創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座

創(chuàng)傷Trauma創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第1頁一．創(chuàng)傷概念指機械性致傷因子作用于人體后造成組織結(jié)構(gòu)破壞和功效障礙。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第2頁二．創(chuàng)傷分類1．按流行病學(xué)分類①戰(zhàn)爭創(chuàng)傷②交通創(chuàng)傷③工業(yè)創(chuàng)傷④其它創(chuàng)傷（天災(zāi)人禍、運動）創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第3頁2．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類①閉合性創(chuàng)傷(closedtrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無缺一類創(chuàng)傷。包含：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內(nèi)臟傷。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第4頁②開放性創(chuàng)傷(opentrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞一類創(chuàng)傷。因為有傷口和創(chuàng)面，故有不一樣程度沾染。包含：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第5頁閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷區(qū)分并不是一個嚴(yán)重程度區(qū)分，不能說開放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴(yán)重。比如：手指切割傷-開放性，閉合性肝破裂-閉合性，后者卻比前者嚴(yán)重。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第6頁區(qū)分閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷在外科學(xué)上意義何在？①開放性創(chuàng)傷有皮膚和體表粘膜完整性破壞，易沾染細(xì)菌。②開放性創(chuàng)傷有異物進入和存留可能。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第7頁三．創(chuàng)傷病理創(chuàng)傷病理改變有局部和全身兩個方面。1．局部病理過程，主要是創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)、細(xì)胞增生(proliferation)和組織修復(fù)(repair)過程。2．全身反應(yīng)則是機體對各種刺激原因防御、代償或應(yīng)激反應(yīng)。是機體為維護本身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所作出一系列反應(yīng)。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第8頁（一）全身反應(yīng)1．體溫反應(yīng)①發(fā)燒常見②低溫少見，主要在并發(fā)休克時出現(xiàn)。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第9頁2．神經(jīng)內(nèi)分泌改變①交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸創(chuàng)傷后腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質(zhì)在血中增多。②垂體-腎上腺皮質(zhì)軸糖皮質(zhì)激素,生長激素,抗利尿激素分泌增多，它是創(chuàng)傷應(yīng)激最主要個反應(yīng)。③腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)分泌增加。④胰高糖素和胰島素創(chuàng)傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現(xiàn)絕對或相對不足。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第10頁上述一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變對較重傷員來說有主要意義。因為就維持生命首要條件而言，機體必須有足夠有效循環(huán)血量對生命器官進行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加緊、心肌收縮力加強、外周和多數(shù)內(nèi)臟器官血管收縮，但心、腦、肺等主要器官仍保持血液灌流。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第11頁因為腎血管收縮，使腎血流量降低，尿量降低，另外抗利尿激素、醛固酮作用亦降低尿量，這些對維持血容量起主要作用。糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進機體分解代謝而供能和提供修復(fù)創(chuàng)傷所須物質(zhì)。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第12頁所以創(chuàng)傷后機體神經(jīng)內(nèi)分泌改變意義有：①維持生命必須有效循環(huán)血量。②提供能量。③提供修復(fù)必須材料。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第13頁3．代謝改變①糖代謝改變創(chuàng)傷應(yīng)激時體內(nèi)糖代謝改變總結(jié)果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時輸注過多葡萄糖作為能源不但不能起到節(jié)氮效應(yīng)，反而會加重糖代謝紊亂及肝功效和肺功效負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第14頁②脂肪代謝使體內(nèi)脂肪動員與分解加速而成為主要供能物質(zhì)，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)快速升高，更新率加緊，血酮體升高。此時外源性脂肪補充可提供機體所需能量，同時提供需要必需脂肪酸，含有“節(jié)氮效應(yīng)”。