右室心肌梗死專家講座

Part1：關(guān)鍵概念大部分右室心梗患者右心功效可改進(jìn)（包含未再灌注患者）與左室相比，右室氧耗低（心肌細(xì)胞小，后負(fù)荷?。┯夜跔顒?dòng)脈在收縮期及舒張期都有血流灌注左冠到右冠側(cè)支循環(huán)更多見(jiàn)，范圍更大右室心梗后極少發(fā)生慢性右心衰竭右心室特點(diǎn)：右室心肌梗死專家講座第1頁(yè)P(yáng)art1：關(guān)鍵概念下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗右室心肌梗死后血流動(dòng)力學(xué)異常程度取決于：（1）右室游離壁功效喪失程度（2）是否伴有右房缺血（3）左室功效受損程度（4）右室（左室）舒張功效異常也可能造成血流動(dòng)力學(xué)受損右室心肌梗死：RVMI右室心肌梗死專家講座第2頁(yè)右室心肌缺血血流動(dòng)力學(xué)改變atrioventriculardyssynchrony房室不一樣時(shí)Clin.Cardiol.23,473-482()右室心肌梗死專家講座第3頁(yè)左室與右室功效關(guān)聯(lián)CurrProblCardiol;37:533-557.右室心肌梗死專家講座第4頁(yè)心肌分段及梗死定位右室心肌梗死專家講座第5頁(yè)P(yáng)art2：病史（癥狀）消化不良惡心、嘔吐大汗頭暈胸痛右室心肌梗死專家講座第6頁(yè)P(yáng)art3：體格檢驗(yàn)低血壓頸靜脈壓力升高肺野清楚右室S3/4奔馬律三尖瓣反流奇脈心源性休克右室心肌梗死專家講座第7頁(yè)心源性休克與低灌注心源性休克時(shí)因?yàn)樾牧λソ咴斐山K末器官灌注不足CS血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包含：連續(xù)性低血壓（收縮壓<80-90mmHg，或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)下降30mmHg同時(shí)心臟指數(shù)嚴(yán)重下降【（<1.8L.min-1.m-2）無(wú)支持或<2.0-2.2L.min-1.m-2有支持】而且灌注壓正?；蛏摺颈热缱笫沂鎻埬毫?gt;18mmHg或右室舒張末壓力>10-15mmHg】低灌注可表現(xiàn)為四肢冰涼，尿量降低，神智異常右室心肌梗死專家講座第8頁(yè)P(yáng)art4：心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)通?？梢?jiàn)到下壁心肌梗死加做右室導(dǎo)聯(lián)心電圖以評(píng)定右室心肌梗死?？梢?jiàn)遲緩型心律失常，但快速型心律失常也不少見(jiàn)（1/3RVMI患者可發(fā)生）右室心肌梗死專家講座第9頁(yè)Case1右室心肌梗死專家講座第10頁(yè)右室心肌梗死專家講座第11頁(yè)怎樣經(jīng)過(guò)心電圖更加好地預(yù)測(cè)靶血管病變？

右室心肌梗死專家講座第12頁(yè)ECG診療流程預(yù)測(cè)急性下壁AMI靶血管JournalofElectrocardiology42()120–127右室心肌梗死專家講座第13頁(yè)右室心肌梗死專家講座第14頁(yè)靶血管：RCA右室心肌梗死專家講座第15頁(yè)靶血管：LCX右室心肌梗死專家講座第16頁(yè)右室心肌梗死是否發(fā)生快速型心律失常？

右室心肌梗死專家講座第17頁(yè)Case3：右冠再灌注前、中、后發(fā)生VT右室心肌梗死專家講座第18頁(yè)Case3：右冠再灌注36h后發(fā)生電風(fēng)暴右室心肌梗死專家講座第19頁(yè)右室心肌梗死再灌注前后均可發(fā)生VT/VF右室心肌梗死專家講座第20頁(yè)JAmCollCardiol;37:37–43右室心肌梗死專家講座第21頁(yè)P(yáng)art5：影像學(xué)胸部X線片：可無(wú)肺水腫超聲心動(dòng)圖：三尖瓣反流，右室壁局部運(yùn)動(dòng)異常，右室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)下降Swanz導(dǎo)管：右房壓升高>10mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓下降，肺毛細(xì)血管楔壓下降右室心肌梗死專家講座第22頁(yè)心肌梗死患者超聲心動(dòng)圖改變【經(jīng)典】右室心肌梗死專家講座第23頁(yè)LVEF合并RVEF功效受損預(yù)后最差JAmCollCardiolImg;3:1237–46右室心肌梗死專家講座第24頁(yè)Swanz導(dǎo)管：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)右心房壓力升高≥10mmHg右心房壓力/肺毛細(xì)血管楔壓比值>0.8(平均<0.6)心臟指數(shù)下降肺動(dòng)脈導(dǎo)管可用于評(píng)定治療右室心肌梗死專家講座第25頁(yè)P(yáng)art6：判別診療RVI右室心肌梗死Cardiactamponade心包填塞acutepulmonaryembolous急性肺栓塞acutetricuspidregurgitation急性三尖瓣反流pulmonaryhypertensionwithRVfailure肺動(dòng)脈高壓合并右心衰acutemyocardialinfarctionwithLVfailure急性心肌梗死合并左心衰rightheartmassobstruction右心室阻塞性腫物constriction/restriction？限制性心肌?。坑沂倚募」Ｋ缹＜抑v座第26頁(yè)P(yáng)art7：綜合分析（治療策略）R-MI=明確診療為右室心肌梗死患者HU=血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓（收縮壓<90mmHg）、顯著心動(dòng)過(guò)緩（HR<55次/分或心臟停搏>3s）、休克表現(xiàn)（精神狀態(tài)改變或尿少）HS=血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：血壓正常，精神很好，無(wú)休克表現(xiàn)右室心肌梗死專家講座第27頁(yè)P(yáng)art7：綜合分析（治療策略）STAB=支持治療(1)低血壓時(shí)快速補(bǔ)液，反應(yīng)較差時(shí)可給予多巴胺5ug/kg/min(2)心動(dòng)過(guò)緩可給予阿托品1mg靜脈注射(3)心動(dòng)過(guò)緩仍連續(xù)者可考慮暫時(shí)起搏器MI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治療MED-TX=藥品治療禁用β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類藥品右室心肌梗死專家講座第28頁(yè)液體治療---擴(kuò)容、維持血壓一旦患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)馬上給予靜脈液體治療一旦快速液體輸注造成頸靜脈壓力升高（或肺毛細(xì)血管楔壓）升高至15mmHg，同時(shí)主動(dòng)脈壓力無(wú)反應(yīng)性升高，深入液體擴(kuò)容不能改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)uptodate,thistopiclastupdated:August9,右室心肌梗死專家講座第29頁(yè)非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非ST段抬高型心肌梗死不提議溶栓，但懷疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR導(dǎo)聯(lián)抬高情況下除外。右室心肌梗死專家講座第30頁(yè)非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？右室心肌梗死專家講座第31頁(yè)Take-HomeMe