SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座

SAP并發(fā)ACS診治進(jìn)展ProgressinthediagnosisandtreatmentofSAPcomplicatedwithACS

DepartmentofGastroenterology,TaizhouPeople'sHospitalSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第1頁ACS定義腹腔內(nèi)高壓癥（IntraabdominalhypertensionIAH）當(dāng)IAH合并心、肺、腎、胃腸等功效障礙或衰竭時(shí)Abdominalcompartmentsyndrome.ACS1984.kronACS病死率50%-75%，病情復(fù)雜，兇險(xiǎn)，處理棘手。SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第2頁對(duì)ACS發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)有待提升SAP并發(fā)SIRS、ACS、MODS時(shí)常被延誤診療和治療對(duì)ACS預(yù)防、診療與治療有待規(guī)范IIIIII臨床現(xiàn)實(shí)狀況SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第3頁ACS發(fā)病機(jī)制正常人腹內(nèi)壓（Intraabdominalpressure.IAP）5-7mmHg﹥12mmHg時(shí)引發(fā)IAH（20cmH2O)﹥20mmHg時(shí)引發(fā)ACS（25cmH2O）SAP時(shí)IAH發(fā)病率大約40%ACS發(fā)病率大約10%.LeppaniemiSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第4頁ACS發(fā)生機(jī)制1SAP時(shí)毛細(xì)血管通透性增高，炎性滲出增加2胰腺、胰周充血水腫3胰周積液4后腹膜水腫5腹腔積液，腹膜后積液6腸管水腫，腸內(nèi)積液，積氣7腹壁順應(yīng)性下降8腹腔內(nèi)容增加IAHSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第5頁IAH引發(fā)1臟器灌注量降低。器官功效障礙如：胃腸低灌注，胰腺微循環(huán)障礙胰腺壞死可能與IAH相關(guān)SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第6頁IAH引發(fā)2菌群易位，腹腔感染幾率增加胰腺壞死繼發(fā)感染，胰腺膿腫胰腺再次受打擊，形成惡性循環(huán)效應(yīng)SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第7頁IAH引發(fā)3膈肌抬高，肺活量降低，呼吸窘迫、加緊腹腔壓力增高，壓迫大血管，回心血量降低，心率增快，心搏出量降低腹腔壓力增高，腎灌注降低，腎小球?yàn)V過率下降到正常25%，少尿，ARFSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第8頁ACS分類在SAP一周內(nèi)發(fā)生在SAP感染期發(fā)生發(fā)生于SAP中晚期ACS分類早發(fā)型遲發(fā)型混合型ACS分類混合型早發(fā)型ACS分類混合型遲發(fā)型早發(fā)型ACS分類混合型SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第9頁SAP并發(fā)ACS診療（年12月）WorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome標(biāo)準(zhǔn)IAH：三次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓（間隔4-6h）≥12mmHg伴或不伴腹腔灌壓（APP=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓）≤60mmHgACS：三次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓（間隔4-6h）≥20mmHg伴或不伴APP≤50mmHg同時(shí)合并單個(gè)或多個(gè)器官功效衰竭SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第10頁ACS診療ACS=IAH+器官功效衰竭ACS病理生理改變易誘發(fā)MODS早期ACS可演變?yōu)镕APACS，MODSSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第11頁ACS分級(jí)(CheathamIntensiveCareMed）IAP﹥35mmHgIAP25-34mmHgIAP25-34mmHgIAP10-14mmHgIV級(jí)III級(jí)II級(jí)I級(jí)SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第12頁ACS臨床診療1.彌漫性腹膜炎，腹脹，球腹征陽性2.心動(dòng)過速，血壓下降，同時(shí)CVP增加3.呼吸增快，氣道峰壓≥85cmH2O，出現(xiàn)難治性低氧血癥和高碳酸血癥4.對(duì)液體復(fù)蘇及利尿劑無反應(yīng)，少尿，無尿5.IAP≥20mmHg6.開腹見腸管，大網(wǎng)膜，腹膜高度水腫，涌出腹腔7.強(qiáng)行關(guān)腹后再次出現(xiàn)心、肺功效不全SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第13頁IAP測(cè)定1.直接測(cè)壓法：腹腔插管或經(jīng)腹腔鏡檢驗(yàn)置管連接傳感器直接測(cè)壓。2.簡(jiǎn)接測(cè)壓法：下腔靜脈壓測(cè)定（膈下下腔靜脈段測(cè)壓）胃內(nèi)測(cè)壓（經(jīng)胃管測(cè)壓）ICP測(cè)壓（經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)測(cè)壓），此為金標(biāo)準(zhǔn)。