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第15頁③蛋白質(zhì)代謝創(chuàng)傷應(yīng)激時蛋白質(zhì)主要改變是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現(xiàn)負(fù)氮平衡。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第16頁例：嚴(yán)重?zé)齻∪颂焯炷芰肯脑?500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出氮約30g188g蛋白質(zhì)1Kg廋肉。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第17頁（二）局部反應(yīng)1．創(chuàng)傷性炎癥⑴發(fā)生過程組織受傷后，創(chuàng)口及其周圍可發(fā)生炎癥。炎癥起始于微血管反應(yīng)，先時短暫收縮，繼而發(fā)生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質(zhì)、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細(xì)胞成份滲出。假如繼發(fā)感染或有異物進入，炎癥反應(yīng)會快速而猛烈。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第18頁2．創(chuàng)傷修復(fù)(repair)創(chuàng)傷修復(fù)基本方式是由傷后增生細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)充填、連接或替換缺損組織。理想創(chuàng)傷修復(fù)是組織缺損由原來性質(zhì)細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功效。然而，人體各組織細(xì)胞固有增生能力不一樣。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第19頁所以，各種組織器官創(chuàng)傷后修復(fù)情況不一。若一些組織創(chuàng)傷后不能靠原來細(xì)胞修復(fù)，則由其它性質(zhì)細(xì)胞來代替，常是成纖維細(xì)胞所排泌細(xì)胞外基質(zhì)代替。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第20頁四.組織修復(fù)過程：⑴纖維蛋白充填期受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊充填，而后發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥時血管通透性增加，有纖維蛋白滲出附加其間。有些人亦稱此階段為炎癥反應(yīng)期。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第21頁纖維蛋白充填期創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第22頁⑵細(xì)胞增生期創(chuàng)傷性炎癥很快，即有新生細(xì)胞在局部出現(xiàn)。組織受傷后，出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等在內(nèi)各種生長因子（GF）。它們趨化和刺激成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖。據(jù)研究發(fā)覺，傷后6小時有成纖維細(xì)胞增生。傷后24-48小時有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第23頁增生成纖維細(xì)胞來自受傷部位，即“就地”增生，也可經(jīng)過炎癥反應(yīng)趨化，來自創(chuàng)面臨近組織。而新生毛細(xì)血管則主要是以“發(fā)芽”方式形成。各種生長因子作用于創(chuàng)面底部或臨近組織中處于“修眠”狀態(tài)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其活化形成毛細(xì)血管胚芽，成袢狀長入創(chuàng)區(qū)，最終相互連接形成毛細(xì)血管。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第24頁細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第25頁細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第26頁細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第27頁細(xì)胞增生期創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第28頁肉芽組織(granulationtissue)成纖維細(xì)胞及其排泌細(xì)胞外基質(zhì)和膠原、血管內(nèi)皮細(xì)胞、新生毛細(xì)血管等組成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第29頁肉芽創(chuàng)面創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第30頁肉芽組織形成意義：①充填創(chuàng)口缺損。②保護創(chuàng)口/面，預(yù)防細(xì)菌感染。③降低出血。④機化血塊、壞死組織和其它異物。⑤為新生上皮提供養(yǎng)料。⑥為再上皮化創(chuàng)造深入條件。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第31頁⑶組織塑形期新生組織并不一定都能適合于機體生理功效需要，故本身要對其進行塑形，以適應(yīng)其功效需求。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第32頁組織塑形期創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第33頁五.影響傷口愈合原因1．全身原因①年紀(jì)原因②低血容量性休克和嚴(yán)重貧血。③全身疾患a.糖尿病b.動脈粥樣硬化。④細(xì)胞毒性藥品和放射治療。⑤類固醇抗炎藥品。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第34頁2．局部原因①異物存留首要原因。②傷口內(nèi)壞死、失活組織和血凝塊。③局部感染。④局部血液供給障礙。⑤局部固定不良。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第35頁⑥創(chuàng)面局部外環(huán)境。有研究表明，相對于較干燥而言，采取保濕敷料使局部創(chuàng)面保持潮濕將有利于形成一個局部低氧和微酸環(huán)境，在此環(huán)境中，更有利于刺激成纖維細(xì)胞生長和毛細(xì)血管胚芽形成。