小兒感染性休克專家講座

小兒感染性休克研究進展小兒感染性休克第1頁1963年重癥監(jiān)護醫(yī)學出現(xiàn)之前，明尼蘇達大學報道900例患革蘭陰性細菌感染性休克患兒中，死亡率高達97%。1996年，美國一機構對100例敗血癥伴發(fā)多器官衰竭兒童研究表明總死亡率為15%。盡管感染性休克預后有了顯著改進，但在新生兒及兒童中仍有較高發(fā)病率和病死率。小兒感染性休克第2頁1發(fā)病機制

感染性休克代表了宿主對全身性炎癥病理生理反應，已知誘發(fā)全身性炎癥兩類誘導劑是內毒素(革蘭陰性細菌細胞壁脂多糖成份)和超抗原〔包含革蘭陽性細菌肽聚糖/脂磷壁酸復合物、外毒素及與分支桿菌和病毒相關毒素〕。

小兒感染性休克第3頁循環(huán)中內毒素與巨噬細胞膜上脂多糖蛋白和CD14受體結合造成炎性基因激活和表示。超抗原可不經過通常抗原呈遞細胞(APC)和T細胞受體(TCR)識別過程而引發(fā)血循環(huán)中30%T淋巴細胞活化。小兒感染性休克第4頁活化炎性細胞開啟一系列生化級聯(lián)過程并激活磷脂酶A2、環(huán)氧合酶、補體及其它細胞因子，繼而造成前列腺素、血小板活化因子(PAF)、白細胞三烯和細胞因子升高。小兒感染性休克第5頁腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-1β(IL-1β)協(xié)同作用促進級聯(lián)反應正反饋，并引發(fā)發(fā)燒、血管擴張、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。這些細胞因子刺激炎性細胞及內皮細胞釋放許多主要效應分子包含炎性細胞因子(IL-6、IL-8和INF-γ)及一氧化氮(NO)。NO如與超氧自由基結合能形成毒性過氧亞硝酸(ONOO)。小兒感染性休克第6頁炎性細胞因子和NO與兒科感染性休克多器官衰竭發(fā)生發(fā)展親密相關。源于炎性細胞細胞因子增加內皮細胞粘附分子(包含內皮選擇素)表示，內皮選擇素能促進白細胞進入血循環(huán)和細胞間粘附分子、血管細胞粘附分子間相互作用，并引發(fā)白細胞粘附于內皮細胞而滲出。小兒感染性休克第7頁內毒素使抗血栓形成份子血栓調整素表示降低，促血栓形成份子(組織因子)及抗纖維蛋白溶解分子(纖溶酶原激活劑抑制劑-1，PAI-1)表示增加，PAI-1水平與兒童腦膜炎球菌敗血癥和感染性休克預后相關，敗血癥引發(fā)多器官衰竭也與細胞粘附分子、血管細胞粘附分子、組織因子和PAI-1相關聯(lián)。小兒感染性休克第8頁

2第1小時治療

2.1保持呼吸道通暢80%感染性休克患兒需要通氣治療。對于臨床診療有呼吸窘迫患兒應行氣管插管，插管期間擴容和作為誘導劑氯氨酮使用有利于預防正壓通氣相關聯(lián)低血壓。

