輪狀病毒性腸炎

輪狀病毒感染診療進展輪狀病毒性腸炎第1頁世界健康問題腹瀉是一個世界公共健康問題每年1億5千萬人發(fā)病.是嬰幼兒死亡第二大病因.全世界約有90萬/年兒童死于RV感染.在我國，0～2歲嬰幼兒約有1000萬/年患RV感染，占嬰幼兒人數(shù)1/4.輪狀病毒性腸炎第2頁

輪狀病毒概述

RotaVirusRV輪狀病毒性腸炎第3頁RV概述73年澳大利亞科學(xué)家發(fā)覺，HRV屬呼腸孤病毒科.HRV是嬰幼兒腹瀉最主要病毒病原.電鏡下RV呈二十面對稱球形顆粒,雙層衣殼,外型似車輪.故命名為“輪狀病毒”.抗原內(nèi)殼蛋白VP6分為A.B.C.D.E.F.G七個群.A群-是嬰幼兒腹瀉最主要病毒病原.A組輪狀病毒--依據(jù)外殼蛋白VP7不一樣分為14個G血清型，即G1—G14型.嬰幼兒腹瀉主要是G1、G2、G3、G4型輪狀病毒.輪狀病毒性腸炎第4頁RV概述73年澳大利亞科學(xué)家發(fā)覺，HRV屬呼腸孤病毒科.HRV是嬰幼兒腹瀉最主要病毒病原.電鏡下RV呈二十面對稱球形顆粒,雙層衣殼,外型似車輪.故命名為“輪狀病毒”.抗原內(nèi)殼蛋白VP6分為A.B.C.D.E.F.G七個群.A群-是嬰幼兒腹瀉最主要病毒病原.A組輪狀病毒--依據(jù)外殼蛋白VP7不一樣分為14個G血清型，即G1—G14型.嬰幼兒腹瀉主要是G1、G2、G3、G4型輪狀病毒.輪狀病毒性腸炎第5頁

中國城鎮(zhèn)RV腹瀉分布

城市農(nóng)村5歲以下人口3，324萬（36%）5，904萬（64%）腹瀉門診病例821.4萬（24.7%）893.5萬（15.2%）RV腹瀉門診病例230萬（28%）277萬（31%）RV腹瀉住院病例36，600（38%）478，200（39.8%）RV腹瀉死亡病例5，881（16%）32，524（7%）城、鄉(xiāng)RV腹瀉發(fā)病率無顯著差異.輪狀病毒性腸炎第6頁

RV腹瀉發(fā)病率季節(jié)分布輪狀病毒腹瀉發(fā)病高峰在10－3月（秋季腹瀉）發(fā)病率月份輪狀病毒性腸炎第7頁＜5歲兒童RV腹瀉年紀(jì)分布年紀(jì)（月）RV陽性率累計RV陽性率0-225.3%3.2%3-528.5%11.6%6-842.4%30.6%9-1152.2%52.6%12-1752.8%84.4%18-2346.5%94%24-3533.4%98.8%36-4715.9%99.7%48-597.4%100%輪狀病毒腹瀉大多發(fā)生在6－23月齡嬰幼兒.99％兒童在3歲以前感染過輪狀病毒.輪狀病毒性腸炎第8頁病毒作用機理及病理生理RV能否致病取決于感染病毒數(shù)量、機體免疫狀態(tài)及生理特征.入侵病毒量多及免疫功效低下，有利于病毒侵入.腸上皮刷狀緣乳糖酶（為輪狀病毒受體）含量較多時，如嬰兒，則輕易感染RV.隨年紀(jì)增加，此酶量降低，易感性下降.RV經(jīng)過兩個路徑引發(fā)腹瀉：

①RV直接損害小腸絨毛上皮細(xì)胞，引發(fā)病理改變.

②RV代謝產(chǎn)物破壞小腸內(nèi)皮細(xì)胞正常生理功效引發(fā)腹瀉.輪狀病毒性腸炎第9頁病毒作用機理及病理生理RV侵入小腸，經(jīng)過外殼蛋白Vp4（吸附蛋白）與絨毛上皮細(xì)胞上乳糖酶結(jié)合而進入上皮細(xì)胞內(nèi).在上皮細(xì)胞內(nèi)增生并使其破壞、脫落.絨毛上皮細(xì)胞破壞，乳糖酶降低，造成乳糖在腸腔內(nèi)積聚造成小腸及結(jié)腸腔內(nèi)高滲透壓，使水分移入腸腔，造成腹瀉和嘔吐.腹瀉、嘔吐嚴(yán)重，造成水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒.輪狀病毒性腸炎第10頁RV發(fā)病機理1-感染吸收性腸上皮細(xì)胞死亡，造成區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短（吸收不良）.2-被破壞吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩細(xì)胞所替換，由不成熟非吸收性分泌性細(xì)胞所覆蓋微絨毛性質(zhì)（滲透性）：-無刷狀緣.-無刷狀緣產(chǎn)生酶.