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第36頁（四）加速創(chuàng)傷愈合辦法創(chuàng)傷修復(fù)本身是一個復(fù)雜動力學(xué)過程，有其本身規(guī)律與特征但在一些條件下這一動力學(xué)過程將受到各種原因影響，使愈合過程發(fā)生困難，從而形成難愈合創(chuàng)面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復(fù)過程延長。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第37頁長久以來，人們一直希望能找到某種方法或藥品來“促進”或“加速”這些慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)。近幾年許多研究表明，除了傳統(tǒng)手術(shù)處理外，經(jīng)過采取新型敷料或外用生長因子類制劑，能夠?qū)δ切半y愈”創(chuàng)面修復(fù)起“推進”作用。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第38頁（五）傷口愈合類型1.一期愈合（原發(fā)愈合）(healingbyfirstintention)是指組織缺損由原來性質(zhì)細(xì)胞來修復(fù)，以恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)和功效。如上皮細(xì)胞修復(fù)皮膚粘膜、內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)血管、成骨細(xì)胞修復(fù)骨骼，被修復(fù)組織處僅有少許纖維組織，愈合后功效良好。這是創(chuàng)傷后組織愈合理想結(jié)果。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第39頁一期愈合創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第40頁2.二期愈合（瘢痕愈合）(healingbysecondintention)指一些組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)細(xì)胞修復(fù)，而由其它性質(zhì)細(xì)胞，即經(jīng)過纖維組織增生來代替，故又稱為“瘢痕愈合”。這類型愈合即使能夠修復(fù)創(chuàng)傷，但形態(tài)和功效都不能完全復(fù)員，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引發(fā)畸形。二期愈合常發(fā)生在切口對合不良、創(chuàng)面組織缺損、膿腫切開或感染創(chuàng)口。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第41頁二期愈合創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第42頁二期愈合創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第43頁二期愈合后頦頸畸形創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第44頁二期愈合后爪形手畸形創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第45頁二期愈合后粘連瘢痕畸形創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第46頁外科醫(yī)師作用就是盡可能爭取一期愈合，防止二期愈合。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第47頁四．創(chuàng)傷診療標(biāo)準(zhǔn)1．診療標(biāo)準(zhǔn)⑴詳細(xì)了解創(chuàng)傷病史和既往史。⑵進行全方面細(xì)致體格檢驗。⑶做必要輔助檢驗。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第48頁2．檢驗創(chuàng)傷病人時注意事項①發(fā)覺危重情況如窒吸、大出血等，必須馬上搶救，不能單純?yōu)榱藱z驗而耽擱時間。②檢驗步驟簡捷，可問詢病史和體格檢驗同時進行，檢驗動作輕巧，勿加重?fù)p傷。③重視癥狀顯著部位，同時應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱匿創(chuàng)傷。④接收多個病人時不要忽略不出聲病人。⑤一時難以診療清楚損傷，應(yīng)在對癥處理過程中親密觀察。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第49頁五．創(chuàng)傷治療（一）搶救較重和重癥創(chuàng)傷救治應(yīng)從現(xiàn)場著手。院前創(chuàng)傷救治和急診室搶救，表達(dá)了一個醫(yī)院，甚至一個國家醫(yī)療水平和國民素質(zhì)。搶救危重創(chuàng)傷者生命基本辦法可概括為“ＡＢＣ”支持。即Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)支持。教科書Ｐ188表13-2“重癥創(chuàng)傷救治”列出了搶救初步辦法和緊急手術(shù)。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第50頁搶救注意事項：①搶救主動、鎮(zhèn)靜、工作有序。②不可忽略緘默病人。③預(yù)防搶救中加重創(chuàng)傷。④預(yù)防醫(yī)源性損害。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第51頁（二）開放性傷口處理1．清潔傷口(cleaningwound)通常指無菌手術(shù)傷口，可直接縫合。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第52頁2．沾染傷口(contaminatedwound)是指沾有細(xì)菌但還未發(fā)展成感染傷口。普通認(rèn)為傷后８小時內(nèi)處理傷口屬這類。但亦有例外，如沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒力強，在４－６小時即可變?yōu)楦腥緜?；頭面部，因為局部循環(huán)好，12小時或更長仍可按沾染傷口處理；其它部位傷口如沾染少，失活組織不多（切傷）、傷后早期應(yīng)用抗生素等，傷后處理時間稍遲亦可按沾染傷口處理。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第53頁處理沾染傷口方法稱清創(chuàng)術(shù)(Debridement）。目標(biāo)是使沾染傷口變?yōu)榛蚩拷鍧崅?，?dāng)即縫合或延期縫合（１－４天），爭取到達(dá)一期愈合。清創(chuàng)術(shù)是創(chuàng)傷外科最慣用基本技術(shù)，它包含切開傷口、擴大傷口、切除失活組織、去除異物、止血、引留和固定等一系列操作。創(chuàng)傷幻燈專題知識專家講座第54頁3．