冠脈造影基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于冠脈造影基礎(chǔ)知識(shí)冠脈造影的歷史1929年，F(xiàn)orssmann開(kāi)始嘗試心導(dǎo)管檢查1945年，Warren用導(dǎo)管法診斷了第一例房間隔缺損1950年，Larson用動(dòng)脈切開(kāi)行左心導(dǎo)管檢查術(shù)1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)1959年，Sones偶然進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影1973年，國(guó)內(nèi)開(kāi)展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)第2頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天WernerForssmann，EberswaldGermany,1929第3頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dr.MasonSones1958

年兒科心臟病專家第4頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

第5頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應(yīng)癥診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者5心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛7無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者第6頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應(yīng)癥治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者2急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況是，應(yīng)考慮急診冠脈造影

a發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者

b急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者，需行急診手術(shù)治療。

c梗死后心絞痛3年輕患者無(wú)創(chuàng)性檢查（包括Holter監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者4陳舊性心肌梗死

a新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳

b并發(fā)室壁瘤第7頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影適應(yīng)癥5冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠造，以除外合并存在的冠狀動(dòng)脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現(xiàn)者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾?。ㄈ缧厍荤R大手術(shù)前需排除冠心病者等）第8頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影禁忌癥1不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2嚴(yán)重肝、腎功能障礙3發(fā)熱及感染性疾病4碘制劑過(guò)敏者5急性心肌炎6凝血功能障礙者7低鉀血癥8預(yù)后不好的心理或軀體疾病（嚴(yán)重的癡呆或病情呈進(jìn)行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫）第9頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)第10頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用縮寫(xiě)左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescendingArtery,PDA）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PLA）第11頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈解剖和分段第12頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖第13頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支第14頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈示意圖第15頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈優(yōu)勢(shì)分型主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側(cè)壁支者為右冠優(yōu)勢(shì)型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢(shì)型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。國(guó)人右冠優(yōu)勢(shì)型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢(shì)型4%左右，均衡型10%左右；第16頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠脈解剖第17頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左主干(LM)

起源于升主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。第18頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前降支（LAD）

左主干的直接延續(xù)，沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對(duì)角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第19頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第20頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠脈解剖第21頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開(kāi)口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第22頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。第23頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影常用投照體位第24頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影常用術(shù)語(yǔ)RAO(右前斜位):影像增強(qiáng)器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增強(qiáng)器在患者的左前位CRA(頭位):影像增強(qiáng)器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強(qiáng)器鄰近患者的足部L.L(側(cè)位):影像增強(qiáng)器在患者的側(cè)面第26頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟；第27頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；第28頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天LCALAO60°第29頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天LCARAO30°第30頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（CAU）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部；第31頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+足位（CAU）20o（肝位）第32頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+CAU20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部第34頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+足位（CAU）20o

（脾位、蜘蛛位）第35頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位（AP）+頭位（CRA）

觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；第37頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天正位（AP）+頭位（CRA）第38頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口；第40頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20o第41頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（CRA）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；第43頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+頭位（CRA）20o

（右肩位）第44頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+足位（CAU）20o

觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口、近端，LCX體部和OM開(kāi)口；第46頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+足位（CAU）20o第47頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；第49頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)位第50頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈常用投照體位第51頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天RCALAO45°第52頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；第53頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o第54頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（CRA）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況；第56頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+頭位（CRA）20o第57頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第58頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；第59頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天RCARAO30°第60頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈造影結(jié)果分析第62頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測(cè)定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)；第63頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前降支病變第64頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)角支病變第65頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天狹窄程度的測(cè)定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過(guò)電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測(cè)法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；第66頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法第67頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈病變形態(tài)學(xué)分類第68頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影；第69頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；第70頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。第71頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌橋收縮期舒張期第72頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張

指冠脈直徑≥7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。第73頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張第74頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈瘤第75頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變。第76頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第77頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，聽(tīng)診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第78頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈第79頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。第80頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓第81頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。第82頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)枝:右冠脈→左前降支第83頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈第84頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈第85頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)1橈動(dòng)脈穿刺術(shù)2股動(dòng)脈穿刺術(shù)3肱動(dòng)脈穿刺術(shù)第86頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25