12輪狀病毒性腸炎第11頁RV感染臨床表現(xiàn)潛伏期約2～3天.大多癥狀輕，少數(shù)嬰兒病情嚴(yán)重甚至致死亡.癥狀為水樣瀉，大使10～20次/日，伴嘔吐。部份有發(fā)燒、腹脹.半數(shù)患兒有輕至中度脫水，或伴電解質(zhì)紊亂.病程普通5～7天，少數(shù)10天以上.有免疫功效者，可發(fā)生慢性RV腸炎，長久排病毒，成為傳染源.輪狀病毒性腸炎第12頁輪狀病毒性腸炎第13頁RV感染臨床表現(xiàn)RV性腹瀉呼吸道-支氣管炎、肺炎心血管-心肌炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-腦炎及驚厥感染性休克肝炎急性胰腺炎兒童I型糖尿病多臟器功效損害輪狀病毒性腸炎第14頁RV感染腸道外表現(xiàn)RV可引發(fā)—呼吸、心血管、中樞等全身多系統(tǒng)病變.病毒血癥:是造成RV全身播散，腸道外多臟器損傷主要原因.RV腸道外感染可造成死亡.RV性心肌炎、腦炎是造成死亡主要原因.輪狀病毒性腸炎第15頁

RV感染-呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)占（81.3%）:

①鼻塞、流涕、咳嗽等上感癥狀.②聲嘶急性喉炎癥狀.③支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)多出現(xiàn)在腹瀉前1～2d（60%）.

輪狀病毒性腸炎第16頁

RV感染-循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)占（70%）:①心音低鈍.②竇性心動過速.

③T波改變.④心律失常.⑤房室傳導(dǎo)阻滯.⑥心肌酶譜異常（52.5%）.

輪狀病毒性腸炎第17頁

RV感染-神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)抽搐（6.3%）:①為無熱驚厥.②抽搐均發(fā)生在腹瀉開始3d之內(nèi).③抽搐1～3次，連續(xù)普通3～5min，均為全身大發(fā)作.④抽搐后全身情況可，無神志異常，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征.輪狀病毒性腸炎第18頁RV腹瀉特點腹瀉前2天約70%病例，有發(fā)燒、咳嗽等呼吸道癥狀-易誤診為“感冒”噴射狀水樣腹瀉，每日腹瀉次數(shù)約數(shù)十次，伴有高燒（38-40℃）、嘔吐等。腹瀉特點：次數(shù)多、量多、水分多呈水樣腹瀉；腹瀉物為米湯或蛋花樣；有惡臭，但無血及粘液。（有別于細(xì)菌性腹瀉）大便常規(guī)檢驗主要為脂肪球。造成脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。輪狀病毒性腸炎第19頁腹瀉分類-依據(jù)病程病程＜2周＞2周＜2月＞2月急性遷延性慢性腹瀉輪狀病毒性腸炎第20頁

RV腹瀉并發(fā)癥脫水胃腸道并發(fā)癥:繼發(fā)性碳水化合物（乳糖或蔗糖）吸收不良蛋白質(zhì)不耐受（慢性）頑固性腹瀉（慢性）營養(yǎng)并發(fā)癥:營養(yǎng)不良生長障礙（慢性）“繼發(fā)性乳糖不耐受常見于發(fā)展中國家，僅次于感染性腹瀉…”輪狀病毒性腸炎第21頁乳糖-母乳中天然糖分乳糖能促進:健康腸道菌群鈣吸收更加好軟化大便輪狀病毒性腸炎第22頁乳糖與乳糖酶上皮細(xì)胞刷狀緣正常小腸絨毛乳糖酶產(chǎn)生于小腸上皮細(xì)胞刷狀緣頂端輪狀病毒性腸炎第23頁乳糖酶分泌將停頓腹瀉時液體迅猛、快速經(jīng)過腸道極強機械性損害

小腸上皮細(xì)胞刷狀緣很輕易被損害.

