術或放化療。

大于20w：等候肺成熟，剖宮產，腫瘤治療（手術或放化療）

盡管子宮增大，充血顯著，但手術方面是可行，并發(fā)癥發(fā)生也無增加。

妊娠中期患者能夠先期化療，以贏得機會。等候肺成熟，分娩后再進行腫瘤治療。IIb，III或IV期：

馬上開始治療，放化療是主要治療方式。妊娠合并婦科腫瘤第10頁

妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療與治療

妊娠合并婦科腫瘤第11頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，其發(fā)生率為0.032-0.11/1000次妊娠。妊娠能夠促使卵巢惡性腫瘤轉移及擴散，同時卵巢惡性腫瘤治療一樣會影響妊娠結局。對于妊娠早期診療卵巢惡性腫瘤，其處理尚沒有對應指南。對有生育要求妊娠女性，其處理要兼顧母親及胎兒。

妊娠合并婦科腫瘤第12頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療1）妊娠早期(11-14周）超聲檢驗對發(fā)覺附件腫物是必要。妊娠早期多數卵巢腫物為非贅生性囊腫，如黃體囊腫、單純囊腫和黃素化囊腫等，邊界清楚無回聲囊性腫物多為非贅生性囊腫或良性腫瘤，實性有分隔普通均為卵巢腫瘤，若腫物內回聲不規(guī)則，強弱不均，囊壁輪廓不清，有突向囊腔實性區(qū)，甚至伴有腹水時，尤其是雙側附件腫物，卵巢惡性腫瘤可能性較大。（2）MRI在評價妊娠期卵巢腫瘤時能夠安全使用。經過MRI了解腹膜后淋巴結情況，較超聲診療卵巢惡性腫瘤更準確。

妊娠合并婦科腫瘤第13頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤診療（3）CA125：CA125是最慣用腫瘤標志物，在妊娠早期就有CA125產生，妊娠卵植入宮腔內2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后到達高峰，以后逐步下降，至妊娠中晚期血清中就檢測不到。文件報道妊娠早期CA125為妊娠相關性CA125，與腫瘤產生CA125抗原含有相同碳鏈結構，不過其寡糖鏈不一樣，妊娠早期相關性CA125在光鏡下呈羊齒狀結晶。所以妊娠早期發(fā)覺卵巢腫物應定時進行影像學檢驗及妊娠中期后血清CA125檢測。妊娠合并婦科腫瘤第14頁

妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

一、妊娠早期

有強烈妊娠要求婦女，妊娠早期發(fā)覺附件腫物應嚴密隨訪至妊娠中期，不急于做處理，除非發(fā)覺急腹癥表現。

妊娠合并婦科腫瘤第15頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

二、妊娠中期

對懷疑卵巢惡性腫瘤妊娠婦女，手術均應于妊娠中期進行，手術方式可選擇患側附件切除+腹膜活檢+大網膜活檢+對側附件活檢或者切除。手術時間不宜過長，范圍不宜過大，基本能判斷分期即可，不然易造成流產，術后應行保胎治療。

妊娠合并婦科腫瘤第16頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療對于妊娠期間能否接收化療.絕大多數學者出于對胎兒考慮持否定態(tài)度。不過也有學者對于接收化療妊娠婦女進行隨訪性研究，表明在產科與腫瘤科醫(yī)生適當監(jiān)護下，中晚期妊娠患者可接收化療，而且相對安全。不過因病例數較少，缺乏隨機對照研究證據，需在權衡利弊并與患者及家眷充分溝通取得同意后方可施行?；煂π律鷥哼h期影響尚需前瞻性研究觀察。

妊娠合并婦科腫瘤第17頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療對于腫瘤進展快速妊娠婦女還是應作出主動處理，因母兒預后多不良。所以應在妊娠中期行簡單卵巢惡性腫瘤分期手術，明確分期后，選擇適當化療方案。妊娠晚期行剖宮產手術，同時行卵巢癌二次探查術。妊娠合并婦科腫瘤第18頁妊娠合并卵巢惡性腫瘤治療

三、妊娠晚期及產后處理

預計胎兒存活希望較大時應主動剖宮產同時行卵巢惡性腫瘤全方面分期手術，新生兒均能存活。術后依據術后病理分期再行化療，早期卵巢惡性腫瘤合并妊娠預后很好，晚期則預后較差。全方面分期術后，產后化療方案與普通卵巢惡性腫瘤相同。

妊娠合并婦科腫瘤第19頁

妊娠合并惡性腫瘤卵巢轉移妊娠合并惡性腫瘤卵巢轉移發(fā)病率更低，預后與合并腫瘤組織類型相關。對于妊娠影響主要看發(fā)覺腫瘤時妊娠周數。晚期預計胎兒能存活者，在剖宮產同時行腫瘤外科手術治療。妊娠早中期者，新生兒難以存活，應以主動治療母體腫瘤為主。

