蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科.08.30蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁病例介紹14床，安榮鳳，患者，女性，81歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時(shí)余”于08月24日00：30急診入院，既往有“高血壓。房顫。肺癌 病史”，入院神智清楚，血壓180\90有頭痛無惡心嘔吐言語清楚對(duì)答切題，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0厘米，對(duì)光反射存在，伸舌居中，頸軟，無抵抗，左側(cè)肌張力低，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1-2級(jí)，巴氏征（+），左側(cè)肢體肌力肌張力正常，巴氏征（—），頭顱CT示右頂葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，病程中有大便溺身，左下肢肢體抽搐，遵醫(yī)囑給予吸氧，脫水降顱壓，預(yù)防并發(fā)癥，入院2小時(shí)患者開始呈嗜睡，后漸淺昏迷，壓眶反射存在，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，巴氏征（+）.患者于24日11時(shí)測(cè)T：37.9度，親密監(jiān)測(cè)生命體征，最高T:38.8度。于25日15時(shí)40分復(fù)查CT示：1.右側(cè)頂，枕葉腦出血，破入兩側(cè)腦室。2.蛛網(wǎng)膜下腔出

血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第2頁定義蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外，危急臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中10%，占出血性腦卒中20%。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第3頁病因病理1凡能引發(fā)腦出血病因也能引發(fā)本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血

管畸形、

高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ?。2動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)前半部較多見。動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間小溝，使腦脊液回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，深入降低了腦血流量，加重了腦水腫，甚至造成腦疝形成。3血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對(duì)血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引發(fā)無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂動(dòng)脈瘤或血管。隨時(shí)間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜展現(xiàn)銹色并有不一樣程度粘連。如腦溝中紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開通，則腦脊液回吸收能夠恢復(fù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第4頁判定動(dòng)脈瘤部位1、出血在腳間池和環(huán)池，普通無動(dòng)脈瘤。2、鞍上池不對(duì)稱出血提醒頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。3、外側(cè)裂出血提醒大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。4、額葉半球間裂基底部出血提醒前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第5頁臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)猛烈頭痛，連續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征顯著，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功效缺損征象，如輕偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第6頁輔助檢驗(yàn)1、頭顱CT：是診療SAH首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影能夠確診SAH。2、腦脊液（CSF）檢驗(yàn)：通常CT檢驗(yàn)已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)。假如出血量少或者距起病時(shí)間較長，CT檢驗(yàn)可無陽性發(fā)覺，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢驗(yàn)CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)覺吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶吞噬細(xì)胞等，則提醒已存在不一樣時(shí)間SAH。3、腦血管影像學(xué)檢驗(yàn)：有利于發(fā)覺顱內(nèi)異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值方法，陽性率達(dá)95%，能夠清楚顯示動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、有沒有血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢驗(yàn)以確定出血原（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者篩查，動(dòng)脈瘤患者隨訪以及急性期不能耐受DSA檢驗(yàn)患者。4、其它：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)覺腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度最靈敏方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量改變，可用于繼發(fā)腦缺血檢測(cè)癥狀特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第7頁腦膜刺激征為腦膜受激惹表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔為腦膜受激惹表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情況。包含以下三個(gè)檢驗(yàn)：

1.頸強(qiáng)直被檢驗(yàn)者去枕仰臥，檢驗(yàn)者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢驗(yàn)者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作，感覺頸部有沒有抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。

2.Kernig征被檢驗(yàn)者仰臥，雙下肢伸直。檢驗(yàn)者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。

3.Brudzinski征基本檢驗(yàn)動(dòng)作同頸強(qiáng)直檢驗(yàn)，被檢驗(yàn)者仰臥，下肢自然伸直，然后做屈頸動(dòng)作，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。出血、顱內(nèi)壓增高等情況。包含以下三個(gè)檢驗(yàn)：

1.頸強(qiáng)直被檢驗(yàn)者去枕仰臥，檢驗(yàn)者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢驗(yàn)者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作，感覺頸部有沒有抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。

2.Kernig征被檢驗(yàn)者仰臥，雙下肢伸直。檢驗(yàn)者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。

3.Brudzinski征基本檢驗(yàn)動(dòng)作同頸強(qiáng)直檢驗(yàn)，被檢驗(yàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第8頁實(shí)習(xí)護(hù)士王曉雪提問SAH與腦膜炎怎樣區(qū)分？護(hù)師王瓊回答：腦膜炎雖有頭痛，嘔吐以及腦膜刺激征，不過先有發(fā)燒，且頭顱CT正常。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第9頁治療標(biāo)準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療標(biāo)準(zhǔn)：阻止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第10頁對(duì)癥治療1、絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（防止一切可能引發(fā)血壓或顱內(nèi)壓增高原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。2、鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品，防止使用影響呼吸與意識(shí)觀察藥品。3、調(diào)控血壓：適當(dāng)調(diào)整血壓。既往血壓正?；颊撸琒AH后血壓升高，控制血壓到靠近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到靠近平時(shí)血壓水平。普通收縮壓不宜高于150～180mmHg。4、抗抽搐：有癇性發(fā)作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。5、糾正低血鈉：有低血鈉時(shí)，給予等滲液體，血容量不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)液糾正，防止使用低滲液體