小兒感染性休克第9頁2.2擴容治療全部感染性休克患兒均需擴容。感染性休克開始10min內可給予20ml/kg甚或40-60ml/kg液體，此項治療可安全進行而沒有增加肺水腫危險。假如肝臟增大或肺部聽到新濕羅音，應考慮是否繼續(xù)擴容。當精神狀態(tài)、毛細血管再充盈、脈搏和尿量得到改進，應考慮停頓擴容。然而，在一些兒童，第1小時擴容可能需要更多液體。小兒感染性休克第10頁2.3腎上腺功效不全一些患兒盡管給予強有力擴容和血管活性藥品，但血壓和灌流量仍不能恢復，可能存在腎上腺功效不全，尤其伴有暴發(fā)性紫癜(華-佛綜合征和腎上腺出血)或既往有長久使用皮質類固醇史(腎上腺軸抑制)者，應使用氫化可松(按休克劑量而不是應急劑量)，首劑50mg/kg，然后每小時2.5mg/kg。2.4抗生素治療即使抗生素應用不能代替感染性休克患兒擴容及心血管治療，但敗血癥和感染性休克恢復取決于感染源根除。小兒感染性休克第11頁3感染性休克鞏固治療3.1心血管衰竭擴容后血灌注依然低下、有代謝性酸中毒或少尿則需要血管內監(jiān)測，方便確定低血容量、心血管功效紊亂對進展中休克影響。保持肺毛細血管楔壓(PCWP)在0.078-0.156kPa間，以確保適當心室充盈壓。小兒感染性休克第12頁不一樣時間不一樣情況下需要正性心肌藥、血管收縮藥和血管擴張藥也是改變。以心功效衰竭為主患兒經常需要加用血管擴張藥以降低全身血管阻力增加心輸出量。以血管衰竭為主患兒伴隨心功效紊亂發(fā)展經常需要加用正性心肌收縮藥。小兒感染性休克第13頁心血管治療目標是維持適當氧運輸和組織灌注。灌注壓伴隨中心靜脈壓(CVP)降低或MAP升高而升高。經過維持適當血紅蛋白濃度(>100g/L)和氧飽和度、增加心輸出量來完成適當氧運輸。到達上述目標將使全身灌流改進同時，伴有尿量增加及全身代謝性酸中毒改進。小兒感染性休克第14頁3.2呼吸衰竭敗血癥期間可發(fā)生心源性肺水腫(CPE)或非CPE。采取利尿劑和血管擴張藥減輕后負荷治療CPE。非CPE(成人呼吸窘迫綜合征，ARDS)是一個功效殘余腔(FRC)非均勻性降低性疾病，因為肺泡受累方式不一樣，要注意預防受累肺泡過分膨脹。壓力控制通氣是有效，允許限定壓通氣而保持平均通氣壓以利于FRC恢復及適當氧合作用。小兒感染性休克第15頁3.3暴發(fā)性紫癜和彌漫性血管內凝血(DIC)暴發(fā)性紫癜和DIC與全身性微血管血栓形成相關。因為瘀血促進血栓形成，因而DIC最正確治療是擴容、減輕后負荷和正性心肌藥品應用以改進血供及氧運輸。暴發(fā)性紫癜患者循環(huán)中抗血栓形成因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C和蛋白S低下，可用大劑量冷凍血漿或小劑量AT-Ⅲ和蛋白C濃縮物補充。小兒感染性休克第16頁成人研究顯示AT-Ⅲ在縮短DIC病程中是有效，但如與肝素適用則有增加出血危險。在不與肝素適用情況下，單獨使用AT-Ⅲ和蛋白C均不引發(fā)出血。有報道，使用組織纖溶酶原活化劑，能夠改進組織灌流并減輕腦膜炎球菌敗血癥患兒暴發(fā)性紫癜，而沒有出血并發(fā)癥。用冷凍血漿補充抗血栓形成因子依然是DIC治療基礎。當缺乏測定抗血栓形成因子試驗條件時，可依據凝血酶原時間和部分促凝血酶原激酶時間指導治療。輸注血小板可降低出血危險。肝素在一些危重病房常規(guī)應用，但要注意不能與AT-Ⅲ適用。不增加液體負荷糾正凝血因子水平血漿置換療法似乎也是一個選擇。小兒感染性休克第17頁4其它治療4.1電解質紊亂和低鈣血癥應糾正以保持良好心功效。低血糖應仔細檢驗以排除腎上腺功效不全。高血糖應使用胰島素。維生素和礦物質補充也是主要，比如維生素A可降低感染兒童死亡率。4.2藥品劑量因感染、炎癥、膿毒血癥和多器官衰竭期間藥品代謝發(fā)生改變。多器官衰竭患兒藥品代謝能力降低約90%，在這種情況下尤其須注意藥品間相互作用。小兒感染性休克第18頁

4.3免疫增強劑免疫增強劑已安全用于兒科或新生兒敗血癥。粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨細胞集落刺激因子(GM-CSF)已用于敗血癥和白細胞減低癥患兒。對已證實革蘭氏陰性細菌感染并有白細胞減低患兒輸注白細胞是有效?；加袛⊙Y新生兒也可靜注丙種球蛋白。小兒感染性休克第19頁伴隨對敗血癥和感染性休克發(fā)病機制認識，相繼出現(xiàn)了許多試驗性治療方法