乳糖酶分泌停頓！輪狀病毒性腸炎第24頁

乳糖不耐受與腹瀉關(guān)系50-77%因腹瀉就診嬰兒有乳糖不耐受急性腹瀉后能夠耐受乳糖嬰兒百分比腹瀉時，往往也會出現(xiàn)蔗糖不耐受，因為蔗糖與乳糖一樣都是雙糖蔗糖酶與乳糖酶一樣，都產(chǎn)生于小腸上皮細(xì)胞刷狀緣.輪狀病毒性腸炎第25頁

乳糖和蔗糖增加腸道滲透壓對滲透壓影響乳糖＋＋＋(顯著增加)蔗糖＋＋＋(顯著增加)麥芽糖糊精－－－(幾乎無影響)滲透壓是由溶液中溶質(zhì)數(shù)量決定輪狀病毒性腸炎第26頁腹瀉惡性循環(huán)急性腹瀉–粘膜損傷–乳糖不耐受

惡性循環(huán)可能延長腹瀉康復(fù)急性腹瀉腹瀉細(xì)菌發(fā)酵單糖滲透壓升高I雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞痛感染輪狀病毒性腸炎第27頁

RV感染診療依據(jù):①流行病學(xué)特征.②臨床表現(xiàn)、不難診療.病原學(xué)檢測:

①電鏡、ELISA、PAGE、RT-PCR②輪狀病毒抗原,酶聯(lián)免疫抗原檢測（ELISA）試劑盒是檢測輪狀病毒快捷、方便、價廉方法，含有敏感性高，特異性強特點.輪狀病毒性腸炎第28頁腹瀉病診療流程感染性非感染性對癥治療，如口服補液鹽，抗腹瀉藥品無有治愈治療無反應(yīng)補充液體和電解質(zhì)試驗室檢驗如全血細(xì)胞計數(shù)、血生化、糞便檢驗，必要時進行腸鏡檢驗抗病原治療抗腹瀉治療是否存在以下情況炎癥性血性腹瀉嚴(yán)重脫水高熱嚴(yán)重腹痛病程>3天小區(qū)暴發(fā)宿主免疫力低下病史＋體格檢驗輪狀病毒性腸炎第29頁依據(jù)大便性狀預(yù)計病原不一樣病原患者糞便標(biāo)本性狀不一樣.RV水樣便百分比要高于其它病原.痢疾桿菌膿血便百分比顯著高于其它病原.致病性大腸桿菌稀便百分比高于其它病原.輪狀病毒性腸炎第30頁RV抗原檢測雙抗體夾心法.免疫層析金標(biāo)技術(shù).快速檢測糞便中RotaVirus抗原.當(dāng)糞便中存在RotaVirus抗原會形成抗體-抗原-金標(biāo)識抗體夾心復(fù)合物-展現(xiàn)紫紅色沉淀線.輪狀病毒性腸炎第31頁RV檢測試條陰性陽性以雙抗體夾心法為基礎(chǔ)，采取免疫層析金標(biāo)識技術(shù)，快速檢測糞便中RV抗原。輪狀病毒性腸炎第32頁RV感染治療液體療法抗病毒治療微生態(tài)制劑抗分泌治療抗動力治療抗生素腸道粘膜保護劑輪狀病毒性腸炎第33頁液體療法腸道能夠吸收水、電介質(zhì)和營養(yǎng)，勉勵進食.沒有嚴(yán)重嘔吐者均推薦口服補液和進食.嚴(yán)重脫水而又不能口服者應(yīng)靜脈補液.ORS配方為：氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5克，葡萄糖20克加水1000毫升.滲透壓311mOsm/L低滲ORSⅢ:每袋含氯化鈉0.65克，枸櫞酸鈉0.725克，氯化鉀0.375克，無水葡萄糖3.375克。溶于250ml溫開水中，滲透壓為245mOsm/l，兒童開始時50ml/kg，4小時內(nèi)服用，以后依據(jù)脫水程度調(diào)整劑量直至腹瀉停頓。嬰幼兒需少許屢次給予.輪狀病毒性腸炎第34頁

低滲ORSⅢ優(yōu)點研究證實，在影響腸道對水和無機鹽吸收作用原因中，滲透壓是最主要原因。ORSⅢ滲透壓由原方311mOsm/l降低到245mOsm/l，使溶液在小腸快速吸收，降低靜脈輸液量.降低高鈉血癥發(fā)生率.在低滲狀態(tài)下，腸道對水和無機鹽吸收比等滲狀態(tài)好。不但防止傳統(tǒng)口服補液鹽造成腸道高滲性脫水，而且能夠促進水和無機鹽再吸收，降低腹瀉量、降低嘔吐、縮短療程.提升補液效果.輪狀病毒性腸炎第35頁

