圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦

概述當(dāng)前圍產(chǎn)期窒息在新生兒發(fā)病率、死亡率中仍占很大比重，是新生兒死亡和以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙主要原因。CT用于新生兒顱內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病診療在多數(shù)國(guó)家已做為一個(gè)常規(guī)檢驗(yàn)開展，填補(bǔ)了新生兒窒息后在存活期間診療不明空白。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第1頁(yè)正常新生兒腦CT特征

有別于成人。隨孕周增加，新生兒腦CT表現(xiàn)有著發(fā)育階段性改變。Picard等研究曾得了以下結(jié)論：

顱骨：未完全骨化，密度低，可不對(duì)稱。

腦膜：僅見到部分大腦鐮。

腦室系統(tǒng)：顯示相對(duì)不良，與腦室腔絕對(duì)容積小及腦室腔與附近腦結(jié)構(gòu)密度

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第2頁(yè)正常新生兒腦CT特征相同不易分辨相關(guān)（層厚、機(jī)器等）。

蛛網(wǎng)膜下腔：早產(chǎn)兒腔隙較大，顯示好。

腦實(shí)質(zhì)：孕28w，整個(gè)大腦皮層呈低密度，中央腦室周圍、胚胎生發(fā)層組織密度相對(duì)高。孕34w時(shí)基本同28w，但胚胎生發(fā)層組織消失。孕39w時(shí)，除額葉密度仍相對(duì)低外，余靠近成人。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第3頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒顱腦CT診療當(dāng)前已知圍產(chǎn)期窒息對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要造成二種類型損傷：一個(gè)是新生兒顱內(nèi)出血（

intracranialhemorrhageofthenewborn）一個(gè)是新生兒缺氧缺血腦病（neonatalhypoxic/ischemicencephalopathyHIE或Hypoxic/iscbemicdamage—HID）圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第4頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病

是因?yàn)樾律鷥褐舷?，引發(fā)腦血供和氣體交換障礙所致一個(gè)全腦性損傷。

臨床與病理：主要表現(xiàn)為腦水腫，腦缺血可同時(shí)合并腦出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。臨床常見表現(xiàn)為皮膚粘膜青紫或蒼白，呼吸異常，反射減弱或消失，痙攣性雙側(cè)癱等。一圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第5頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病

CT表現(xiàn):可準(zhǔn)確反應(yīng)HIE病理改變。1腦水腫表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性密度減低，灰、白質(zhì)分界含糊或消失。腦干、小腦受累較輕，而呈相對(duì)高密度。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第6頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病2腦缺血在早產(chǎn)兒如足月新生兒分布有所區(qū)分。早產(chǎn)兒則多因?yàn)槟X室周圍血管梗塞，引起腦白質(zhì)缺血、軟化、壞死，最終形成囊變。早產(chǎn)兒缺血常見于側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū);呈斑片狀低密度灶，可多發(fā)，兩側(cè)可不對(duì)稱，尾狀核等深部核團(tuán)常受累；

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第7頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病足月兒常引發(fā)腦水腫改變或伴皮層梗塞，常見于皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)。有些病例短期內(nèi)可見鈣斑（缺血軟化區(qū)內(nèi)）。3腦軟化＼腦萎縮表現(xiàn)為受累區(qū)域低密度灶，局部腦溝增寬，相對(duì)應(yīng)處側(cè)腦室擴(kuò)大且輪廓不整等腦萎縮改變。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第8頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：腦室周圍額、頂、枕部散在低密度區(qū)。

Ⅱ級(jí)：延及基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體周圍白質(zhì)。

Ⅲ級(jí)：廣泛分布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

Ⅳ級(jí)：引發(fā)腦室縮小或消失。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第9頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病對(duì)低密度區(qū)評(píng)價(jià)大致有三：Ａ早產(chǎn)兒腦室周圍額部或額枕部呈低密度區(qū)或足月兒額部呈低密度區(qū)均為正常表現(xiàn)?！磻?yīng)了新生兒一個(gè)發(fā)育過程。原因以下：a.未成熟腦含水量高；b.髓質(zhì)化尚不完整；c.缺乏髓鞘形成。

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第10頁(yè)(一)新生兒缺氧缺血性腦病隨孕期增加，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低密度區(qū)消失。Ｂ足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。Ｃ早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時(shí)，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一個(gè)病理改變。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第11頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第12頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第13頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第14頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第15頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第16頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第17頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第18頁(yè)（二）新生兒顱內(nèi)出血主要由缺氧或產(chǎn)傷引發(fā)，少數(shù)為出血性疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形所致。是新生兒早期主要死因之一。

機(jī)理：

缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→點(diǎn)狀出血。同時(shí)缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血.