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第11頁降低顱內(nèi)壓SAH顱內(nèi)壓增高是因?yàn)檠[占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致腦缺血和腦水腫，所以SAH顱內(nèi)壓增高較其它腦血管病重而急?？山o予甘露醇、速尿、甘油果糖、復(fù)方甘油、白蛋白。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第12頁止血及預(yù)防再出血用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原形成，推遲血塊溶解，防治再出血發(fā)生。6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中靜滴，天天24克，連續(xù)7～10天，逐步減量至8g/日，維持2～3周。止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g遲緩靜滴，2次/日。為防止繼發(fā)腦缺血發(fā)生，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第13頁防治腦血管痙攣鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。慣用尼膜同10mg～20mg/d遲緩靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓?；蛘吣崮仄娇诜?，20～40mg/次，3次/日。擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴(kuò)容升壓治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第14頁防治腦血管痙攣鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。慣用尼膜同10mg～20mg/d遲緩靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓?；蛘吣崮仄娇诜?，20～40mg/次，3次/日。擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴(kuò)容升壓治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第15頁魏海麗提問：SAH常見并發(fā)癥？實(shí)習(xí)同學(xué)劉夢(mèng)麗回答：1、再出血：是SAH致命并發(fā)癥2、腦血管痙攣：是死亡和喪殘主要原因3、腦積水蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第16頁陽性體征1.CT：右側(cè)頂，枕葉腦出血，破入兩側(cè)腦室。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.X線：左下肺片狀影肺炎，占位均不排除。3.心電圖：頻發(fā)房早。4.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：C反應(yīng)蛋白：47.32蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第17頁蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第18頁蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第19頁用藥指導(dǎo)1）復(fù)方甘露醇高滲脫水劑①造成水、電解質(zhì)紊亂最常見②發(fā)燒、口渴、過敏、排尿困難③血栓靜脈炎④外滲可引發(fā)組織水腫、皮膚壞死⑤滲透性腎病使用復(fù)方甘露醇時(shí)應(yīng)注意:①不宜過快5～10ml/分用前檢驗(yàn)結(jié)晶②出現(xiàn)過敏反應(yīng)馬上停用③少尿、無尿腎功效損傷者停用④心功效不全者停用⑤使用時(shí)檢測(cè)血壓、腎功效、尿量及電解質(zhì)2）甘油果糖用于腦血管病，腦外傷以及其它原因引發(fā)急慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等。3）七葉皂苷鈉用于腦水腫、創(chuàng)傷所致腫脹、靜脈回流障礙①疼痛、腫脹經(jīng)熱敷可消失②腎損傷、腎衰竭、腎功效不全者禁用③易形成靜脈炎，滴速應(yīng)慢4）頭孢哌酮舒巴坦①使用前做藥品過敏試驗(yàn)②主要有胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)③頭痛及發(fā)燒④使用時(shí)囑患者禁飲酒。5）左氧氟沙星：①胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)②過敏反應(yīng)。6）奧美拉唑抑酸作用強(qiáng)，不和其它抑酸劑同時(shí)使用7）醒腦靜：皮疹惡心面紅瘙癢8）尼莫地平：適合用于各種原因蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣和急性腦血管恢復(fù)期血液循環(huán)改進(jìn)。9）6-氨基己酸:主要用于預(yù)防治療血纖維蛋白溶解亢進(jìn)引發(fā)各種出血。不良反應(yīng)1。偶有腹瀉，結(jié)膜充血，低血壓，嘔吐。2.用過量時(shí)可形成血栓。10）小牛血去蛋白提取物①過敏反應(yīng)。②每分鐘小于2毫升

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第20頁護(hù)理辦法1、顱內(nèi)高壓、頭痛護(hù)理2、昏迷及意識(shí)障礙護(hù)理3、親密觀察生命體征4、防褥瘡發(fā)生5、保持大小便通暢6、飲食護(hù)理7、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第21頁康復(fù)護(hù)理仰臥位1偏向一側(cè)（防誤吸）。2頭患側(cè)肩關(guān)節(jié)下墊枕，使肩上抬，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸開（防上肢攣縮）。3患側(cè)髖關(guān)節(jié)下墊枕（防髖關(guān)節(jié)外旋）4膝關(guān)節(jié)下墊枕（防膝關(guān)節(jié)過伸）使膝關(guān)節(jié)微屈，足底防止接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，經(jīng)過陽性支撐反射加重足下垂。應(yīng)防止半坐位，因該體位軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第22頁健側(cè)臥1健側(cè)肢體處于下方臥位2是患者最舒適體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，防于胸前枕上。3患腿屈曲向前放在身體前面另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，防止足內(nèi)翻。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第23頁患側(cè)臥位1患側(cè)肢體處于下方2患側(cè)肩前伸、肘伸直，手心向上3患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈曲，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上4患肩一定處于前伸位5枕頭穩(wěn)固支撐后背，保持體位6該體位能夠增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有利于防治痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第24頁被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合當(dāng)患者病情穩(wěn)定，即可早期進(jìn)行肌肉按摩及上肢關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日可進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1～2次，每次20～30min。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第25頁按摩按摩目標(biāo)在于改進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡，同時(shí)松馳痙攣肌肉，降低肌張力。主要針對(duì)身體受壓部位，如肩背、腰骶、內(nèi)踝、外踝及足跟部等。按摩重點(diǎn)在患肢肌肉及肩背肌肉。