ICP測(cè)壓法：排空膀胱，內(nèi)置一根Fley管，注入50-100ml生理鹽水，與測(cè)壓器連接，患者仰臥，以恥骨聯(lián)合為0點(diǎn)，水柱高度即為腹內(nèi)壓。SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第14頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第15頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第16頁腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure.APP）平均動(dòng)脈壓(MAP)-腹內(nèi)壓（IAP)APP≥50mmHg能夠停頓液體復(fù)蘇APP可作為獨(dú)立指標(biāo)評(píng)定SAP預(yù)后SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第17頁ACS診療腹部CT表現(xiàn)：球腹征陽性（腹前直徑/橫徑﹥0.8）小腸粘膜羽毛征、彈簧征、齒輪征胃腸腔擴(kuò)張、腸系膜腫脹、腸壁水腫、腸腔積液胸膜腔積液、腹膜后積液下腔靜脈受壓、腎臟受壓或移位SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第18頁ACSCT分型Ⅰ型（腹腔型）：胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腹腔大量滲液腹膜前后徑/腹腔前后徑<0.5Ⅱ型（腹膜后型）：腹膜后大量壞死組織液體積聚腹膜前后徑/腹腔前后徑﹥0.8Ⅲ型（混合型）：下腔靜脈及腎靜脈受壓二者兼有SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第19頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第20頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第21頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第22頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第23頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第24頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第25頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第26頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第27頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第28頁ACS治療標(biāo)準(zhǔn)在治療SAP原發(fā)病基礎(chǔ)上，快速有效地采取辦法，減輕或緩解腹腔高壓，以保護(hù)和恢復(fù)主要臟器功效。1.進(jìn)行IAP連續(xù)監(jiān)測(cè)2.全身灌注和器官功效優(yōu)化3.遵從合理治療方案4.及時(shí)外科減壓SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第29頁ACS治療辦法1.ACS預(yù)防：對(duì)SAP應(yīng)時(shí)刻預(yù)防ACS發(fā)生，如防止不恰當(dāng)、過分液體復(fù)蘇。血漿/膠體或高滲鹽溶液復(fù)蘇可降低IAP2.必須盡力阻止IAH演變?yōu)锳CS，越早越好，體位調(diào)整，胃腸減壓，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，中藥，液體復(fù)蘇，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松藥，血液透析，經(jīng)皮穿刺置管引流3.開腹減壓術(shù)，暫時(shí)性關(guān)腹，腹腔鏡置管引流術(shù)。SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第30頁ACS手術(shù)治療是當(dāng)前爭(zhēng)論和研究重點(diǎn)，WSACS提議：診療IAH時(shí)可選擇非手術(shù)治療診療ACS時(shí)可考慮暫時(shí)開腹減壓，使IAP<20mmHg，APP≥60mmHgSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第31頁ACS手術(shù)治療同時(shí)遵照兩大標(biāo)準(zhǔn)：1.早期不作手術(shù)治療。早期手術(shù)病死率高，易增加大出血與感染機(jī)會(huì)2.無菌壞死不作手術(shù)治療。手術(shù)反而可能加重SIRS和MODS。早期ACS死亡病因不是感染，而是MODSSAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第32頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第33頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第34頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第35頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第36頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第37頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座第38頁SAP并發(fā)ACS的診治進(jìn)展專家講座