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第19頁(yè)（二）新生兒顱內(nèi)出血

產(chǎn)傷→可造成硬膜竇撕裂或皮質(zhì)橋靜脈、腦內(nèi)靜脈以及脈絡(luò)膜叢靜脈裂．以硬膜下出血最常見，其次為SAH，也可發(fā)生腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)和硬膜外出血。出血后，大分子Hb聚集（RBC壓積↑），對(duì)X線吸收↑→CT上出血為高密度.。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第20頁(yè)室管膜下出血據(jù)解剖部位分為五種:（1）SHE（Subependamalhemorrhage,室管膜下出血）起源于胚胎生發(fā)層組織出血，極少起源于脈絡(luò)叢。

胚胎生發(fā)層組織（Germinalmatrix）位于整個(gè)腦室系統(tǒng)和脊髓中央管室管圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第21頁(yè)室管膜下出血膜下，最原始處位于側(cè)腦室近尾狀核頭部和丘腦交界處（相當(dāng)于室間孔水平室管膜下），是一個(gè)組織疏松、毛細(xì)血管豐富、缺乏結(jié)締組織支持組織。為腦神經(jīng)母細(xì)胞和成膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)源地，以組成大腦皮層和深部核結(jié)構(gòu)。妊娠24-32w時(shí)，該組織最發(fā)達(dá)，32w后逐步萎縮，至足月圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第22頁(yè)室管膜下出血時(shí)基本消失。該組織對(duì)缺氧、高碳酸血癥、酸中毒極為敏感，輕易發(fā)生壞死崩解而出血。普通認(rèn)為，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血多源于此。CT常表現(xiàn)為側(cè)腦室額角鄰近尾狀核處呈小塊狀高密度影。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第23頁(yè)室管膜下出血

Ⅰ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)少許出血，難以識(shí)別

Ⅱ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)大量出血，清楚可見SHE在早產(chǎn)兒多見，尤胎齡＜32w，體重＜1500克者。多發(fā)生于生后極早期，許多病例于生前即已發(fā)生。

SHE與以后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相關(guān)（胚胎生發(fā)層→組成腦皮層、深部核結(jié)構(gòu)）。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第24頁(yè)腦室內(nèi)出血（２）IVH（intraventricularhemorrhage,腦室內(nèi)出血）早產(chǎn)兒中發(fā)生率高。胎齡＜32w，體重＜1500克早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)CT發(fā)覺率高達(dá)65%，其中1/4~1/2不表現(xiàn)癥狀。IVH普通原發(fā)于SHE，即SHE破裂入腦室腔后所引發(fā)，故IVH常伴有SHE。

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第25頁(yè)腦室內(nèi)出血Pevsner等認(rèn)為，原發(fā)SHE引發(fā)繼發(fā)IVH潛伏期相當(dāng)短，可在1—2天內(nèi)。IVHCT表現(xiàn)較易觀察到，表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影。Flodmark注意到早產(chǎn)兒中，IVH常伴有腦室周圍白質(zhì)軟化——腦室周圍呈斑塊狀低密度區(qū)，有1/4伴有腦室周圍出血。

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第26頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第27頁(yè)腦室內(nèi)出血IVH+低血壓→腦室周圍血管流域分界部位血管梗塞→白質(zhì)軟化、出血。根上述，F(xiàn)lodmark將IVH分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：腦室系統(tǒng)少許出血

Ⅱ級(jí)：腦室系統(tǒng)大量出血

Ⅲ級(jí)：腦室系統(tǒng)出血，伴腦室周圍白質(zhì)軟化及出血。

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第28頁(yè)腦室內(nèi)出血Papile推薦分級(jí)法在臨床應(yīng)用較廣泛：

Ⅰ級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)胚胎生發(fā)層組織出血

Ⅱ級(jí)：胚胎生發(fā)層組織出血破入腦室→IVH

Ⅲ級(jí)：IVH伴腦室擴(kuò)張

Ⅳ級(jí)：IVH伴腦實(shí)質(zhì)血腫

圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第29頁(yè)腦室內(nèi)出血鑒于一些極低體重兒發(fā)生IVH時(shí)并無(wú)臨床癥狀，Milhorat提議對(duì)全部出生體重＜1500克早產(chǎn)兒均盡可能在生后3天內(nèi)常規(guī)做CT，以早期做出診療，早期治療，降低死亡率和后遺癥發(fā)生率。足月兒中發(fā)生IVH極少見，出血起源可能與脈絡(luò)叢及殘留胚胎生發(fā)層組織有關(guān)。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第30頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血（３）SAH（Subarachnoidhemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血）分原發(fā)、繼發(fā)。原發(fā)病因與窒息及產(chǎn)傷相關(guān)，足月兒常見。早產(chǎn)兒SAH可無(wú)癥狀，易被忽略；繼發(fā)SAH更多見，與IVH相關(guān)。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第31頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血

CT表現(xiàn)相同—沿直竇，半球內(nèi)裂隙，中腦裂池，基底池，小腦延髓池及腦表面等處高密度。新生兒SAH較成人易診療，因大腦鐮鈣化罕見。在早產(chǎn)兒中，可能會(huì)將相對(duì)密度高大腦鐮誤認(rèn)為SAH。SAH普通預(yù)后很好。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第32頁(yè)圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第33頁(yè)硬膜下出血（４）SDH（Subduralhemorrhage,硬膜下出血）常因產(chǎn)傷引發(fā)，多見于足月兒。

CT表現(xiàn)為顱內(nèi)板下新月形高密度影。CT上可見三種類型：Ａ天幕孔周圍，與大腦大靜脈、直竇及橫竇撕裂相關(guān)；圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第34頁(yè)硬膜下出血

Ｂ中線后部，與矢狀竇附近靜脈處出血相關(guān)；Ｃ大腦表面，與大腦表淺靜脈撕裂有關(guān)。幕下SDH有時(shí)存在著后顱窩解剖上定位困難，可與幕下SAH或小腦實(shí)質(zhì)出血混同?？商岢趻?、薄掃、MR等。圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦第35頁(yè)腦實(shí)質(zhì)出血（1）ICH（Intr