妊娠合并婦科腫瘤第20頁

卵巢惡性腫瘤對母嬰影響

妊娠期母體免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢惡性腫瘤生長及轉移。提升腫瘤分期，影響預后。因為妊娠期卵巢惡性腫瘤生長，母體對營養(yǎng)物需要增加，且對腫瘤治療，主要是化療，使胎兒所需營養(yǎng)物降低，易發(fā)生流產，胎兒生長受限，胎兒窘迫等并發(fā)癥，醫(yī)源性早產概率增加。

妊娠合并婦科腫瘤第21頁總之，妊娠合并卵巢惡性腫瘤較少見，診療及治療均較棘手，但除卵巢轉移性腫瘤及晚期腫瘤外，預后很好，對于中期妊娠者，能夠加用化療。所以，對于妊娠合并卵巢惡性腫瘤妊娠婦女，若患者生育要求強烈，權衡利弊，可維持妊娠至新生兒能存活妊娠周再做處理。妊娠合并婦科腫瘤第22頁總結1，妊娠發(fā)覺卵巢腫瘤大多數都是良性，僅有2－5%是真正惡性腫瘤。2，孕早期發(fā)覺小于6cm，單側，單房，活動，無癥狀。

可觀察至孕14－16周，復查Bus－如大于6cm，實性或混合性，雙側，或連續(xù)存在，提議手術。3，Bus及MRI是安全有效檢驗伎倆。

4，惡性中，生殖細胞腫瘤最常見，第二位是上皮性腫瘤。上皮性腫瘤中多傾向于早期，低級別tumor。

妊娠合并婦科腫瘤第23頁總結5，生殖細胞腫瘤中，無性細胞瘤是最常見。6，另外，經常發(fā)覺某種特殊情況輕易和腫瘤相混同。eg：黃體囊腫、黃體化濾泡囊腫、顆粒細胞增生等。7，治療：妊娠16－18周手術探查，術中冰凍很主要。

良性－剔除。

惡性－分期或CRS。

妊娠合并婦科腫瘤第24頁總結無性細胞瘤－盆腔和腹主動脈旁ＬＮ活檢是必要，不然不宜完整分期。

8，假如對側卵巢正常，無需活檢，只有卵巢表面可疑受累才活檢。假如外觀正常也不提議楔形切除活檢。

９，生殖細胞腫瘤、交界性腫瘤、性索間質腫瘤，僅有附件切除或卵巢切除就ＯＫ。

妊娠合并婦科腫瘤第25頁妊娠合并外陰癌妊娠合并外陰癌極為少見。當前，國外文件報道，外陰浸潤癌合并妊娠不足50例，而在妊娠期診療外陰浸潤癌僅20余例。

妊娠合并婦科腫瘤第26頁妊娠合并外陰癌癥狀：妊娠期外陰癌癥狀和體征與非妊娠期相同，外陰生長贅生物，皮膚粗糙，發(fā)白有潰瘍，或出血，腹股溝淋巴結腫大等。主要癥狀是外陰部皮膚瘙癢、疼痛以及分泌物增加。妊娠合并婦科腫瘤第27頁妊娠合并外陰癌診療：因妊娠期濕疣及表皮內病損發(fā)生率逐步增多，注意不要將其誤診為外陰癌，對可疑病例，必須進行活檢。對于確屬癌病灶，應該采取足夠組織，做詳細病理切片檢驗，方便了解：1.癌浸潤深度；2.淋巴和血管內有沒有癌細胞彌散；3.癌細胞分化情況；4.應結合病灶部位是中線型或側邊型，以及淋巴局部有沒有可疑轉移，而確定腫瘤所具備高危原因，作為手術范圍選擇參考。

妊娠合并婦科腫瘤第28頁妊娠合并外陰癌治療：手術治療最快捷，而且不損傷胎兒，因而是首選治療方法。在原位癌和很小微型浸潤癌病損部位，亦可考慮應用激光治療或微波治療，尤其對于多病灶、多中心小面積外陰癌。假如微型浸潤癌病損直徑大于1cm或深度達1mm，應考慮更為主動手術治療。

在早孕期，對于低危患者，因手術范圍不大，能夠在妊娠期手術治療。高?；颊?，因手術范圍較廣，或手術后需輔以放射治療，為防止放射對早期發(fā)育中胚胎、胎兒影響，仍以終止妊娠為宜。

妊娠合并婦科腫瘤第29頁妊娠合并外陰癌對于妊娠中期低危患者以及側邊型癌，可先做部分外陰根治術，如離產期不遠，盡可能等候胎兒可存活后終止妊娠，可在產后2-3周再行淋巴結切除。高?；颊呒爸芯€型癌，則依據高危原因多少，以及離產期遠近，酌情確定手術時間選擇，以及是否需要終止妊娠。妊娠合并婦科腫瘤第30頁妊娠合并外陰癌妊娠晚期應盡可能及早終止妊娠，盡早分娩。若病灶較大，手術瘢痕顯著，