抗病毒治療

1.利巴韋林:用量為10～15mg/kg/d分肌注或靜滴，療效尚不十分必定.2.雙嘧達(dá)莫:用量3～5mg/kg/d，分3次口服.3.西咪替丁:用量15～20mg/kg/d，分次靜滴或口服.4.干擾素:小劑量干擾素治療RV性腸炎，5萬單位/kg/d肌注，連用7天.5.分泌型IgA:應(yīng)用分泌型IgA口服液治療嬰幼兒RV性腸炎，3～5mg/kg/d，分3～4次口服，3～5天為一療程.應(yīng)用抗RV免疫牛初乳治療嬰幼兒RV性腸炎，取得顯著療效.6.抗A組RV雞卵黃IG:總有效率為87.5.輪狀病毒性腸炎第36頁抗分泌治療腦啡肽酶抑制劑（腦啡肽酶可降解腦啡肽）經(jīng)過加強內(nèi)源性腦啡肽（enkephlins）發(fā)揮促吸收作用.杜拉寶消旋卡多曲是一個腦啡肽酶抑制劑,經(jīng)過保護內(nèi)源性腦啡肽免受降解，延長消化道內(nèi)源性腦啡肽生理活性，降低c-AMP在腸粘膜水平，從而降低水和電解質(zhì)過分分泌。1.5mg/kg/次，3次/日?？倓┝坎怀?mg/Kg/日。不超出7天.水楊酸鉍劑有效降低排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定殺菌作用.

輪狀病毒性腸炎第37頁抗動力治療Yes：

降低腹瀉次數(shù)和量.

緩解腹絞痛.No:

延緩毒素排泄.

降低腸動力，降低腸黏膜吸收.輪狀病毒性腸炎第38頁腸道粘膜保護劑思密達(dá):保護腸黏膜、吸附毒素、促進益生菌生長.兒瀉停顆粒劑.輪狀病毒性腸炎第39頁兒瀉停顆粒劑-主要成份茜草藤清熱、燥濕、解毒烏梅斂澀止瀉，酸甘養(yǎng)陰，治腹瀉后脾胃氣陰損傷甘草健脾益氣，緩急止痛，治腹瀉后脾胃氣陰損傷三藥適用，共湊清熱燥濕、固腸止瀉之效。輪狀病毒性腸炎第40頁兒瀉停顆粒劑-主要藥效對因治療強效止瀉對癥治療對因治療抑制大腸桿菌傷寒桿菌痢疾桿菌變形桿菌等致病菌抑制輪狀病毒抑制胃腸平滑肌運動輪狀病毒性腸炎第41頁兒瀉停對RV性腸炎療效北京兒童醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)從屬醫(yī)院安徽中醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院安徽省立醫(yī)院1.有效：治療3天，大便次數(shù)顯著降低至治療前1/2，性狀轉(zhuǎn)好，異常理化指標(biāo)有所改進.2.顯效：治療3天，大便次數(shù)顯著降低（降低至治療前1/3或以下），性狀好，異常理化指標(biāo)顯著.3.痊愈：治療3天，大便次數(shù)及性狀完全恢復(fù)正常.輪狀病毒性腸炎第42頁微生態(tài)制劑輪狀病毒性腸炎第43頁益生菌作用概念：有利于腸道菌群平衡微生物.機制：刺激免疫系統(tǒng)、競爭小腸上皮結(jié)合位點和調(diào)控細(xì)菌防治腹瀉、菌群平衡.代表菌種：乳酸桿菌和雙歧桿菌.療效：改進癥狀、縮短病程.促進有益細(xì)菌生長.保護腸道黏膜.促進腸道吸收.輪狀病毒性腸炎第44頁抗生素應(yīng)用慎用或禁用抗生素.對病毒均無效.會造成腸道菌群失調(diào)-遷延性腹瀉.輪狀病毒性腸炎第45頁RV感染預(yù)防輪狀病毒性腸炎第46頁

人類怎樣應(yīng)對RV侵襲改進衛(wèi)生情況

無效.

提升兒童營養(yǎng)有利于疾病恢復(fù).不能降低輪狀病毒感染. 母乳喂養(yǎng)有效降低各種腹瀉疾病，（母乳含RV抗體）但不能降低＞8月嬰幼兒RV腹瀉.

臨床治療

尚無特異有效治療藥品.

主要采取對癥治療.口服補液治療不能有效救治重癥患者.疫苗接種降低RV腹瀉發(fā)病率，顯著降低重癥RV腹瀉發(fā)病率.輪狀病毒性腸炎第47頁WHO推薦口服RV活疫苗

能預(yù)防嬰幼兒RV感染.有效預(yù)防